BAB 24: KELELAHAN, ASTHENIA, KECEMASAN, DAN DEPRESI

Dalam bab ini, kami mempertimbangkan fenomena lassitude, kelelahan, gugup,

lekas marah, kecemasan, dan depresi. Keluhan ini, meskipun lebih sulit untuk dimengerti
daripada kelumpuhan, kehilangan sensorik, kejang, atau afasia, mereka tidak kalah
pentingnya, jika karena alasan lain selain frekuensi mereka dalam praktik umum dan
neurologis. Dalam audit satu departemen rawat jalan neurologis, kecemasan dan reaksi
depresi adalah diagnosis awal utama pada 20 persen pasien — yang kedua setelah gejala
sakit kepala (Digon et al). Dan pada dua klinik perawatan primer di Boston dan Houston,
kelelahan merupakan keluhan utama pada masing-masing klinik dengan persentase 21
dan 24 persen. Beberapa gejala ini, bekerja melalui sistem saraf otonom, hanya mewakili
sedikit gangguan fungsi atau hanya melebih-lebihkan reaksi normal terhadap semua
penyakit medis dan neurologis; yang lainnya merupakan fitur integral dari penyakit itu
sendiri; dan yang lain lagi mewakili gangguan fungsi neuropsikiatri yang halus dan
sedikit, yang belum cukup untuk diidentifikasi sebagai sebuah penyakit yang dijelaskan
pada bagian psikiatri. Oleh karena itu karena frekuensi dan signifikansi klinis yang telah
kami berikan mereka bab tersendiri di antara manifestasi kardinal penyakit neurologis.

KELELAHAN DAN ASTHENIA

Dari gejala yang harus dipertimbangkan dalam bab ini, lassitude dan kelelahan
merupakan gejala yang paling sering dan seringkali paling samar dialami pasien.
Kelelahan mengacu pada keadaan lelah atau kelelahan yang umumnya dikenal terjadi
karena aktivitas fisik atau mental. Lassitude memiliki arti yang serupa, meskipun lebih
berkonotasi pada ketidakmampuan atau kecenderungan untuk lebih aktif, baik secara fisik
atau mental. Lebih dari setengah pasien yang masuk rumah sakit umum datang dengan
keluhan lesu atau mengakuinya ketika ditanyai. Selama Perang Dunia I, kelelahan adalah
gejala yang menonjol pada personel tempur hingga diberi tempat terpisah dalam bidang
nosologi medis, yaitu kelelahan karena pertempuran, sebuah istilah yang diterapkan
untuk hampir semua gangguan kejiwaan akut yang terjadi di medan perang. Dalam
perang selanjutnya, hal tersebut merupakan elemen utama dalam tekanan pascatrauma
dan sindrom Perang Teluk. Dalam kehidupan sipil, kelelahan, tentu saja, merupakan fitur
utama dari sindrom kelelahan kronis. Anteseden klinis yang umum dan kelelahan yang
menyertainya, signifikansinya, dan dasar fisiologisnya serta psikologis harus
diperhatikan oleh semua dokter. Aspek-aspek subjek ini akan lebih dipahami jika kita
mempertimbangkan efek kelelahan pada individu normal.
Efek Kelelahan pada Orang Normal
Kelelahan memiliki efek eksplisit dan implisit, dikelompokkan dalam (1)
serangkaian perubahan biokimia dan fisiologis pada otot dan berkurangnya kapasitas
untuk menghasilkan kekuatan — yang bermanifestasi sebagai kelemahan, atau asthenia;
(2) kelainan nyata dalam perilaku, berupa berkurangnya hasil kerja (berkurangnya
pekerjaan) atau kurangnya daya tahan; dan (3) perasaan subjektif mengenai kelelahan dan
ketidaknyamanan.
Adapun perubahan biokimia dan fisiologis, kerja otot yang terus menerus
menyebabkan berkurangnya adenosin trifosfat (ATP; adenosine triphosphate) otot,
dimana pasokannya berasal dari kreatin fosfat melalui fosforilasi adenosin difosfat (ADP;
adenosine diphosphate). Dengan latihan lanjutan yang lebih intens, pasokan ATP lebih
lanjut tersedia melalui pemecahan glikogen secara anaerob. Ketika semua glikogen otot
telah dikonsumsi, olahraga pada tingkat maksimal tidak dapat dilanjutkan. Namun,
olahraga ringan hingga moderat masih dimungkinkan, karena asam lemak juga dapat
menyediakan bahan bakar bagi otot. Secara bertahap muncul akumulasi asam laktat dan
metabolit lainnya, yang dengan sendirinya dapat mengurangi kekuatan kontraksi otot dan
menunda pemulihan kekuatan otot. Bahkan pada orang normal, derajat ekstrem upaya
otot, di mana aktivitas melebihi penyediaan substrat, dapat mengakibatkan nekrosis serat
dan peningkatan konsentrasi serum creatine kinase (CK) (efek ini jauh lebih jelas pada
individu dengan salah satu penyakit metabolik otot herediter yang dijelaskan dalam Bab.
51).
