Laporan Kasus

Open Fraktur 1/3 Mid Tibia Fibula Sinistra

 Identitas pasien
• Nama : Tn.H
• Jenis Kelamin : Laki-Laki
• Tanggal Lahir : 04 agustus 1970
• Usia : 48 th
• Tanggal Masuk : 17 Januari 2019
 Primary Survey
Keluhan Utama: Luka Terbuka pada Tungkai Kiri
a. Airway:
 Jejas (-), Obstruksi (-), Stridor (-), Snoring (-), Gurgling (-) deviasi trakea (-). Tidak terdapat
tanda-tanda trauma dan jejas pada wajah dan leher.
b. Breathing:
 Bernapas spontan. Simetris saat statis dan dinamis. Frekuensi napas: 24 kali/menit.
Suara napas dasar vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-). Saturasi Oksigen 97% free air
c. Circulation:
 Tekanan darah: 80/50 . Capillary Refill Time: >2 detik,. Nadi lemah reguler, Akral dingin
(Pada extremitas yg cedera) , Nadi; 114x/menit BJ S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
 Guyur RL 1 liter  TD 110/80, Nadi: 110x/menit,
d. Disability:
 GCS: E4 V5 M6 , Pupil isokor bulat 3mm/3mm OD/OS. RCL (+/+), RCTL (+/+). ROM
Tungkai kiri terbatas nyeri, tidak ada kelemahan di ektremitas lain.
e. Exposure:
 Suhu tubuh: 36,7C, Luka terbuka sudah terhecting a/r cruris sinistra, Luka ± 10 cm,
 Secondary Survey
• Riwayat Penyakit Sekarang
A (Allergy) : Pasien tidak ada alergi obat
M (Medication) : inj asam tranexamat.
P (Previous Ilness): Pasien mengatakan tidak ada menderita sakit sebelumnya
L (Last Meal) : Terakhir makan pagi hari
E (Environment) : Riwayat penyakit keluarga tidak diketahui.
Pasien merupakan rujukan dari pkm Sui Duri datang dengan keluhan luka terbuka
pada tungkai kiri 4 jam SMRS (Pukl 09.00) akibat terkena mata mesin pemotong
rumput yang patah setelah terkena pohon kemudian memantul dan menancap di
kaki kiri pasien. Pasien sudah di bawa ke PKM Sungai Duri, dilakukan jahit situasi,
dan guyur cairan 1 L dan Inj asam Tranexamat 1 amp
 Pemeriksaan Fisik
• Kepala : Normocephal, simetris
• Mata : Cekung (-/-), CA (-/-), SI (-/-), RCL/RCTL (+/+) Pupil Isokor 3mm/3mm
• Leher : Pembesaran KGB (-)
• Thorax
Pulmo:
– I: Pengembangan dada simetris saat statis dan dinamis
– P: Fremitus paru kanan = paru kiri, nyeri tekan ( - / - )
– P: Sonor di kedua lapang paru
– A: Suara napas dasar vesikuler kanan=kiri, Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor:
 I : Iktus cordis tidak terlihat
 P: Iktus cordis teraba
 P: Batas jantung normal
 A: S1S2 regular, M(-), G(-)
• Abdomen:
 I : Simetris (+), Datar
 A: BU(+) Normal
 P: Soepl, Defans muskular (-), NT(-)
 P: Timpani (+)
 Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik. Pemeriksaan motorik Ext Atas
5/5 ext bawah kanan 5
 a/r Cruris Sinistra
 Look : Open Wound (+), Bleeding (+), Deformity (+),Hematoma
(+), Panjang Luka ± 10 CM,
 Feel : NT (+), Nadi teraba lemah, akral dingin, CRT>2
 Move : ROM aktif dan Pasif terbatas nyeri
 Saturasi O2 pada jari kaki
 1; 80%, 2: 64%, 3; 79%, 4:97%, 5:74%
 Pemeriksaan Lab
Pemeriksaan Hasil
• Hemoglobin • 9,2 g/dL
• Jumlah Leukosit • 38.540/µL
• Jumlah Trombosit • 169.000/µL
• Hematokrit • 27 %
6
• Jumlah Eritrosit • 3,26x10
• Golda • A
• HIV • Non Reaktif
• HbSag • Non Reaktif
 Diagnosis
• Open Fraktur 1/3 Mid Tibia Fibula Sinistra
+ susp cedera vaskuler
 Plan
• Inj Tetagam
• Inj Ceftriaxone
• Inj Ranitidin
• Inj Dexketoprofen
• IVFD 2 jalur, RL + NaCl0,9% masing 20
gtt
• Pro USG Dopler
• Rencana Eksplorasi Arteri + Repair Arteri
• ORIF
 Prognosis
• Ad Vitam : Dubia Ad Bonam
• Ad Functionam : Dubia Ad Malam
• Ad Sanactionam : Dubia Ad Malam
 Pembahasan
• Fraktur
 Definisi
• Patah tulang atau fraktur didefinisikan
sebagai hilangnya atau adanya gangguan
integritas dari tulang, termasuk cedera
pada sumsum tulang, periosteum, dan
jaringan yang ada di sekitarnya
 Etiologi
• Kebanyakan fraktur terjadi karena
kegagalan tulang menahan tekanan
terutama tekanan membengkok, memutar,
dan tarikan.
 klasifikasi
• Gustilo et al mengklasifikasikan fraktur terbuka menjadi tiga tipe yaitu
– Tipe I : Luka lebih kecil dari 1 cm, bersih dan disebabkan oleh fragmen
tulang yang menembus kulit.
– Tipe II : Ukuran luka antara 1 – 10 cm, tidak terkontaminasi dan tanpa
cedera jaringan lunak yang major
– Tipe III : Luka lebih besar dari 10 cm dengan kerusakan jaringan
lunak yang signifikan. Tipe III juga dibagi menjadi beberapa sub tipe:
• III A: Luka memiliki jaringan yang cukup untuk menutupi tulang
tanpa memerlukan flap coverage.
• III B: kerusakan jaringan yang luas membuat diperlukannya
local atau distant flap coverage
• III C: Fraktur apapun yang menyebabkan cedera arterial yang
membutuhkan perbaikan segera
Tipe I Tipe II
IIIA

