PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS PENDIDIKAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PEMBINAAN SD
SDN SINDANGBARANG 1 KEC. SINDANGBARANG KEC. SINDANGBARANG
Jl. Darim No 2 Desa. Saganten

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NOMOR : 0001/890/SP3B/SD/BOS/07/2019

1. Nama Sekolah : SDN Sindangbarang 1 Kec. Sindangbarang

2. Kode Organisasi : Dinas Pendidikan

3. Nomor/tanggal DPA-SKPD : 1.01.01.02.16.890

4. Kegiatan : SDN Sindangbarang 1 Kec. Sindangbarang

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara formal dan material atas
kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran dana BOS serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah
dipungut atas penggunaan dana BOS pada Triwulan 1 tahun anggaran 2019 dengan rincian sebagai berikut :

A. Penerimaan Dana BOS

1. Penerimaan Periode Lalu Rp. 833.692

2. Penerimaan Periode Ini Rp. 26.080.000

Jumlah Penerimaan Rp. 26.913.692

B. Pengeluaran Dana BOS

Pengeluaran Periode Lalu Rp. 0

Pengeluaran Periode Ini

1. Belanja Pegawai Rp. 3.912.000

2. Belanja Barang dan Jasa Rp. 22.168.000

3. Belanja Modal Rp. 0

Jumlah Pengeluaran Rp. 26.080.000

C. Sisa Dana BOS Rp. 833.692

Bukti-bukti Penerimaan dan Belanja tersebut disimpan pada Dinas Pendidikan untuk kelengkapan administrasi
dan keperluan pemeriksaan sesuai peraturan perundang-undangan. Apabila bukti-bukti tersebut tidak benar yang
mengakibatkan kerugian daerah, saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud sesuai
kewenangan saya berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Cianjur, 13 Juli 2019

Kepala Sekolah

SUDARYO, S.Pd
NIP. 19620201 198305 1003

Halaman 1 dari 1