Menurunnya produktivitas dan kapasitas untuk bekerja, yaitu merupakan
konsekuensi langsung dari kelelahan, yang telah diselidiki oleh psikolog. Temuan mereka
jelas menunjukkan pentingnya faktor motivasi pada hasil kerja, baik pekerjaan fisik atau
mental. Yang lebih mencolok adalah perbedaan konstitusi energi pada individu, yang
sangat bervariasi, sama seperti perbedaan dalam fisik, kecerdasan, dan temperamen. Hal
ini harus ditekankan karena pada sebagian besar orang yang mengeluh kelelahan,
seseorang tidak memiliki kelemahan otot yang sebenarnya. Hal ini mungkin sulit
dibuktikan, bagi banyak orang orang-orang semacam itu cenderung untuk mengerahkan
upaya penuh dalam uji puncak kekuatan kontraksi otot atau daya tahan aktivitas otot.
Keengganan untuk melakukan upaya juga merupakan karakteristik penting dari pikiran
yang lelah.
Signifikansi Klinis Lassitude dan Kelelahan
Pasien yang mengalami lassitude dan kelelahan memiliki cara yang lebih atau
kurang khas untuk mengekspresikan gejala mereka. Mereka mengatakan mereka merasa
"lelah," "semua selesai," "lelah sepanjang waktu," "lelah," "lelah," atau "sudah tidak
sanggup lagi" —atau mereka tidak memiliki "pep," "tidak ada ambisi," atau “tidak
ketertarikan”. Mereka memanifestasikan kondisi mereka dengan menunjukkan
ketidakpedulian terhadap tugas-tugas yang dihadapi, dengan berbicara banyak mengenai
betapa kerasnya mereka bekerja dan seberapa tertekannya mereka dengan keadaan;
mereka cenderung duduk atau berbaring atau menyibukkan diri mereka sendiri dengan
tugas-tugas sepele. Pada analisis yang lebih dekat, seseorang mengamati banyak hal
seperti itu pasien mengalami kesulitan dalam memulai aktivitas dan juga dalam
mempertahankannya — yaitu, daya tahan mereka berkurang. Kondisi ini juga merupakan
akibat yang sering terlihat dari sulit tidur atau upaya mental atau fisik yang
berkepanjangan atau, dan dalam keadaan seperti itu diterima sebagai sebuah reaksi
fisiologis normal. Namun, ketika gejala serupa muncul tanpa hubungan dengan anteseden
seperti itu, mereka harus dicurigai sebagai manifestasi penyakit.
Tugas dokter pada awalnya adalah untuk menentukan apakah pasien hanya
menderita efek fisik dan mental terlalu banyak bekerja tanpa disadari. Orang-orang yang
bekerja terlalu keras dan terlalu tegang dapat diamati di mana saja di masyarakat kita.
Tindakan mereka seringkali instruktif dan menyedihkan. Perilaku mereka sering disebut
irasional karena mereka tidak akan mendengarkan alasan; mereka tampaknya didorong
oleh gagasan tugas tertentu dan menolak untuk memikirkan diri mereka sendiri. Selain
kelelahan, orang-orang tersebut sering menunjukkan sifat lekas marah, gelisah, sulit tidur,
dan cemas, kadang-kadang sampai pada titik dimana mereka mendapat serangan panik
dan berbagai gejala somatik, terutama ketidaknyamanan pada perut, dada, dan tengkorak.
Sebelumnya, masyarakat menerima keadaan ini dalam individu tersebut dan meresepkan
obat yang jelas — yaitu liburan. Bahkan Charcot meluangkan waktu "penyembuhan"
yang teratur pada tahun itu, di mana ia pergi ke spa tanpa keluarga, kolega, atau tumpukan
pekerjaan. Saat ini, kebutuhan untuk mencegah jenis stres ini, yang membuat beberapa
orang lebih rentan daripada yang lain, telah melahirkan industri meditasi, yoga, dan
"terapi" serupa. Individu dengan hobi yang kuat dan minat atletik tampaknya kurang
terbantu pada masalah ini.
Namun, kesalahan umum dalam diagnosis adalah menganggap kelelahan terlalu
banyak bekerja padahal sebenarnya hal tersebut merupakan manifestasi dari neurosis atau
depresi, seperti yang dijelaskan di bawah ini.
Lassitude dan Kelelahan sebagai Gejala Penyakit Jiwa
Sebagian besar pasien yang mencari bantuan medis untuk kelelahan kronis dan
lassitude yang tidak diketahui penyebabnya ditemukan memiliki beberapa tipe penyakit
kejiwaan. Sebelumnya keadaan ini disebut "neurasthenia", tetapi karena lassitude dan
kelelahan jarang terjadi sebagai fenomena yang terisolasi, praktik saat ini adalah memberi
label kasus-kasus seperti itu sesuai dengan total gambaran klinisnya. Gejala terkait yang
biasa adalah gugup, lekas marah, cemas, depresi, susah tidur, sakit kepala, pusing,
kesulitan berkonsentrasi, berkurangnya dorongan seksual, dan kehilangan (atau
terkadang meningkatnya nafsu makan). Dalam satu seri, 85 persen orang yang dirawat di
rumah sakit umum dan setelah konsultasi oleh psikiater dengan keluhan utama kelelahan
kronis akhirnya didiagnosis mengalami depresi cemas atau kecemasan neurosis. Dalam
studi selanjutnya, Wessely dan Powell menemukan hal serupa yaitu 72 persen pasien
yang datang ke pusat neurologis dengan kelelahan kronis terbukti memiliki gangguan
kejiwaan, sering kali depresi.