IIIB IIIC
 Menifestasi klinis
• nyeri terus-menerus dan bertambah berat sampai tulang di
imobilisasi, hematoma, dan edema.
• Deformitas karena adanya pergeseran fragmen tulang yang
patah.
• Terjadi pemendekan tulang.
• Krepitasi akibat pergeseran antara fragmen satu dengan
lainnya.
• Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit.
 Diagnosis
• Menegakkan diagnosis fraktur dapat
secara klinis meliputi
– anamnesis
– pemeriksaan fisik
– dikonfirmasikan dengan melakukan
pemeriksaan penunjang berupa foto rontgen
 Tatalaksana Kegawatdaruratan pada Fraktur
Ekstrimitas

• Tujuan utama dalam penanganan awal

fraktur adalah untuk mempertahankan
kehidupan pasien dan yang kedua adalah
mempertahankan baik anatomi maupun
fungsi ekstrimitas
 Tatalaksana Kegawatdaruratan pada Fraktur
Ekstrimitas

(1) survey primer yang meliputi Airway,

Breathing, Circulation,
(2) meminimalisir rasa nyeri
(3) mencegah cedera iskemia-reperfusi,
(4) menghilangkan dan mencegah sumber-
sumber potensial kontaminasi
(5) Reduksi dan reposisi untuk meminimilisasi
komplikasi
• Survey sekunder yaitu riwayat AMPLE,
pemeriksaan fisik lengkap, pemeriksaan
radiologi, irigasi luka, dan pemberian
analgetik dan antibiotik vaksinasi tetanus
Atasi nyeri
 Komplikasi
1. Pendarahan Arteri Besar
1. ABC
2. Terapi Cairan
3. Obs TTV & Urin Output
4. Saat kondisi pasien stabil lakukan pemeriksaan
atau rujukan untuk menterapi secara definitif
penyebab pendarahan tersebut.
2. Crush Syndrome
1. Evaluasi ABC
2. Pemberian cairan IV.
3. Pemberian bikarbonat untuk mengobati asidosis
4. Setelah keadaan hemodinamik stabil, maka
dapat dilakukan terapi definitif untuk kausa
seperti trauma
3. sindroma kompartemen
Pengelolaan sindroma kompartemen meliputi
pembukaan semua balutan yang menekan, gips,
dan bidai. Pasien harus diawasi dan diperiksa
setiap 30 – 60 menit. Jika tidak terdapat
perbaikan, perlu dilakukan fasciotomi
 kesimpulan
1. Pada survey primer, yang harus diamankan terlebih dahulu
saat menerima pasien adalah ABCDE (Airway, Breathing,
Circulation, Disability, dan Exposure). Saat ABC sudah aman,
maka dapat diberikan penanganan awal Imobilisasi bagi
ekstrimitas yang dicurigai fraktur, biasanya digunakan bidai
sebagai imobilisasi awal yang sederhana. setelah survey
primer, dilakukan
2. Survey sekunder yaitu riwayat AMPLE, pemeriksaan fisik
lengkap, pemeriksaan radiologi, irigasi luka, dan pemberian
analgetik dan antibiotik