LAMPIRAN 1

Hal : Permohonan Pengisian Kuesioner

Kepada Yth,
Bapak / Saudara Responden
Di Tempat
Dengan Hormat,
Saya Eka Nia Ayulestari mahasiswa Politeknik Perkapalan Negeri Surabaya jurusan
Teknik Permesinan Kapal Program Studi Teknik Keselamatan dan Kesehatan Kerja yang sedang
menyusun tugas akhir Pengaruh Praktik Keselamatan dan Kesehatan Kerja terhadap Kinerja
Pekerja Kontraktor dengan Menggunakan Metode Partial Last Square (PLS), sebagai salah satu
syarat untuk memperoleh gelar sarjana sains terapan (S.ST).
Mengaharapkan kesediaan dan partisipasi Bapak/Saudara untuk mengisi kuesioner
terlampir. Yang bertujuan untuk mengetahui pengaruh praktik keselamatan dan kesehatan kerja
terhadap kinerja, mengetahui perbedaan kinerja pekerja dari segi usia dan lama kerja, serta untuk
mengetahui rekomendasi yang dapat diterapkan.
Informasi yang saya peroleh melalui kuesioner ini hanya akan digunakan untuk
kepentingan penelitian (riset) dan tidak untuk kepentingan di luar riset termasuk penelitian
kinerja Bapak/Saudara, kerahasiaan identitas dan data responden akan dijaga sesuai dengan etika
penelitian..
Demikianlah permohonan saya, atas kesedian Bapak/Saudara dalam meluangkan waktu
untuk mengisi kuesioner saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Eka Nia Ayulestari

KUESIONER PENELITIAN
A. Petunjuk Pengisian
1. Pernyataan yang ada, mohon dibaca dan dipahami dengan sebaik-baiknya serta
dibandingkan dengan praktik kerja atau keadaan kerja Bapak yang sebenarnya.
2. Setiap pertanyaan diikuti oleh (5) pilihan jawaban. Bapak/Saudara cukup memilih
salah satu dari lima (5) jawaban yang tersedia dengan ketentuan sebagai berikut;
1: Sangat tidak setuju (STS)
2: Tidak setuju (TS)
3: Kurang Setuju (KS)
4: Setuju (S)
5: Sangat setuju (SS)
3. Cara menjawabnya adalah dengan memberi lingkaran pada salah satu alternatif
jawaban yang telah disediakan yang sesuai dengan kondisi bapak/saudara alami.
4. Kuesioner ini dapat digunakan secara optimal apabila seluruh pernyataan telah
terjawab, oleh karena itu Bapak/Saudara saat mengembalikan kuesioner ini, apakah
semua pertanyaan sudah terjawab jangan sampai ada yang terlewati.
B. Data Responden
Untuk kelengkapan data penelitian, kami mohon Bapak/Saudara mengisi data dibawah
ini dengan benar.
Nama : Okky Nugroho (Inisial)
Usia : 23 Tahun
Jabatan Pekerjaan : Safety Officer
 KUESIONER

NO PERTANYAAN PENILAIAN
A Prosedur keselamatan dan manajemen risiko (SPRM) STS TS KS S SS