Beberapa gejala merupakan fitur yang khas pada kelompok psikiatrik dengan
kelelahan. Tes kekuatan otot puncak saat perintah, dengan pasien mengerahkan upaya
penuh, tidak menunjukkan kelemahan otot. Otot-otot dapat mempertahankan aktivitas
refleks curah dan tendon normal. Kelelahan mungkin terasa lebih parah di pagi hari. Ada
kecenderungan untuk berbaring dan beristirahat, tetapi tidak diikuti tidur. Kelelahan
diperparah dengan aktivitas ringan dan lebih terkait dengan beberapa kegiatan daripada
yang lain. Pasien juga mungkin mengungkapkan bahwa kelelahan pertama kali dialami
dalam hubungan temporal terhadap kesedihan, operasi bedah, trauma fisik seperti
kecelakaan mobil, atau penyakit medis seperti infark miokard. Perasaan lelah
mengganggu mental juga kegiatan fisik; pasien mudah khawatir, tidak aktif secara
mental, "penuh dengan keluhan", dan merasa sulit untuk berkonsentrasi dalam
memecahkan masalah atau membaca buku, atau melanjutkan percakapan yang rumit.
Tidur juga terganggu, dengan kecenderungan untuk bangun di pagi hari, sehingga orang-
orang seperti itu memiliki keadaan terburuk saat bangun di pagi hari, baik dalam
semangat dan output energi. Kecenderungannya mereka untuk meningkat seiring
berjalannya hari, dan mereka mungkin merasa cukup normal di malam hari. Mungkin
sulit untuk memutuskan apakah kelelahan merupakan manifestasi utama dari penyakit
atau sekunder untuk kurangnya minat.
Di antara individu yang lelah secara kronis tanpa penyakit medis, tidak semua
cukup menyimpang dari normal untuk membenarkan diagnosis neurosis atau depresi.
Banyak orang, karena keadaan di luar kendali mereka, memiliki sedikit atau tidak ada
tujuan dalam hidup dan banyak waktu menganggur. Mereka bosan dengan kemonotonan
rutinitas mereka. Keadaan seperti itu rentan untuk mengalami kelelahan, seperti
sebaliknya, emosi yang kuat atau usaha baru yang membangkitkan optimisme dan
antusiasme, akan menghilangkan kelelahan. Seperti yang disebutkan, seseorang harus
sadar akan perbedaan potensi energi dalam individu yang mencolok. Beberapa orang
terlahir dengan dorongan hati dan energi yang rendah dan menjadi lebih pada saat-saat
tertentu; mereka memiliki ketidakmampuan untuk bermain permainan dengan penuh
semangat seumur hidup, untuk bersaing dengan sukses, untuk bekerja keras tanpa
kelelahan, untuk menahan penyakit atau pulih dengan cepat dari penyakit, atau untuk
mengambil alih peran yang dominan dalam kelompok sosial — "asthenia konstitusional"
(Kahn).
Kelelahan dengan Penyakit Medis
Kelelahan Miopatik
Tidak disangka, kelelahan dan intoleransi latihan (yaitu, kelelahan dengan
aktivitas ringan) adalah manifestasi yang menonjol dari penyakit miopatik, di mana otot
sudah lemah dari awal. Bahkan pada penyakit seperti myasthenia gravis, otot
menunjukkan kelelahan biasanya lemah bahkan dalam keadaan istirahat. Kelas penyakit
miopatik di mana kelemahan, ketidakmampuan untuk mempertahankan upaya, dan
kelelahan yang berlebihan adalah fitur penting termasuk yang berikut: distrofi otot,
miopati bawaan, gangguan transmisi neuromuskuler (myasthenia gravis, sindrom
Lambert-Eaton), miopati toksik (misalnya karena obat penurun kolesterol), beberapa
miopati penyimpanan glikogen, dan miopati mitokondria. Salah satu jenis penyakit
penyimpanan glikogen — defisiensi McArdle fosforilase — luar biasa karena kelelahan
dan kelemahan disertai dengan rasa sakit dan kadang-kadang oleh kram dan kontraktur.
Kontraksi pertama setelah istirahat mendekati kekuatan normal, tetapi setelah 20 hingga
30 kontraksi, terjadilah rasa sakit yang dalam dan kekencangan yang meningkat serta
pemendekan otot-otot yang berkontraksi. Karakteristik penyakit-penyakit ini disajikan
pada bab-bab mengenai penyakit otot. Proses lain semacam itu — kekurangan asam
maltase— kadang-kadang dikaitkan dengan kelemahan dan kelelahan otot pernapasan
yang tidak proporsional, yang mengarah ke dispnea dan retensi karbon dioksida.
Kelelahan pada Penyakit Neurologis
Kelelahan dengan berbagai tingkat merupakan fitur reguler dari semua penyakit
yang ditandai oleh denervasi otot dan hilangnya serat otot. Kelelahan pada kasus-kasus
ini disebabkan oleh kerja berlebih pada serat otot yang utuh (kelelahan karena terlalu
banyak bekerja). Hal ini merupakan karakteristik paling umum dari amyotrophic lateral
sclerosis dan sindrom pasca-polio, tetapi juga terjadi pada pasien yang pulih dari sindrom
Guillain-Barre dan pada mereka dengan polineuropati kronis.
