Medan, 22 juli 2019

SURAT PERMOHONAN

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Roman Lorisma Manalu
NIM : 2017016
Tingkat/semester : II (dua)/ IV (empat)

Mengajukan permohonan permintaan Beasiswa PPA kepada Ibu Henni Safrida

Sitompul,SST,M.Kes selaku Direktur Akper Columbia Asia Medan untuk menyetujui
permohonan Beasiswa PPA yang saya ajukan.

Demikianlah surat permohonan ini saya perbuat, atas perhatiannya saya ucapakan
terimakasih.

Medan, 22 juli 2019

Dibuat oleh

Roman Lorisma Manalu

Mahasiswa
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Togu Manalu
Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 06 juni 1968
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Wiraswasta

Nama Istri : Mariana Sianturi

Pekerjaan Istri : Petani
Alamat : Jl.Firman Simamora, Hutagalung Siualuompu, Tarutung

Orangtua dari Anak kami :

Nama : Roman Lorisma Manalu
NIM : 2017016
Tingkat/ Semester : II (dua) / IV (empat)

Dengan ini menyatakan bahwa saya bekerja sebagai seorang Wiraswasta dan Istri bekerja
sebagai Ibu Rumah Tangga dengan jumlah tanggungan anak sebanyak 5 (lima) orang, dengan
berpenghasilan Rp. 3.500.000,- per bulan.
Demikianlah Surat pernyataan ini saya perbuat, atas perhatiannya saya ucapkan
terimakasih.

Tarutung, 22 Juli 2019

Hormat saya,
Orangtua Mahasiswi

(Togu Manalu)
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Roman Lorisma Manalu
NIM : 2017016
Tingkat/semester : II (dua/ IV (empat)

Dengan ini menyatakan bahwa saya sedang tidak menerima bantuan Beasiswa dari
Instansi/Sumber lain pada tahun 2019. Hal ini diketahui oleh Pimpinan Akper Columbia Asia
Medan.
Demikianlah Surat pernyataan ini saya perbuat, atas perhatiannya saya ucapkan
terimakasih.

Hormat saya, Diketahui,

Mahasiswi Pimpinan Akper CAM

(Roman Lorisma Manalu) (Henni Safrida Sitompul,SST,M.Kes.)