PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KELINGI IVC
JL. Lintas Trans Kelingi IVC Desa Campursari Kecamatan Megang Sakti
Kabupaten Musi Rawas 31657

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS KELINGI IVC
NOMOR: / PKM Klg IVC /III /2019

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI PUSKESMAS KELINGI IVC

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS KELINGI IVC

Menimbang a. bahwa sebagai institusi pemerintah, Puskesmas

: Kelingi IVC perlu meningkatkan mutu pelayanan di
bidang kesehatan maka puskesmas wajib melakukan
proses akreditasi puskesmas ;
b. bahwa untuk mewujudkan akreditasi puskesmas
maka perlu membentuk tim Akreditasi Puskesmas
Kelingi IVC ;

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36

Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat dan untuk
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dasar
secara berkesinambungan
3. Standar Akreditasi Puskesmas, Direktorat Bina
Upaya Kesehatan Dasar, Direktorat Jenderal Bina
Upaya Kesehatan, Kementerian Kesehatan RI, Tahun
2014Peraturan Presiden Nomor 35 Tahun 2015
tentang Kementerian Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 59)
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan
KESATU Membentuk Tim Akreditasi Puskesmas Kelingi IVC dengan
: susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam
Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Keputusan ini.
KEDUA Tugas Tim sebagaimana dimaksud Diktum KESATU
: tercantum dalam lampiran II yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
KETIGA Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud
: Diktum KEDUA, Tim sebagaimana dimaksud
Diktum KESATU bertanggung jawab kepada Kepala
Puskesmas Kelingi IVC
KETIGA Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
: dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Di tetapkan di : Kelingi IVC

Pada Tanggal : 25 Maret 2019

Kepala Puskesmas Kelingi IVC

dr. Winny Puspitasari

NIP. 19810911 201001 2 013

Tembusan : Keputusan ini disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Belu
2. A r s i p

Lampiran 1
Keputusan Kepala Puskemas Kelingi IVC
Nomor : / PKM Klg IVC / III /
2019
 Tanggal: 25 Maret 2019

SUSUNAN TIM AKREDITASI PUSKESMAS KELINGI IVC

Ketua : dr.Winny Puspitasari
Wakil ketua :
Sekretaris :
Bendahara :

Koordinator Masing – masing Pokja

1. Pokja Admin/Menejemen
Koordinator : Slamet Utomo,SKM
Sekertaris : Budi Sulistiono,S.Kom
Anggota :
1.Roma Vitra Tama,S.Kep.Ners
2.Syahrialsyah
3.Nureva Erningsih,S.Tr.Keb
4.Susilawati,AmdKep
5.Suci Rohmatun,AmdKeb.
6.Ernidawati,AmdKep
7.Ike Julia,SE
8.Emy Tarwiyah,S.Tr.Keb
9. Diana Lestari,AmdKeb
10. Masukuriawati,AmdKeb

2. Pokja UKP
Koordinator : dr.Sukoco
Serkertaris :
Anggota :
1. Novia Widiyanto,AmdKep
2. Firdaus,AmdKep
3. Festi Diani,AmdKeb
4. Ferawati,AmdKeb
5. Herawati,AmdKeb
6. Hana Silfiani,AmdKeb
7. Rica Rahim,AmdKep
8. Neneng Tanti Widayanti,AmdKeb
9. Pinda Diana,AmdFarm
10. Meilia Prihartini,AmdKeb
11. Lindawati,AmdKep
12. Ariyanto Wibowo,S.Kep

3. Pokja UKM
 Koordinator : Reni Etiyana,SKM
Serkertaris :
Anggota :
1. Triyanti,AmdKep
2. Tri Susilo
3. Nurul Wahidah,S.Te.Keb.MKM
4. M.Taufik,SKM
5. Napisa Laila,AmdKeb
6. Mira Sari Eka Putri,AMG
7. Indra,AmdKep
8. Indah Suciati,AmdKeb
9. Mohamad Arif,SKM
10. Thamrin
11. Rahmawati,AmdKep
4.TEAM MUTU
Koordinator : M Taufik,SKM
Sekretaris :
Anggota :
1. Indah Suciati,AmdKeb
2. Neneng Tanti Widayanti,AmdKeb
3. Reni Nurwanti,AmdKeb
4. Puput ,S.Tr.Keb
5. Tri Susilo
6. Suci Rohmatun,Amd Keb.

