ASKEP GANGGUAN CAIRAN Dan ELEKTROLIT
ASKEP GANGGUAN CAIRAN Dan ELEKTROLIT
I. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Tn.RS
Umur : 33 Tahun
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Br. Satria Blahbatuh
Tanggal Masuk : 30 Juli 2012
Tanggal Pengkajian : 02 Agustus 2012
No. Register : 029477
Diagnosa Medis : Diare Akut
2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Pada saat MRS dan pengkajian, pasien mengeluh lemas di seluruh badannya.
2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Sekitar 2 bulan yang lalu pasien mengalami diare dan dibawa ke dokter lalu diberi obat
dan injeksi, namun tidak sembuh-sembuh. Kemudian keluarga mencoba pengobatan non-
medis, dan dikatanya pasien terkena penyakit magic, namun tidak sembuh juga. Setelah
beberapa minggu kondisi pasien semakin memburuk, sehingga istri pasien membawa pasien
ke RS.Ganesha pada tanggal 30 juli 2012, pada pukul 20.00 Wita. Sesampainya di RS pasien
langsung dirujuk ke IGD, keadaan pasien saat itu lemes, pusing, dan enek di bagian ulu hati,
sehinggga perawat memberikan tindakan medis seperti memasang infus, mengukur TTV dan
akhirnya dibawa ke ruang rawat inap lantai 2 RS.Ganesha.
Pada saat pengkajian pasien mengeluh masih sedikit pusing, enek di ulu hati serta saat
BAB fesesnya masih encer dan bercampur darah .
2) Pernah dirawat
Pasien mengatakan bahwa ia tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.
3) Alergi
Pasien mengatakan bahwa ia tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat-obatan
ataupun makanan
b. Pola Nutrisi-Metabolik
Sebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa ia biasa makan 4x sehari dengan 1 porsi. Menunya seperti nasi,
daging, sayur, dan makanan habis dalam 1 porsi. Pasien biasa minum air putih ± 9 gelas/hari
dan sering minum-minumanan yang beralkohol. Berat badannya 55kg dan tinggi badannya
165cm.
Saat sakit : Pasien mengatakan bahwa nafsu makannnya menurun, ia makan 3x sehari 1 porsi dengan
menu bubur dan sayur bening, tetapi masih bersisa, dan biasa minum air putih ±5 gelas/hari.
Berat badannya 50kg dan tinggi badannya 165cm.
c. Pola Eliminasi
1) BAB
Sebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa ia biasa BAB setiap pagi hari dengan bentuk faces padat, warna
feses kuning, bau khas feses, dan feses tidak bercampur darah.
Saat sakit : Pasien mengatakan bahwa ia BAB ± 5x/hari dengan bentuk fases encer, feses berwarna
kuning, feses bercampur darah,terdapat sedikit lendir dan berbau obat.
2) BAK
Sebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa ia biasa BAK secara normal dengan karakteristik urin cair,
warnanya kuning, bau khas urine, serta tidak bercampur darah.
Saat sakit : Pasien mengatakan bahwa ia BAK ±4 x/hari, dengan karakter urinenya kuning pekat dan
berbau obat.
2) Latihan
ebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa ia biasa melakukan aktivitas sehari-hari seperti bekerja
aat sakit : Pasien mengatakan bahwa ia tidak bisa melakukan aktivitas seperti sebelum sakit.
h. Pola Peran-Hubungan
Pasien mengatakan bahwa dukungan keluarganya sangat berpengaruh dalam proses
penyembuhannya.
i. Pola Seksual-Reproduksi
Pasien mengatakan bahwa ia mempunyai 1 orang anak laki-laki yang masih bersekolah.
k. Pola Nilai-Kepercayaan
Pasien mengatakan bahwa ia beragama hindu dan biasanya bersembahyang ke pura pada
hari-hari tertentu saja. Saat sakit ia biasa lebih sering berdoa di tempat tidur saja.