1 Saya diberitahu tentang perubahan dalam pembagian 1 2 3 4 5

kerja di tempat kerja saya
2 Risiko dan hasil yang mungkin terjadi ditentukan dalam 1 2 3 4 5
tempat kerja saya
3 Prosedur kerja tertulis sesuai dengan praktik di tempat 1 2 3 4 5
kerja saya
4 Saya dapat dengan mudah mengenali prosedur yang 1 2 3 4 5
relevan dari setiap tugas di tempat kerja saya.
5 Terdapat cukup banyak pekerja di tempat kerja saya 1 2 3 4 5
untuk melakukan pekerjaan yang diperlukan
6 Beban kerja cukup berimbang di tempat kerja saya 1 2 3 4 5
B Aturan keselamatan dan kesehatan (SAHR) STS TS KS S SS
1 Di tempat kerja saya memberikan waktu untuk istirahat 1 2 3 4 5
yang cukup dan pekerjaan yang sesuai
2 Aturan keselamatan selalu dipraktikan di tempat kerja 1 2 3 4 5
saya
3 Aturan keselamatan dipatuhi di tempat kerja saya 1 2 3 4 5
4 Pemeriksaan kesehatan dilakukan di tempat kerja saya 1 2 3 4 5
sebelum rekruitmen
5 Pemeriksaan kesehatan berkala dilakukan di tempat 1 2 3 4 5
kerja saya
6 Kondisi yang mengancam kesehatan dan keselamatan 1 2 3 4 5
dihilangkan sebanyak mungkin di tempat kerja saya
7 Tempat kerja saya mempertimbangkan situasi 1 2 3 4 5
kelompok yang memerlukan kebijakan khusus (lansia)
C Dukungan dan pelatihan pertolongan pertama STS TS KS S SS
(FAST)
1 Perawatan darurat tersedia jika terjadi kecelakaan di 1 2 3 4 5
tempat kerja saya
2 Pekerja dilatih melawan bahaya kesehatan di tempat 1 2 3 4 5
kerja saya (missal bahaya debu terhadap pernafasan)
3 Pekerja diberikan pelatihan kesehatan dan kebersihan di 1 2 3 4 5
tempat kerja saya
4 Pekerja diberikan pelatihan pertolongan pertama di 1 2 3 4 5
tempat kerja saya
D Pencegahan bahaya kerja (OHP) STS TS KS S SS
1 Saya selalu memakai APD lengkap (helm, kaca mata, 1 2 3 4 5
dan sepatu) ketika bekerja di tempat kerja saya
2 Hanya pekerja yang ditugaskan dan memiliki peralatan 1 2 3 4 5
yang dapat diperlukan yang dapat memasuki tempat
berbahaya
3 Pekerja yang ditugaskan untuk tugas-tugas yang serius 1 2 3 4 5
atau mungkin berbahaya di control melalui audit
internal
4 Kekurangan dan kesalahan keselamatan dan kesehatan 1 2 3 4 5
selama audit internal dipantau dan dihilangkan
5 Terdapat tata letak dan pencahayaan yang sesuai 1 2 3 4 5
6 Terdapat pembuangan limbah yang tepat dan efektif di 1 2 3 4 5
tempat kerja saya
7 Terdapat perangkat kesehatan dan keselamatan di 1 2 3 4 5
tempat kerja saya
E Dukungan Keselamatan Organisasi (OSS) STS TS KS S SS
1 Perawatan medis yang memadai dan tepat waktu yang 1 2 3 4 5
disediakan di tempat kerja saya
2 Waktu yang cukup diberikan agar pekerja dapat pulih 1 2 3 4 5
 kembali
3 Kerusakan yang memadai dibayarkan jika terjadi cedera 1 2 3 4 5
4 Peraturan keselamatan kerja diikuti ditempat kerja saya 1 2 3 4 5
5 Perawatan yang layak diperlihatkan di organisasi saya 1 2 3 4 5
agar privasi pekerja (catatan medis) tidak diungkapkan
F Alienasi atau Keterasingan Pekerja (WA) STS TS KS S SS
1 Saya tidak menikmati pekerjaan saya; 1 2 3 4 5
2 Saya hanya menggunakan waktu saya untuk mendapat 4.
bayaran.
3 Menghadapi tugas-tugas harian saya adalah pengalaman 1 2 3 4 5
yang menyakitkan dan membosankan.
4 Pekerjaan saya saat ini seperti tugas atau beban. 1 2 3 4 5
5 Saya merasa terasing / terputus dari diri saya sendiri. 1 2 3 4 5
6 Saya berharap melakukan sesuatu yang berbeda. 1 2 3 4 5
7 Terkadang saya menjadi kecewa tentang pekerjaan 1 2 3 4 5
saya.
8 Saya tidak merasa melakukan yang terbaik di tempat 1 2 3 4 5
kerja saya
9 Saya tidak merasa terhubung dengan peristiwa yang 1 2 3 4 5
terjadi di tempat kerja saya (saya tidak peduli apapun).
G Komitmen Organisasi (OC) STS TS KS S SS
1 Saya bersedia melakukan banyak upaya untuk 1 2 3 4 5
membantu organisasi ini sukses
2 Saya tidak setia pada organisasi ini 1 2 3 4 5
3 Organisasi ini sangat menginspirasi dalam diri saya 1 2 3 4 5
dalam hal kinerja pekerjaan.

4 Saya merasa sulit menyetujui kebijakan yang ada dalam 1 2 3 4 5

organisasi ini
5 Saya sangat peduli dengan nasib organisasi ini 1 2 3 4 5
6 Bagi saya bekerja dalam organisasi ini adalah kesalahan 1 2 3 4 5
yang pasti
H Kinerja Pekerja (JP) STS TS KS S SS
1 Saya selalu menyelesaikan tugas dalam pekerjaan di 1 2 3 4 5
tempat kerja saya
2 Saya memenuhi tanggung jawab yang diminta oleh 1 2 3 4 5
pekerjaan saya
3 Saya tidak berhasil memenuhi tugas-tugas saya 1 2 3 4 5
4 Saya tidak mengabaikan tugas yang diminta oleh 1 2 3 4 5
pekerjaan saya
5 Saya memenuhi tugas formal yang diminta oleh 1 2 3 4 5
pekerjaan saya
A Prosedur keselamatan dan manajemen risiko (SPRM)