5.TEAM AUDIT

Koordinator : Thamrin
Sekretaris :
Anggota :
1. Meilia Prihartini,AmdKeb
2. Wanti,AmdKeb
3. Nurul Wahidah,S.Tr.Keb.MKM
4. Roma Vitra Tama,S.Kep.Ners
5. Mira Sari Eka Putri,AMG
6. Emy Tarwiyah,S.Tr.Keb
7. Mohamad Arifin,SKM

KEPALA PUSKESMAS KELINGI IVC

dr. Winny Puspitasari

NIP. 19810911 201001 2 013
 Lampiran 11
Keputusan Kepala Puskemas Kelingi IVC
Nomor : / PKM Klg IVC/ III / 2019
Tanggal : 25 Maret 2019

TUGAS TIM AKREDITASI PUSKESMAS KELINGI

IVC

TUGAS POKOK
Tugas pokok tim akreditasi adalah merencanakan, melaksanakan dan
mengevaluasi peningkatan mutu puskesmas Kelingi IVC melalui proses
akreditasi puskesmas.
Proses Akreditasi Puskesmas merupakan rangkaian aktivitas terpadu untuk
meningkatkan mutu puskesmas berdasarkan standar akreditasi puskesmas
yang berlaku. Proses dimaksud meliputi diseminasi/ sosialisasi,
brainstorming/pendahuluan, penyusunan dokumen, sosialisasi dokumen,
penerapan standar akreditasi, evaluasi kepatuhan terhadap standard an
dokumen, dan lain-lain yang diperlukan untuk meningkatkan mutu
puskesmas.
Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat
dibedakan sebagai berikut : A. Penyelenggaraan Manajemen
Puskesmas
1. Kebijakan Kepala Puskesmas / Fasilitas Pelayanan Tingkat Pertama
2. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
3. Pedoman / manual mutu
4. Pedoman / panduan tehnis yang terkait dengan manajemen
5. Standar Prosedur Operasional (SPO)
6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP), Rencana Usulan Kegiatan
(RUK) dan Rencana Pelaksanaan kegiatan (RPK)
7. Kerangka Acuan Kegiatan
B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
1. Kebijakan Kepala Puskesmas
2. Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat
3. Standar Prosedur Operasional (SPO)
4. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM
5. Kerangka Acuan Kegiatan untuk tiap-tiap UKM
C. Penyelenggaraan pelayanan klinis / upaya kesehatan perorangan
1. Kebijakan tantang pelayanan klinis
2. Standar Prosedur Operasional (SPO) klinis
3. Pedoman Pelayanan Klinis
4. Kerangka Acuan terkai dengan Program / Kegiatan Pelayanan Klinis
dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
URAIAN TUGAS

Ketua : Mengkoordinasikan tugas Tim Akreditasi dalam

melaksanakan proses akreditasi Puskesmas.

Sekretaris : Menyiapkan, membuat dan mengarsipkan dokumen yang

dibutuhkan
dalam melaksanakan proses akreditasi.
Pokja I
Ketua : Mengkoordinasikan tugas dalam rangka
melaksanakan proses
akreditasi pada bagian penyelenggaraan manajemen
puskesmas.
Sekretaris : Mengarsipkan dokumen akreditasi pada bagian
penyelenggaraan manajemen puskesmas serta
mengerjakan dokumen master Bab I, II dan
III.
Anggota : Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi
standar akreditasi puskesmas pada : Bab I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
Bab III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Pokja II
Ketua : Mengkoordinasikan tugas dalam rangka
melaksanakan proses akreditasi pada bagian
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
puskesmas
Sekretaris : Mengarsipkan dokumen akreditasi pada bagian
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
puskesmas serta mengerjakan dokumen master
Bab IV,V,dan VI
Anggota : Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi
standar akreditasi puskesmas pada : Bab IV. Upaya
Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
Bab V. Kepemimpinan dan ManajemenUpaya Kesehatan
Masyarakat(KMUKM)
Bab VI. Sasaran Kerja dan MDG’s (SKM)
Pokja III
Ketua : Mengkoordinasikan tugas dalam rangka
melaksanakan proses akreditasi pada bagian
penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan
perorangan
Sekretaris : Mengarsipkan dokumen akreditasi pada bagian
penyelenggaraan pelayanan klinis /upaya kesehatan

-7-
perorangan serta mengerjakan dokumen master Bab
VII,VIII,dan IX
Anggota : Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi standar
akreditasi puskesmas pada :
Bab VII. Layanan Klinis yang
Berorientasi Pasien
Bab VIII. Manajemen Penunjang
Layanan Klinis (MPLK)
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
(PMKP)

KEPALA PUSKESMAS KELINGI IVC

dr. Winny Puspitasari

NIP. 19810911 201001 2 013

-8-