Revisi 2019

FORMULIR PRAKTIK KERJA LAPANGAN (PKL)

Formulir PKL-1 : Daftar Isian PKL

Formulir PKL-2 : Daftar Hadir PKL
Formulir PKL-3 : Catatan Kegiatan Harian
Formulir PKL-4 : Lembar Penilaian Pembimbing Perusahaan/ Industri
Formulir PKL-5 : Kesan dan Saran Pembimbing Perusahaan/ Industri
Formulir PKL-6 : Lembar Penilaian Dosen Pembimbing Jurusan
Formulir PKL-7 : Lembar Asistensi
Formulir PKL-8 : Tanda Terima Laporan Praktik Kerja Lapangan
Formulir PKL-9 : Tanda Terima Penyerahan Nilai PKL

Panduan dan formulir dapat diunduh pada:

http://sipil.pnj.ac.id/news/index/165/Pedoman.html
 KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN
PENDIDIKAN TINGGI Formulir
POLITEKNIK NEGERI JAKARTA PKL-1
JURUSAN TEKNIK SIPIL

DAFTAR ISIAN
PRAKTIK KERJA LAPANGAN

Nama Mahasiswa :
1. ...................................................................... NIM : .........................................
2. ...................................................................... NIM : .........................................
Program Studi : .........................................................................
Lokasi Praktik Kerja Lapangan : .........................................................................
Nama Perusahaan/ Industri : .........................................................................
Alamat Perusahaan/ Industri : .........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
Nama Proyek : .........................................................................
Alamat Proyek : .........................................................................
.........................................................................
.........................................................................

Depok,.........................20...
Mahasiswa,

Catatan :
Dilampirkan fotokopi surat dari perusahaan / industri (…………………………..)
NIM : .................................
 KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
Formulir
POLITEKNIK NEGERI JAKARTA
PKL-2
JURUSAN TEKNIK SIPIL

DAFTAR HADIR PRAKTIK KERJA LAPANGAN

TANGGAL DAN TANDA TANGAN

NO NAMA MAHASISWA
SENIN SELASA RABU KAMIS JUM’AT SABTU MINGGU

.................,.........................20...
Pembimbing Industri,

Catatan :
1. Bila tidak hadir mohon kolom dicoret.
2. Mohon dikirim bersama lembar penilaian
(.........................................)
 KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN
PENDIDIKAN TINGGI Formulir
POLITEKNIK NEGERI JAKARTA PKL-3
JURUSAN TEKNIK SIPIL

CATATAN KEGIATAN HARIAN

PRAKTIK KERJA LAPANGAN

No Tanggal Uraian Kegiatan

Pembimbing Industri, Praktikan,

(.........................................) (.........................................)
 KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN
PENDIDIKAN TINGGI Formulir
POLITEKNIK NEGERI JAKARTA PKL-4
JURUSAN TEKNIK SIPIL

LEMBAR PENILAIAN PKL

PEMBIMBING INDUSTRI/ PERUSAHAAN

Nama Industri/ Perusahaan : ................................................................................

Alamat Industri/ Perusahaan : ................................................................................
................................................................................
................................................................................
Nama Pembimbing Industri : ................................................................................
Nama Proyek : ................................................................................
Alamat Proyek : ................................................................................
................................................................................
Nama Mahasiswa : ................................................................................
NIM : ................................................................................
Program Studi : ................................................................................

No Aspek Yang Dinilai Nilai Keterangan

1 Sikap
≥ 81 s/d 100 = A
2 Kerja sama
≥ 76 s/d <81 = A-
3 Pengetahuan ≥ 72 s/d <76 = B+
≥ 68 s/d <72 = B
4 Inisiatif ≥ 64 s/d <68 = B-
5 Keterampilan ≥ 60 s/d <64 = C+
≥ 56 s/d <60 = C
6 Kehadiran ≥ 41 s/d <56 = D
≥ 0 s/d <41 = E
Jumlah
Nilai Rata- rata

Catatan : .................,.........................20...
1. Setiap Lembar Penilaian digunakan untuk Pembimbing Industri
menilai 1 orang mahasiswa.
2. Penulisan nilai dalam bentuk angka.
3. Lembar Penilaian agar diberi stempel dan tanda
tangan.
4. Lembar Penilaian ini mohon segera dikirimkan
dalam amplop tertutup ke PNJ jika mahasiswa (.........................................)
telah selesai PKL.
 KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN
PENDIDIKAN TINGGI Formulir
POLITEKNIK NEGERI JAKARTA PKL-5
JURUSAN TEKNIK SIPIL

KESAN INDUSTRI TERHADAP PRAKTIKAN

Nama Industri/ Perusahaan : ................................................................................