Tidak mengherankan, banyak penyakit neurologis yang ditandai oleh aktivitas
otot yang tak henti-hentinya (penyakit Parkinson, athetosis ganda, penyakit Huntington,
hemiballismus) menyebabkan kelelahan. Otot-otot yang lumpuh sebagian karena stroke
juga terasa lelah dan dapat menyebabkan keadaan kelelahan secara keseluruhan
(neuroanatomist terkemuka A. Brodal telah memberikan kisah menarik tentang stroke
dan efeknya sendiri pada kekuatan otot). Kelelahan sering menjadi keluhan utama pasien
dengan multiple sclerosis; penyebabnya tidak diketahui, meskipun efek interleukin yang
beredar dalam cairan serebrospinal telah dipostulasi. Depresi yang terjadi setelah stroke
atau infark miokard sering kali disertai keluhan kelelahan ketimbang tanda-tanda
gangguan mood lainnya. Kelelahan yang tak terkendali merupakan keluhan biasa di
antara pasien dengan sindrom pasca-kontusi, atau yang kami sebut ketidakstabilan saraf
pasca trauma (halaman 764). Kelelahan parah yang menyebabkan pasien secara konsisten
tidur setelah makan malam dan membuat semua aktivitas mental harus diusahakan harus
diarahkan kepada keadaan yang terkait dengan depresi. Keadaan kelelahan sentral ini dan
mekanisme yang memungkinkannya, hampir semuanya spekulatif, telah dibahas oleh
Chaudhuri dan Behan.
Banyak keadaan dengan fungsi otonom dengan hipotensi statis atau ortostatik
sebagai fitur yang umumnya dikaitkan dengan keadaan kelelahan. Selain kelelahan pusat
otonom (hipotalamus), selain dari perubahan endokrin yang dibahas di bawah ini, tidak
pasti, tetapi entitas seperti itu tampaknya masuk akal dan telah dimasukkan dalam model
penyakit kelelahan kronis.
Penyakit Sistemik
Berbagai macam obat dan agen terapeutik lainnya, terutama ketika pertama kali
diberikan, dapat menyebabkan kelelahan. Penyebab utama dalam hal ini adalah obat
antihipertensi, terutama agen penghambat beta-adrenergik, antikonvulsan, obat
antispastisitas, anksiolitik, kemoterapi dan terapi radiasi, dan, secara paradoks, banyak
obat antidepresan dan antipsikotik. Pengenalan obat-obatan ini dengan meningkatkan
dosis secara bertahap dapat mencegah masalah, tetapi, sama seringnya, suatu obat
alternatif harus dipilih. Pemberian betainterferon untuk pengobatan multiple sclerosis
(dan alpha-interferon untuk penyakit lain) menginduksi kelelahan dengan berbagai
tingkat. Pertukaran plasma dengan pengobatan neuropati imun dan miastenia gravis dapat
diikuti oleh kelelahan selama satu hari atau lebih; keadaan ini seharusnya tidak dilihat
sebagai perburukan penyakit yang mendasarinya. Ahli bedah dan perawat dapat
memberikan kesaksian mengenai kelelahan yang terjadi karena paparan anestesi di ruang
operasi yang tidak memiliki ventilasi yang cukup. Demikian pula, kelelahan dan sakit
kepala dapat terjadi akibat paparan karbon monoksida atau gas alam di rumah dengan
tungku rusak atau pipa gas yang bocor (tetapi ini juga sering merupakan khayalan pada
pasien yang gelisah, depresi, atau gila).
Sindrom sleep apnea merupakan penyebab penting dan sering diabaikan
kelelahan dan mengantuk di siang hari. Pada pria yang kelebihan berat badan yang
mendengkur keras dan sering memerlukan tidur siang, diindikasikan adanya sleep apnea
(halaman 344). Mengoreksi apnea obstruktif yang mendasari kondisi ini mengarah pada
berkurangnya kelelahan yang dramatis.
Infeksi akut atau kronis merupakan penyebab penting kelelahan. Setiap orang,
tentu saja, pada suatu waktu merasakan timbulnya kelelahan, nyeri otot, atau , tidak dapat
dijelaskan yang terjadi secara tiba-tiba hanya untuk menemukan kemudian bahwa pasien
sedang mengalami gejala flu. Infeksi kronis seperti hepatitis, tuberkulosis, brucellosis,
infeksi mononukleosis [infeksi Epstein-Barr virus (EBV)], endokarditis bakteri subakut,
dan mungkin efek kronis penyakit Lyme mungkin tidak segera terlihat tetapi harus selalu
dicurigai ketika kelelahan adalah gejala baru dan tidak proporsional dengan gejala lain
seperti perubahan suasana hati, gugup, dan kecemasan. Seringnya, kelelahan dimulai
dengan infeksi yang jelas (seperti influenza, hepatitis, atau mononukleosis menular)
tetapi bertahan selama beberapa minggu setelah manifestasi infeksi yang nyata telah
surut; maka mungkin akan sulit untuk memutuskan apakah kelelahan mewakili efek yang
tersisa dari infeksi atau infeksi diperumit oleh gejala psikologis selama masa pemulihan.
Masalah yang sulit ini dibahas di bawah ini. Pasien dengan lupus sistemik, sindrom
Sjogren, atau polymyalgia rheumatica dapat mengeluhkan kelelahan yang parah; pada
yang terakhir ini, kelelahan mungkin gejala yang pertama kali dirasakan.
