Anda di halaman 1dari 2

Kop surat pt/cv

Batam, Tgl, Bln, Tahun

Kepada YTH

Ka. Dinas Lingkungan Hidup

Perihal : Pengajuan Penerbitan

Dokumen SPPL Di-

Batam

Dengan Hormat

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Nama Perusahaan :

Kegiatan / Jenis Usaha :

Alamat / Lokasi Kegiatan :

No. Telp / HP :

Email :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk penerbitan Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan
Lingkungan Hidup (SPPL)

Bersama ini saya lampirkan syarat – syarat SPPL , sebagai berikut :

1. Photo Kopi Domisili Usaha dari Kecamatan


2. Photo Kopi KTP Direksi
3. Photo Kopi Akta Perusahaan & Pengesahaan
4. Photo Kopi NPWP Perusahaan/Pribadi
5. Photo Kopi Legalitas tempat (Sewa / Milik sendiri)
6. Photo Lokasi Usaha (Berwarna, tampak depan & dalam)
7. Surat Kuasa diatas Materai Rp. 6.000,- - Jika Pemrakarsa menguasakan pengurusan SPPL kepada Pihak Lain serta Photo
Kopi yang dikuasakan
8. Photo Kopi PL BP Kawasan, Advise Planing ( Cek PL), Fatwa Planologi (Site Plan)
Agar dilampirkan untuk jenis kegitan usaha yang bersifat Pembangunan (Perumahan, Jasa dan
Pergudangan)

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

NAMA PERUSAHAAN
Pt/cv/perorangan

NAMA
JABATAN
CV TURI VASARI MANDIRI
Komp. Ruko Wijaya Blok A No. 03 Kel. Sungai Harapan Kec. Sekupang

Batam, 08 Maret 2019

Kepada YTH

Ka. Dinas Lingkungan Hidup

Perihal : Pengajuan Penerbitan

Dokumen SPPL Di-

Batam

Dengan Hormat

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Ir. JOHN PITER

Jabatan : Direktur

Nama Perusahaan : CV TURI VASARI MANDIRI

Kegiatan / Jenis Usaha : Kantor Jasa Rental Mobil

Alamat / Lokasi Kegiatan : Komp. Ruko Wijaya Blok A No. 03

Kel. Sungai Harapan Kec. Sekupang

No. Telp / HP : 08117031601

Email :piterjohn771@gmail.com

Dengan ini mengajukan permohonan untuk penerbitan Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan
Lingkungan Hidup (SPPL)

Bersama ini saya lampirkan syarat – syarat SPPL , sebagai berikut :

1. Photo Kopi Domisili Usaha dari Kecamatan


2. Photo Kopi KTP Direksi
3. Photo Kopi Akta Perusahaan & Pengesahaan
4. Photo Kopi NPWP Perusahaan/Pribadi
5. Photo Kopi Legalitas tempat (Sewa / Milik sendiri)p
6. Photo Lokasi Usaha (Berwarna, tampak depan & dalam)

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

CV TURI VASARI MANDIRI

Ir. JOHN PITER


Direktur