EBM

CRITICAL APPRAISAL
BLOK KEDOKTERAN KELUARGA

Disusun oleh :
Nama : Ayang Prima Lestari
NPM : 1102012035
Kelompok : A-11

Dosen Pembimbing :
dr. Ida Ratna Nurhidayati, Sp.S

Fakultas Kedokteran
Universitas Yarsi
2015/2016
 TUGAS EVIDENCE BASED MEDICINE
Skenario

Tn.A ,45 tahun, datang ke UGD rumah sakit dengan keluhan nyeri perut bagian atas disertai
rasa kembung dan sering bersendawa , sejak 3 hari yang lalu. Dari anamnesis dan
pemeriksaan fisik, dokter mendiagnosis ulcus pepticum. Dilakukan intervensi untuk
menghentikan perdarahan melalui endoskopi. Setelahnya pasien direncanakan diberikan
esomeprazole intravena . Dokter pernah membaca tentang lansoprazole oral.

Pertanyaan (foreground question)

Manakah yang lebih efektif mencegah perdarahan ulang pada ulcus pepticum antara
esomeprazole intravena dengan lansoprazole oral?

PICO
P (Patient) : Pasien dengan ulcus pepticum

I (Intervention) : Esomeprazole intravena .

C (Comparison) : Lansoprazole oral.

O (Outcomes) : Esomeprazole intravena lebih efektif mencegah perdarahan

ulang pada pasien dengan ulcus pepticum dibandingkan lansoprazole oral.

Pencarian bukti ilmiah

Alamat website : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

Kata kunci : peptic ulcer AND ppi intravenous AND ppi oral
Limitasi : 2012 - 2017
Hasil Pencarian :8

Dipilih artikel berjudul

Oral versus Intravenous Proton Pump Inhibitors in Preventing Re-bleeding for Patients with
Peptic Ulcer Bleeding after Successful Endoscopic Therapy.

Hasil Pencarian

Diagnosis and therapy of non-variceal upper gastrointestinal bleeding.

Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European

Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline.
Outcomes of peptic ulcer bleeding following treatment with proton pump inhibitors in
routine clinical practice: 935 patients with high- or low-risk stigmata.

Effects of intravenous and oral esomeprazole in the prevention of recurrent bleeding

from pepticulcers after endoscopic therapy.

Efficacy of treatment with rebamipide for endoscopic submucosal dissection-induced ulcers.

Asia-Pacific Working Group consensus on non-variceal upper gastrointestinal bleeding.

Comparison of infusion or low-dose proton pump inhibitor treatments in upper

gastrointestinal system bleeding.
Review Jurnal :

Pendahuluan :
Penelitian ini bertujuan untuk membandingkan efikasi klinis oral dan intravena pompa proton
inhibitor setelah terapi endoskopi.

Metode:
Pasien dengan risiko tinggi perdarahan ulkus pepticum setelah berhasilnya terapi endoskopi
ditetapkan secara acak sebagai kelompok oral lansoprazole atau intravena esomeprazole.
Hasil pertama penelitian adalah tentang tingkat perdarahan berulang dalam 14 hari, hasil
kedua menyangkut dengan rawat inap dirumah sakit, volume transfuse darah , intervensi
bedah dan mortalitas dalam satu bulan.

Hasil:
Dari April 2010 sampai Feb 2011, 100 pasien yang terdaftar dalam penelitian ini. Tingkat
pendarahan berulang adalah 4% (2/50) pada kelompok intravena dan 4% (2/50) pada
kelompok oral. Tidak ada perbedaan antara dua kelompok berkaitan dengan rawat inap di
rumah sakit, volume transfusi darah, operasi atau angka kematian. Durasi rata-rata rawat inap
di rumah sakit adalah 1,8 hari pada kelompok lansoprazole oral dan 3,9 hari pada kelompok
esomeprazole intravena (p <0,01).

Kesimpulan:
Hasil penelitian ini menunjukkan hasil klinis yang sama antara PPI oral dan intravena
sebagai terapi adjuvant untuk mencegah perdarahan ulang untuk pasien dengan risiko tinggi
perdarahan tukak lambung setelah terapi endoskopik sukses.
CRITICAL APPRAISAL

VALIDITY

1. Apakah terdapat randomisasi dalam kelompok ?

Ya, penempatan pasien dilakukan secara randomisasi (acak) yang penelitian ini
dialokasikan menjadi 2 kelompok perlakuan (Esomeprazole intravena dan
lansoprazole oral) dengan menggunakan amplop yang disegel.

Terdapat pada Methods:

Terdapat pada Randomization process:

2. Apakah kedua kelompok sama pada awal penelitian?

Ya,kedua kelompok sama pada awal penelitian, karena untuk memulai penelitian ini
digunakan kriteria kriteria tertentu.

Terdapat pada Methods :

Terdapat pada Randomization process :

3. Apakah ada blinding pada pasien, klinisi dan peneliti?
Tidak, karena apabila klinisi serta pasien di blinding, maka intervensi tidak dapat
dilanjutkan.

4. Apakah kedua kelompok mendapat perlakuan yang sama selain perlakuan

eksperimen?
Ya, Kedua kelompok mendapatkan perlakuan yang sama.