+ Saya diberitahu tentang perubahan dalam pembagian kerja di tempat kerja saya
+ Risiko dan hasil yang mungkin terjadi ditentukan dalam tempat kerja saya
+ Prosedur kerja tertulis sesuai dengan praktik di tempat kerja saya
+ Saya dapat dengan mudah mengenali prosedur yang relevan dari setiap tugas di
tempat kerja saya.
+ Terdapat cukup banyak pekerja di tempat kerja saya untuk melakukan pekerjaan yang
diperlukan
+ Beban kerja cukup berimbang di tempat kerja saya
B Aturan keselamatan dan kesehatan (SAHR)
+ Di tempat kerja saya memberikan waktu untuk istirahat yang cukup dan pekerjaan
yang sesuai
+ Aturan keselamatan selalu dipraktikan di tempat kerja saya
+ Aturan keselamatan dipatuhi di tempat kerja saya
+ Pemeriksaan kesehatan dilakukan di tempat kerja saya sebelem rekruitmen
+ Pemeriksaan kesehatan berkala dilakukan di tempat kerja saya
+ Kondisi yang mengancam kesehatan dan keselamatan dihilangkan sebanyak mungkin
di tempat kerja saya
+ Tempat kerja saya mempertimbangkan situasi kelompok yang memerlukan kebijakan
khusus (lansia)
C Dukungan dan pelatihan pertolongan pertama (FAST)
+ Perawatan darurat tersedia jika terjadi kecelakaan di tempat kerja saya.

+ Pekerja dilatih melawan bahaya kesehatan di tempat kerja saya (misal bahaya debu
terhadap pernafasan)
+ Pekerja diberikan pelatihan kesehatan dan kebersihan di tempat kerja saya
+ Pekerja diberikan pelatihan pertolongan pertama di tempat kerja saya
D Pencegahan bahaya kerja (OHP)
+ Saya selalu memakai APD lengkap (helm, kaca mata, dan sepatu) ketika bekerja di
tempat kerja saya
+ Hanya pekerja yang ditugaskan dan memiliki peralatan yang dapat diperlukan yang
dapat memasuki tempat berbahaya
+ Pekerja yang ditugaskan untuk tugas-tugas yang serius atau mungkin berbahaya di
control melalui audit internal
+ Kekurangan dan kesalahan keselamatan dan kesehatan selama audit internal dipantau
dan dihilangkan
+ Terdapat tata letak dan pencahayaan yang sesuai
+ Terdapat pembuangan limbah yang tepat dan efektif di tempat kerja saya
+ Terdapat perangkat kesehatan dan keselamatan di tempat kerja saya
E Dukungan Keselamatan Organisasi (OSS)
+ Perawatan medis yang memadai dan tepat waktu yang disediakan di tempat kerja
saya
+ Waktu yang cukup diberikan agar pekerja dapat pulih kembali
+ Kerusakan yang memadai dibayarkan jika terjadi cedera
+ Peraturan keselamatan kerja diikuti ditempat kerja saya
+ Perawatan yang layak diperlihatkan di organisasi saya agar privasi pekerja (catatan
medis) tidak diungkapkan
F Alienasi atau Keterasingan Pekerja (WA)
- Saya tidak menikmati pekerjaan saya
- Saya hanya menggunakan waktu saya untuk mendapat bayaran.
- Menghadapi tugas-tugas harian saya adalah pengalaman yang menyakitkan dan
membosankan.
- Pekerjaan saya saat ini seperti tugas atau beban.
- Saya merasa terasing / terputus dari diri saya sendiri.
- Saya berharap melakukan sesuatu yang berbeda.
- Terkadang saya menjadi kecewa tentang pekerjaan saya.
- Saya tidak merasa melakukan yang terbaik di tempat kerja saya
- Saya tidak merasa terhubung dengan peristiwa yang terjadi di tempat kerja saya (saya
tidak peduli apapun).
G Komitmen Organisasi (OC)
 + Saya bersedia melakukan banyak upaya untuk membantu organisasi ini sukses
- Saya tidak setia pada organisasi ini
+ Organisasi ini sangat menginspirasi dalam diri saya dalam hal kinerja pekerjaan
- Saya merasa sulit menyetujui kebijakan yang ada dalam organisasi ini
+ Saya sangat peduli dengan nasib organisasi ini
- Bagi saya bekerja dalam organisasi ini adalah kesalahan yang pasti
H Kinerja Pekerja (JP)
+ Saya selalu menyelesaikan tugas dalam pekerjaan di tempat kerja saya
+ Saya memenuhi tanggung jawab yang diminta oleh pekerjaan saya
- Saya tidak berhasil memenuhi tugas-tugas saya
+ Saya tidak mengabaikan tugas yang diminta oleh pekerjaan saya
+ Saya memenuhi tugas formal yang diminta oleh pekerjaan saya

(+) = 36
(-) = 13