4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : Lemas
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
GCS : verbal=5, Psikomotor = 6, Mata = 4
c. Keadaan fisik
a. Kepala dan leher :
Bentuk kepala pasien normal simetris, tidak terlihat adanya alopesia, warna rambut
hitam, kebersihan cukup, tidah terdapat luka pada kulit kepala dan wajah, tidak ada nyeri
tekan, tidak teraba massa. Alis dan mata terlihat simetris, tidak terdapat udim palpebra, sklera
aninterik, pupil isokor miosis, konjungtiva anemis. Hidung simetris, tidak terlihat adanya
serumen, penyebaran silia merata, tidak teraba massa dan nyeri tekan pada sinus frontalis,
sinus etmoidalis, sinus spenoidalis, dan sinus masilaris. Telinga simetris, tidak terlihat adanya
serumen dan discart, tidak terlihat adanya betelsains, tidak teraba massa dan nyeri tekan pada
tragus, cartilago, dan aurikul. Mulut simetris, mukosa bibir kering, tidak terlihat adanya
stomatitis. Leher terlihat simetris, tidak terlihat adanya hiperpigmentasi, tidak terlihat adanya
lesi, tidak terlihat peningkatan JVP, tidak teraba massa pada kelenjar tiroid dan kelenjar
limfe.
b. Dada :
Paru
Bentuk paru terlihat simetris, tidak terlihat adanya lesi dan udim, terlihat adanya
tatto,tidak teraba massa dan nyeri tekan, terdengar suara sonor pada ICS 2-8.
Jantung
Terlihat iktus kordis,terdengar suara S1 dan S2 tunggal reguler tidak teraba massa dan
nyeri tekan.
d. Abdomen :
Tidak terlihat adanya hiperpigmentasi,tidak terlihat adanya lesi pada abdomen.
Terdengar gerakan peristaltik ±37 kali/menit. Terdapat nyeri tekan pada abdomen. Terdengar
suara pekak.
e. Genetalia :
Tidak terkaji
f. Integumen :
Tidak terlihat adanya lesi dan udim, tidak terlihat hiperpigmentasi, terlihat adanya tatto
di bagian tangan, kaki, dada dan punggung, kulit terlihat kering dan turgor kulit tidak elastis.
g. Ekstremitas :
Atas
Tangan terlihat simetris, tidak terlihat adanya lesi dan udim, tidak terlihat
hiperpigmentasi, terlihat adanya tatto, dan turgor kulit kering, terjadi refleks bisep, dan
kekuatan otot 4.
Bawah
Kaki terlihat simetris, tidak terlihat adanya lesi dan udim, tidak terlihat hiperpigmentasi,
terlihat adanya tatto, dan turgor kulit kering, terjadi refleks babinskyn, terjadi refleks patela,
dan kekuatan otot 4.
h. Neurologis :
Status mental da emosi :
Ekspresi wajah pasien tampak sedih dan kesal karena harus bolak-balik toilet
Pengkajian saraf kranial :
Semua saraf kranial yang mengatur panca indra pasien berfungsi secara normal
Pemeriksaan refleks :
Semua refleks pada pasien berfungsi secara normal
b. Pemeriksaan Penunjang
1. Data laboratorium yang berhubungan
Hematologi rutin pada tanggal 30 Juli 2012
JUMLAH SEL HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
DARAH
Hemoglobin (HGB) -10,5 g/dl 13,0-18,0
Hematokrit (HTC) -31,8 % 40-52
Lekosit (WBC) 7,80 10^3/UL 3,8-10,6
Trombosit (PLT) 346 10^3/UL 150-440
Eritrosit (RBC) -3,64 10^3/UL 4,5-6,5
RDW 12,9 % 10-16
MPV -7,1 fL 7,2-11,1
PCT 0,2 % 0,2-0,5
MCV 87,4 fL 80-100
MCH 28,8 Pg 26-34
MCHC 33,0 Pg 32-36
Limfosit % 10,7 % 20-35
Monosit % 3,3 % 2-8
Gran % 86,0 % 50-80
Lymp # 0,80 10^3/UL 1-5
Monosit # 0,30 10^3/UL 0,1-1
Gran # 6,50 10^3/UL 2-8
2. Pemeriksaan radiologi : -
3. Hasil konsultasi : -
4. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain :-
ANALISA DATA
A. Tabel Analisa Data
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS : Kondisi menurun Kekurangan volume
Pasien mengatakan biasa minum cairan
air putih ±5 gelas/hari.