Berbagai jenis penyakit metabolik dan endokrin dapat menyebabkan kelesuan dan
kelelahan berbagai tingkat yang tak terkira. Selain itu, terkadang ada, kelemahan otot
yang sebenarnya. Pada penyakit Addison dan Simmonds, kelelahan dapat mendominasi
gambaran klinis. Defisiensi aldosteron adalah penyebab lain dari kelelahan kronis. Pada
orang dengan hipotiroidisme dengan atau tanpa myxedema, sering terjadi kelesuan dan
kelelahan, seperti juga nyeri otot dan nyeri sendi. Kelelahan juga dapat terjadi pada pasien
dengan hipertiroidisme, tetapi kurang merepotkan daripada gugup yang dialami. Diabetes
mellitus yang tidak terkontrol disertai dengan kelelahan yang berlebihan, seperti
hiperparatiroidisme, hipogonadisme, dan penyakit Cushing.
Berkurangnya curah jantung dan cadangan paru adalah penyebab penting sesak
napas dan kelelahan karena aktivitas ringan. Anemia, ketika parah, merupakan penyebab
lain, yang kemungkinan didasarioleh ketidakcukupan pasokan oksigen ke jaringan.
Anemia ringan biasanya tanpa gejala, dan kelesuan sering dianggap disebabkan oleh
anemia. Tumor ganas tersembunyi — mis., karsinoma pankreas — dapat muncul dengan
gejala kelelahan yang tidak terkendali. Pada pasien dengan karsinoma metastasis,
leukemia, atau multiple myeloma, kelelahan adalah gejala yang menonjol. Anemia terkait
dapat berperan pada kejadian uremia yang disertai dengan kelelahan. Setiap jenis
kekurangan gizi dapat menyebabkan kelesuan ketika parah; pada tahap awal, hal ini
mungkin merupakan keluhan utama. Kehilangan berat badan dan riwayat kecanduan
alkohol dan kurangnya gizi makanan merupakan petunjuk tentang sifat penyakit.
Selama beberapa minggu atau bulan setelah infark miokard, beberapa pasien
mengeluh kelelahan yang tidak sebanding dengan usaha. Pada pasien ini, terdapat
kecemasan atau depresi yang menyertainya. Jauh lebih sulit untuk memahami keluhan
kelelahan yang terkadang mendahului infark miokard.
 Kehamilan menyebabkan kelelahan, yang mungkin terjadi di kemudian bulan.
Sampai batas tertentu penyebab yang mendasarinya, termasuk pertambahan berat badan
yang berlebih dan anemia, sudah jelas; tetapi jika pertambahan berat badan berhubungan
dengan hipertensi, pre-eklampsia harus dicurigai.
Sindrom Kelelahan Kronis dan Pasca Infeksi Virus
Masalah yang sangat sulit muncul pada pasien yang mengeluh kelelahan parah
selama berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun setelah serangan infeksi
mononukleosis atau beberapa penyakit virus lainnya. Hal ini disebut sindrom kelelahan
postviral. Sebagian besar pasien merupakan wanita berusia antara 20 dan 40 tahun, tetapi
juga ditemukan remaja putra dengan penyakit yang sama. Beberapa pasien seperti itu
ditemukan memiliki titer antibodi yang sangat tinggi terhadap EBV, yang menyarankan
hubungan sebab akibat dan memunculkan istilah-istilah seperti infeksi mononukleosis
kronis atau sindrom EBV kronis (Strauss et al). Namun, penelitian selanjutnya
memperjelas bahwa sebagian besar pasien dengan keluhan kelelahan kronis tidak
memiliki riwayat infeksi mononukleosis yang jelas atau bukti serologis untuk infeksi
semacam itu (Strauss; Holmes et al). Pada beberapa pasien ini, keadaan lelah diduga
terkait dengan kelainan imunologis yang tidak jelas, serupa dengan yang dikaitkan (palsu)
dengan implan payudara silikon atau trauma minor. Saat ini keadaan ini dan keadaan lain
dari kelelahan persisten yang dirasakan pasien disebut sindrom kelelahan kronis.
Beberapa perspektif lain muncul dari pengakuan sifat penyakit ini, di bawah banyak nama
yang berbeda, telah lama meresapi masyarakat barat pascaindustri, seperti yang
dijelaskan oleh Shorter dalam sejarah informatif mengenai sindrom kelelahan kronis.
Atribusi kelelahan untuk infeksi virus dan untuk disfungsi kekebalan tubuh merupakan
penjelasan dugaan yang baru. Pada berbagai waktu, bahkan dalam ingatan kita baru-baru
ini, kolitis dan bentuk-bentuk lain dari disfungsi usus, iritasi tulang belakang,
hipoglikemia, brucellosis, dan kandidiasis kronis, “sensitivitas bahan kimia multiple”,
atau alergi lingkungan, antara lain, telah diusulkan sebagai penyebab.
Kriteria saat ini untuk diagnosis sindrom kelelahan kronis adalah adanya
kelelahan persisten dan mengganggu aktivitas selama minimal 6 bulan, ditambah dengan
beberapa (enam atau delapan) gejala somatik dan neuropsikologis yang persisten atau
berulang—termasuk demam ringan, limfadenopati serviks atau aksila, mialgia, migrasi
arthralgia, sakit tenggorokan, pelupa, sakit kepala, kesulitan konsentrasi dan berpikir,
mudah marah, dan gangguan tidur (Holmes et al).
Asosiasi umum dengan entitas serupa tidak jelas dan keadaan fibromyalgia
dengan nyeri, terdiri atas nyeri leher, bahu, dan paraspinal serta nyeri tekan titik (halaman
190 dan 1281). Meskipun keluhan-keluhan ini, secara mengejutkan, pasien mungkin
terlihat rileks dan kuat dengan hasil pemeriksaan neurologis normal. Istilah myalgic
encephalomyelitis, yang lebih disukai di Britania Raya, menangkap ini asosiasi.