Terdapat pada Randomization process :

5. Apakah follow-up lengkap?

Ya, terdapat pada Figure 1:
6. Apakah pasien dianalisis pada kelompok randomisasi semula?
Ya, terdapat pada Figure 1 :

Terdapat pada Results :

IMPORTANCE

7. Menentukan besar efek terapi.

Data diperoleh dari hasil perhitungan pada Tabel 1.

Tabel 1. Outcome Bleeding dan Non-Bleeding pada penggunaan PPI

Kelompok Present Absence Total
Esomeprazole IV 2 (a) 48 (b) 50 (a+b)
Lansoprazole Oral 2 (c) 48 (d) 50 (c+d)
Jumlah 4 (a+c) 96 100

a. EER (Experimental Event Rate)

Proporsi outcome pada kelompok eksperimental.
𝒂
Rumus :
𝒂+𝒃

𝟐
= = 0,04 = 4%
𝟓𝟎

Artinya, Risiko terjadinya perdarahan ulang pada pasien dengan ulcus

pepticum yang diberikan obat esomeprazole intravena adalah sebesar 4%.

b. CER (Control Event Rate)

Proporsi outcome pada kelompok kontrol.
𝒄
Rumus :
𝒄+𝒅

𝟐
= = 0,04 = 4%
𝟓𝟎

Artinya , Risiko terjadinya perdarahan ulang pada pasien dengan ulcus

pepticum yang diberikan obat lansoprazole oral adalah sebesar 4%.

c. RR (Relative Risk)
Perbandingan antara insiden penyakit yang muncul dalam kelompok terpapar
dengan insiden penyakit yang muncul dalam kelompok tidak terpapar.

𝑬𝑬𝑹
Rumus :
𝑪𝑬𝑹

𝟎,𝟎𝟒
= =1
𝟎,𝟎𝟒

Artinya, Perbandingan pemberian obat esomeprazole Intravena dan

Lansoprazole oral pada ulcus pepticum adalah satu. Berarti perbandingannya
sama, memberi efek yang sama pada perdarahan ulang.
 d. RRR (Relative Risk Reduction)
Berapa persen terapi yang diuji memberikan perbaikan dibanding kontrol.

Rumus : 1 – RR
=1–1=0

Artinya, hasil persen terapi nol menunjukkan perbaikan yang sama besar
antara intervensi dan kontrol.

e. ARR (Absolute Risk Reduction)

Beda proporsi kesembuhan atau kegagalan antara terapi eksperimen dan
kontrol.

Rumus : CER – EER

= 0,04 – 0,04 = 0

Artinya, Tidak terdapat perbedaan antara pemberian Intravena dan Oral.

f. NNT (Number Needed to Treat)

Berapa jumlah pasien yang harus diterapi dengan obat eksperimental untuk
memperoleh tambahan satu kesembuhan atau menghindari kegagalan.

𝟏
Rumus :
𝑨𝑹𝑹

𝟏
= =~
𝟎

Artinya, NNT tak terhingga butuh orang dengan jumlah yang tak tehingga
untuk mendapatkan satu outcome yang artinya tidak terdapat perbedaan antara
kelompok intervensi dengan kelompok kontrol

8. Bagaimana presisi estimasi efek terapi?

𝒑𝟏𝒒𝟏 𝒑𝟐𝒒𝟐
CI = ARR ± 1,96 √( + )
𝒏𝟏 𝒏𝟐
Diket :
p1 = EER : 0,04
p2 = CER : 0,04
p + q = 1 : q = 0,96
0,04𝑥0,96 0,04𝑥0,96
CI = 0 ± 1,96 √ +
50 50
0,0384 0,0384
= 0 ± 1,96 √ +
50 50
= 0 ± 1,96 √0,000768 + 0,000768
= 0 ± 1,96 √0,001536
= 0 ± 1,96 x 0,039
= 0 ± 0,0784
= |(−0,0784) − (0,0784) | = 0,0784
 1 1
95% CI NNT = 95% 𝐶𝐼 𝐴𝑅𝑅 = 0,0784
= 12,75

Artinya, setiap mengobati 13 orang pada populasi dengan menggunakan obat ini,
dapat menyembuhkan 1 orang.

9. Apakah hasil ini dapat diterapkan kepada pasien saya?

Ya, hasil penelitian ini dapat diterapkan kepada pasien saya karena pasien memiliki
kriteria yang sama dengan penelitian pada jurnal, yaitu pasien dengan perdarahan
saluran cerna post endoscopy.

10. Menentukan potensi keuntungan dan kerugian bagi pasien.

Esomeprazole Intravena
Keuntungan : Bila dibandingkan dengan placebo lebih efektif.

Terdapat pada Discussions

Kerugian : Dapat menyebabkan oedem, trombophlebitis, dll pada lokasi

pemasangan infus.
Memerlukan monitoring yang terus menerus.

Terdapat pada Discussions

Lansoprazole Oral
Keuntungan : Menurunkan lama rawat rumah sakit dan lebih terjangkau.

Terdapat pada Conclusion:

Terdapat pada Discussions Paragraph 1 :