Alamat Industri/ Perusahaan : ................................................................................
................................................................................
................................................................................
Nama Pembimbing Industri : ................................................................................
Jabatan : ................................................................................
Nama Mahasiswa : ................................................................................
menurut pengamatan saya mahasiswa tersebut diatas dalam melaksanakan Praktik
Kerja Lapangan (PKL) dapat dinyatakan :
a. Sangat Berhasil
b. Cukup Berhasil
c. Kurang Berhasil
Oleh karena itu saya memberikan saran-saran sebagai berikut :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Disamping itu saya memberikan saran – saran kepada Politeknik Negeri Jakarta
yang berhubungan dengan proyek yang ditangani sebagai berikut :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

.................,.........................20...
Catatan :
Pembimbing Industri
Lembar ini mohon dikirimkan bersama
dengan Lembar Penilaian PKL

(.........................................)
 KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN
PENDIDIKAN TINGGI Formulir
POLITEKNIK NEGERI JAKARTA PKL-6
JURUSAN TEKNIK SIPIL

LEMBAR PENILAIAN PKL

DOSEN PEMBIMBING JURUSAN

Nama Industri/ Perusahaan : ................................................................................

Alamat Industri/ Perusahaan : ................................................................................
................................................................................
Nama Proyek : ................................................................................
Alamat Proyek : ................................................................................
................................................................................
Nama Mahasiswa : ................................................................................
NIM : ................................................................................
Program Studi : ................................................................................
Nama Pembimbing Jurusan : ................................................................................

No Aspek Yang Dinilai Nilai Keterangan

1 Hasil pengamatan dari lapangan ≥ 81 s/d 100 = A
≥ 76 s/d <81 = A-
2 Kesimpulan dan Saran ≥ 72 s/d <76 = B+
3 Sistimatika Penulisan ≥ 68 s/d <72 = B
≥ 64 s/d <68 = B-
4 Struktur Bahasa ≥ 60 s/d <64 = C+
≥ 56 s/d <60 = C
Jumlah
≥ 41 s/d <56 = D
Nilai Rata- rata ≥ 0 s/d <41 = E

.................,.........................20...
Dosen Pembimbing Jurusan

Catatan :
1. Nilai diberikan dalam bentuk angka
2. Dimohon segera mengirimkan ke
Jurusan jika mahasiswa telah selesai PKL (.........................................)
 KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN
PENDIDIKAN TINGGI Formulir
POLITEKNIK NEGERI JAKARTA PKL-7
JURUSAN TEKNIK SIPIL

LEMBAR ASISTENSI

Nama : .....................................................................................................
NIM : ......................................................................................................
Program Studi : .....................................................................................................
Subjek PKL : ......................................................................................................
Judul PKL : ......................................................................................................
.......................................................................................................
Pembimbing : ......................................................................................................

No. Tanggal Uraian Paraf

 KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN
PENDIDIKAN TINGGI Formulir
POLITEKNIK NEGERI JAKARTA PKL-8
JURUSAN TEKNIK SIPIL

BUKTI PENYERAHAN
LAPORAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN

Telah diserahkan 1 (satu) berkas laporan Praktik Kerja Lapangan (PKL) dari
mahasiswa sebagai berikut :
Nama : .....................................................................................................
NIM : .....................................................................................................
Program Studi : .....................................................................................................
Judul : .....................................................................................................
.......................................................................................................

No Diberikan kepada Tanggal Tanda Tangan Keterangan

1 Pembimbing I

2 Pembimbing II

3 Administrasi Jurusan

4 Bagian Perpustakaan
Politeknik Negeri
Jakarta

.................,.........................20...
Mahasiswa PKL,

(.........................................)