DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

UPTD PUSKESMAS SILIWANGI

KECAMATAN GARUT KOTA
Jalan Siliwangi No. 13 Kecamatan Garut Kota Kabupaten Garut  (0262)-237873
E-mail : pkmsiliwangi@gmail.com

RESUME KLINIS PASIEN RUJUK

Nama Pasien :
Nomor Rekam Medis :
Tanggal Lahir/Umur :
Jenis Kelamin :
Nomor Kartu BPJS :
Alamat :
Tanggal Pemeriksaan :
KELUHAN UTAMA :

PEMERIKSAAN FISIK :
a. KU :
b. GCS :
c. Tanda Vital
 Tekanan darah : ……………mm/Hg
 Nadi : ……………x/menit
 Pernafasan : ……………x/menit
 Suhu : ……………°C

d. Kelainan lain :

DIAGNOSA

TINDAKAN YANG TELAH DILAKUKAN

a. ………………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………………….
c. ………………………………………………………………………………….
d. ………………………………………………………………………………….

TERAPI YANG DIBERIKAN

a. ………………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………………….
c. ………………………………………………………………………………….
d. ………………………………………………………………………………….

ALASAN MERUJUK