Sejumlah pasien, dalam pengalaman kami, telah mengeluhkan parestesia pada
kaki atau tangan. Saat ditanyakan lebih lanjut, banyak dari sensasi ini terbukti aneh,
terutama mati rasa di tulang atau otot atau mati rasa atau parestesia berupa bercak yang
berfluktuasi di daerah dada, wajah, atau hidung. Kata sifat yang aneh kadang-kadang
diberikan jika pasien diberikan waktu yang cukup untuk menggambarkan gejala.
Beberapa pasien kami melaporkan pengelihatan kabur atau serupa dengan pengelihatan
ganda. Dalam kedua kasus tidak ada temuan fisik yang menguatkan pengalaman sensorik.
Keluhan kelemahan otot juga sering terjadi pada pasien-pasien tersebut, tetapi
Lloyd dan rekan kerjanya, yang mempelajari kinerja neuromuskuler mereka dan
membandingkannya dengan kontrol, menemukan tidak ada perbedaan dalam kekuatan
isometrik maksimal atau daya tahan dalam latihan submaksimal berulang dan tidak ada
perubahan dalam asidosis intramuskuler, kadar CK pada serum, atau menipisnya substrat
energi. Pasien-pasien memiliki respons subnormal terhadap stimulasi motor magnetik
kortikal setelah latihan (Samii et al) yang serupa dengan pasien depresi, yang bisa
dikatakan cocok dengan gejala berkurangnya daya tahan tubuh tetapi sebaliknya sulit
untuk diartikan. Dalam sejumlah kecil pasien, hipotensi kronis tetapi biasanya ringan,
dapat timbul terutama dengan uji miring dan kembali ke keadaan normal dengan
mineralokortikoid, telah diusulkan sebagai penyebab kelelahan kronis (Rowe et al).
Elektromiografi dan studi konduksi saraf selalu normal, seperti halnya cairan tulang
belakang, tetapi electroencephalogram (EEG) mungkin agak lambat dan tidak spesifik.
Berbagai tes psikologi telah menunjukkan berbagai gangguan fungsi kognitif, yang
disalahtafsirkan dengan sifat "organik" dari sindrom sebagai bukti dari beberapa jenis
ensefalopati.
Dalam kelompok besar pasien yang dipelajari 6 bulan pasca infeksi virus, Cope
dan rekan menemukan bahwa tidak ada fitur dari penyakit asli yang memprediksi
perkembangan kelelahan kronis; Namun, riwayat kelelahan sebelumnya atau morbiditas
psikiatris dan diagnosis yang tidak terbatas sering dikaitkan dengan kecacatan yang
persisten. Dalam satu penelitian lebih dari 1000 pasien yang diamati selama 6 bulan
setelah penyakit infeksi, sindrom kelelahan kronis tidak lebih sering daripada populasi
umum (Wessely et al). Satu hal yang jelas bagi penulis: menerapkan label sindrom
kelelahan kronis pada individu yang rentan cenderung selalu mempertahankan keadaan
ini.
Setelah berorientasi pada pembahasan di atas menyiratkan banyak kasus
kelelahan kronis memiliki dasar psikologis, kami mengakui beberapa individu yang
sebelumnya sehat dan non-neurotik menjadi cukup terganggu selama berbulan-bulan atau
lebih setelah infeksi virus demam parah, yang paling ditandai sebagai mononukleosis,
tetapi tidak diragukan lagi penyakit demam lainnya juga dapat menyebabkan hal serupa.
Kasus-kasus ini, dalam pengalaman kami, muncul tiba-tiba pada remaja dan pria muda
yang mengalami kelelahan luar biasa selama infeksi virus yang berkepanjangan yang
didokumentasikan dengan baik. Mereka terus menikmati kegiatan di mana mereka dapat
berpartisipasi, tidak menunjukkan kecemasan atau gejala depresi berat, dan memiliki
prognosis terbaik, meskipun pemulihan total dapat memakan waktu hingga 3 hingga 5
tahun. Seringkali ini pasien dapat menentukan tanggal dimulainya penyakit. Istilah
kelelahan pascamelahirkan paling tepat untuk kelompok ini. Kejadian yang cukup
mengesankan pada beberapa kasus kami adalah sakit kepala parah dan hipotensi
ortostatik, dengan perubahan tekanan darah yang cukup drastic sehingga terjadi sinkop
dan hipertensi intermiten. Intoleransi alkohol dapat berkembang. Tampaknya lebih
ambigu dan kasus-kasus kelelahan kronis yang tidak terlalu parah terjadi pada wanita,
khususnya mereka dengan fibromyalgia, memiliki dasar yang berbeda, tetapi hal ini tidak
bisa dinyatakan dengan pasti.
Saat ini, status sindrom kelelahan kronis tidak diputuskan. Kemungkinan
gangguan metabolisme atau imunologi yang tidak jelas akibat infeksi virus tidak dapat
diabaikan, seperti yang dibahas oleh Swartz, tetapi tampaknya tidak mungkin dalam
sebagian besar kasus yang tidak memiliki riwayat seperti itu. Tentu saja, tingginya tingkat
sitokin, seperti terjadi setelah banyak jenis penyakit dan kanker, dan beberapa dari banyak
gangguan endokrin mampu menyebabkan kelelahan dan kelesuan. Perawatan dibahas di
bawah ini.