Pasien mengatakan bahwa ia
BAK ±4 x/hari, dengan karakter
urinenya kuning pekat dan
berbau obat.
DO :
Kulit pasien terlihat kering dan
turgor kulit tidak elastis
konjungtiva anemis
mukosa bibir kering
TD = mmHg
D. Implementasi Keperawatan
Hari/ No. Dx Ttd
Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam
Kamis, 3 Mengganti alat tenun DS : pasien mengatakan
02-08-2012 bersedia diganti alat tenunnya
Pkl. DO : tempat tidur pasien
07.00Wita terlihat lebih bersih
Pkl. 1,2 Menimbang berat badan pasien DS: Pasien mengatakan
08.15Wita bersedia diukur berat badannya
DO: BB pasien 50kg
Pkl. 1,2 Memberikan cairan IV RL DS: Pasien mengatakan
08.15Wita bersedia dipakaikan infus
DO: obat dimasukkan melalui
injeksi dan tidak terlihat
adanya reaksi alergi.
Pkl. 1,2 Memberikan obat oral tri mexol DS: pasien bersedia diberikan
08.15Wita forte, trans fector, govasol obat
DO: obat diberikan secara oral
Pkl. 1,2 Mengkaji TTV DS : pasien mengatakan lemas
11.00Wita dan nyeri saat menelan
DO:
Nadi = 80
Suhu = 37 ̊C
Pkl. TD = mmHg,
16.10Wita RR = 20
Pkl.
1,2 Memberikan obat tri mexol forte, DS: pasien bersedia diberikan
08.15Wita
trans fector, govasol, ripal bumin obat
DO: tidak terlihat adanya
reaksi alergi
Pkl.
1,2 Mengkaji TTV DS : pasien mengatakan lemas
11.00Wita
DO:
Nadi = 80
Suhu = 37,3 ̊C
TD = mmHg
RR = 20
Pkl. 1,2 Mengkaji TTV DS : pasien mengatakan
16.05Wita pusing dan enek di ulu hati
DO:
Nadi = 80
Suhu = 36,7 ̊C
TD = mmHg
RR = 20
Pkl. 1,2 Memberikan obat oral tri mexol DS: pasien bersedia diberikan
17.05Wita infusnya
DO : Infus berjalan dengan
lancar
Pkl. 1,2 Memberikan obat oral tri mexol DS: pasien bersedia diberikan
04-08-2012 lemas
Pkl. DO:
05.00Wita Nadi = 80
Suhu = 36,7 ̊C
TD = mmHg
RR = 20
1,2 Memberikan obat oral tri mexol DS: pasien bersedia diberikan
forte, trans fector, , ripal bumin obat
DO: tidak terlihat adanya
reaksi alergi
1,2 Menanyakan asupan makanan/ DS : pasien mengatakan nafsu
minuman makan menurun
DO : makanan pasien terlihat
masih bersisa
1,2 Mengganti cairan infuse DS : pasien bersedia diganti
infusnya
DO : Infus berjalan dengan
lancar
1,2 Memberikan obat oral tri mexol DS: pasien bersedia diberikan
forte obat
DO: tidak terlihat adanya
reaksi alergi
E. Evaluasi Keperawatan
N
Hari/Tgl o
No Evaluasi TTd
Jam D
x
1. Minggu, 1. S = Pasien mengatakan minumnya ± 7 gelas /hari
5-8-2012 O = mukosa bibir terlihat kering, turgor kulit tidak elastic, TTV :
Pkl 16.15 Nadi = 80
Wita Suhu = 36,7 ̊C
TD = mmHg
RR = 20
A = masalah teratasi sebagian
P = lanjutkan intervensi
Memberikan minum seperti air putih
Mengkaji TTV