RM : 14D

RUMAH SAKIT CHARIS MEDIKA BATAM

Komp. Muka Kuning Paradise Blok D NO. 1 Batu Aji - Batam
Telp : (0778) 3582502, Fax : (0778) 3582700
Email : rscharismedika@gmail.com

FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : __________________________________

Tanggal lahir : __________________________________

1. Dengan ini menyatakan bahwa saya meminta privasi khusus kepada RSCM untuk tidak
memberi akses bagi pengunjung yang akan menengok/menemui saya ke ruang rawat inap
saya kecuali kerabat saya yang bernama:

1. _________________________________

2. _________________________________

Demikian permintaan privasi khusus saya.

Batam, ______________

Pasien Kerabat yang diberi akses Petugas RSCM yg bertanggung jawab

(_______________) (_________________) (__________________)