Diagnosis Diferensial Kelelahan
Jika seseorang melihat secara kritis pada pasien yang mencari bantuan medis
karena kelelahan yang mengganggu aktivitas, lassitude, dan kelelahan (kadang-kadang
salah disebut "kelemahan"), terbukti bahwa diagnosis yang paling sering diabaikan
adalah kecemasan dan depresi. Kesimpulan yang benar biasanya dapat dicapai dengan
menjaga kemungkinan diagnosis ini dalam pikiran ketika dokter menanyakan riwayat
dari pasien dan keluarga. Kesulitan muncul ketika gejala penyakit kejiwaan sangat tidak
menarik sehingga tidak dihargai; dokter kemudian mencurigai kecemasan dan depresi
hanya dengan menghilangkan penyebab medis umum.
Pengamatan berulang mungkin mendukung keberadaan kondisi kecemasan atau
suasana hati yang suram, karena pasien menolak rehabilitasi. Kombinasi uji coba terapi
anti ansietas atau obat antidepresan dapat menekan gejala yang nyaris tidak sadari pasien,
sehingga mengklarifikasi diagnosis. Individu dengan asthenic konstitusional, seperti yang
dijelaskan sebelumnya, ditemukan dari pola karakteristik perilaku seumur hidup yang
terlihat dari biografinya. Yang terbaik yang bisa dilakukan adalah membantu pasien
menyesuaikan diri pada keadaan buruk yang membawanya di bawah pengawasan medis.
TBC, brucellosis, penyakit Lyme, hepatitis, endokarditis bakteri subakut,
pneumonia mikoplasma, EBV, sitomegalovirus (CMV), coxsackie B dan infeksi virus
lainnya, dan malaria, infeksi cacing tambang, giardiasis, dan infeksi parasit lainnya perlu
dipertimbangkan dalam diagnosis banding dan penyelidikan dibuat untuk mereka gejala,
tanda-tanda yang khas dan temuan laboratorium yang sesuai; seperti itu jarang
ditemukan. Seharusnya juga dicari tanda-tanda anemia, azotemia, penyakit radang kronis
seperti arteritis temporal - polymyalgia rheumatica (tingkat sedimentasi), dan tumor yang
tersembunyi; survei endokrin (tingkat tiroid, kalsium, dan kortisol) dan evaluasi untuk
kanker pada kasus yang tidak jelas. Harus diingat bahwa keracunan alkohol, barbiturat,
atau obat penenang lain yang kronis, beberapa di antaranya diberikan untuk menekan
kegugupan atau susah tidur, dapat menyebabkan kelelahan.
Timbulnya kelelahan yang cepat dan baru-baru ini harus selalu menyarankan
infeksi, gangguan keseimbangan cairan, perdarahan gastrointestinal, atau kegagalan
sirkulasi yang berkembang dengan cepat dengan asal perifer atau jantung. Fitur-fitur yang
menganjurkan sleep apnea telah disebutkan di atas dan dibahas lebih lanjut pada halaman
344.
 Akhirnya, perlu diulang bahwa kelemahan dan kelelahan harus selalu dibedakan
dari kelemahan otot yang sebenarnya. Berkurangnya kekuatan otot, perubahan refleks,
fasikulasi, dan atrofi membuat analisis kasus yang berbeda, menunjukkan pertimbangan
penyakit tertentu dari sistem saraf perifer atau penyakit otot-otot, yang langka, sulit
didiagnosis, yang menyebabkan kelemahan otot yang tidak dapat dijelaskan dan
intoleransi olahraga adalah hipertiroidisme yang tidak terlihat, hiperparatiroidisme,
penebalan hemangioma dengan hipofosfatemia, beberapa paralisis kalemik berkala,
hiperinsulinisme, gangguan karbohidrat dan metabolisme lipid, miopati mitokondria, dan
mungkin defisiensi adenilat deaminase.
Pengobatan
Kesan yang kami dapatkan adalah sebagian besar pasien tidak memiliki demam
karena infeksi virus yang jelas sebelumnya atau salah satu penyakit medis yang terkait
dengan kelelahan sejak awal mengalami depresi. Mereka paling baik diobati dengan
latihan yang meningkat secara bertahap dan obat antidepresan, walaupun rejimen ini tidak
selalu berhasil. Ada laporan keberhasilan dalam merawat pasien ini dengan
mineralokortikoid (didasari oleh intoleransi ortostatik yang disebutkan di atas), patch
estradiol, hipnosis, dan berbagai perawatan medis dan nonmedis lainnya. Terapi kognitif
dan perilaku memiliki catatan keberhasilan yang paling konsisten. Banyak uji coba yang
berkaitan dengan pengobatan sindrom kelelahan kronis dengan hati-hati dirangkum
dalam Laporan Perawatan Kesehatan Efektif dari Pusat Layanan Kesehatan Nasional
untuk Tinjauan dan Penyebaran, yang sampai pada kesimpulan yang tegas. Beberapa
pasien menunjukkan gangguan psikologis khusus yang berkaitan dengan litigasi
(kompensasi neurosis). Yang perlu diperhatikan adalah frekuensi terjadinya sindrom
serupa telah menjadi dasar tindakan pengadilan terhadap atasan, seperti dalam "sindrom
sakit terhadap bangunan," atau klaim terhadap pemerintah. Atribusi terhadap penyakit
Lyme harus dilawan tanpa bukti infeksi klinis kuat.

GUGUP, KECEMASAN, STRES, DAN IRITABILITAS

Dunia ini penuh dengan orang-orang yang gelisah, tegang, stress, dan khawatir.
Tekanan masyarakat kontemporer sering disalahkan atas keadaan buruk tersebut. Penyair
W. H. Auden menyebut jamannya sebagai "zaman kecemasan” dan sedikit yang berubah
sejak saat itu. Sejarawan medis mengidentifikasi periode yang sebanding dari kecemasan
pervasif sejak masa Marcus Aurelius dan Constantine, ketika masyarakat mengalami
perubahan yang cepat dan mendalam dan individu diserang oleh rasa tidak aman yang
luar biasa, merasa pribadi yang tidak penting, dan ketakutan akan masa depan (Rosen).
Seperti lassitude dan kelelahan, gugup, mudah marah, dan cemas adalah beberapa
gejala yang paling sering ditemui di kantor dan praktik rumah sakit. Sebuah survei di
Inggris menemukan bahwa lebih dari 40 persen dari populasi, pada satu waktu atau yang
lain, mengalami gejala kecemasan berat, dan sekitar 5 persen menderita keadaan
kecemasan seumur hidup (Lader). Sejumlah besar obat anti-ansietas dan alkohol yang
dikonsumsi di masyarakat kita akan cenderung menguatkan angka-angka ini. Tentu saja,
sedikit gugup dan kecemasan dialami oleh setiap orang yang menghadapi tantangan atau
tugas yang mengancam yang dia mungkin merasa tidak siap dan tidak memadai. Dalam
kasus seperti itu, kecemasan bukanlah hal yang abnormal, dan kewaspadaan serta
perhatian yang menyertainya sebenarnya dapat meningkatkan kinerja ke suatu titik.
Dalam kasus yang serupa, jika kekhawatiran atau depresi jelas berhubungan dengan
kesulitan ekonomi yang serius atau kehilangan orang yang dicintai, gejala biasanya
diterima sebagai hal yang normal. Hanya bila berlebihan atau berkepanjangan atau bila
terdapat gangguan visceral yang menonjol, kecemasan dan depresi menjadi perhatian
medis. Namun kami mengakui bahwa, garis yang memisahkan reaksi emosi normal dan
yang patologis masih belum jelas. Masalah-masalah ini ditangani dengan lebih lengkap
di bab 56.
Dalam bab ini kita akan membahas mengenai gugup, mudah marah, stres,
kecemasan, dan depresi sebagai gejala, bersama dengan pandangan yang diterima saat ini
mengenai asal-usul dan signifikansi biologis mereka.
Reaksi Kecemasan dan Serangan Panik
Tidak ada suara bulat di antara psikiater apakah gejala kegugupan, lekas marah,
cemas, dan takut terdiri dari satu reaksi emosional, hanya bervariasi dalam tingkat
keparahan atau durasinya, atau merupakan kelompok reaksi diskrit, yang masing-masing
dengan fitur klinis yang berbeda. Dalam beberapa tulisan, kecemasan diklasifikasikan
sebagai bentuk subakut atau ketakutan kronis. Namun, ada alasan untuk mempertanyakan
asumsi ini. Pasien cemas, ketika ketakutan dalam kondisi eksperimental, nyatakan
memiliki reaksi ketakutan berbeda, yang menjadi luar biasa. Orang yang sangat ketakutan
tersebut "beku", tidak dapat bertindak atau berpikir dengan jelas, dan tanggapannya
otomatis dan kadang-kadang tidak rasional. Reaksi ketakutan ditandai oleh terlalu
aktifnya kedua sistem saraf simpatis dan parasimpatis, dan efek parasimpatis
(bradikardia, relaksasi sphincteric) dapat mendominasi - tidak seperti kecemasan, di mana
efek simpatik adalah lebih menonjol. Dahulu kala, Cicero membedakan antara yang
serangan ketakutan akut dan sementara yang dipicu oleh stimulus khusus (angor) dan
kondisi ketakutan yang berlarut-larut (anxietas). Perbedaan ini adalah diuraikan oleh
Freud, yang menganggap ketakutan sebagai respons yang tepat untuk ancaman eksternal
tiba-tiba yang tak terduga dan kecemasan sebagai ketidaksesuaian neurotik (lihat di
bawah).
Keluhan yang kurang mudah dibedakan dari kecemasan adalah keluhan
kegugupan. Dengan istilah yang tidak jelas ini, orang awam biasanya merujuk pada
keadaan gelisah, tegang, tidak enak hati, gelisah, lekas marah, atau hipereksitabilitas.
Namun, istilahnya mungkin memiliki konotasi lain seperti pemikiran bunuh diri, takut
membunuh anak atau pasangan, halusinasi yang menyusahkan atau ide paranoid, ledakan
histeris, atau bahkan tics atau bergetar. Dengan demikian, penyelidikan yang cermat
mengenai apa yang dimaksud pasien yang mengeluh gugup merupakan langkah pertama
yang perlu dilakukan analisis keluhan ini.
Paling sering gugup mewakili tidak lebih dari kondisi psikis dan perilaku
sementara di mana orang tersebut ditantang secara maksimal atau terancam oleh masalah
pribadi yang sulit. Beberapa orang mengaku gelisah sepanjang hidup atau gugup secara
berkala tanpa alasan yang jelas. Dalam hal ini gejalanya berbaur dengan orang-orang
yang gelisah atau depresi, seperti yang dijelaskan di bawah.
Kami menggunakan istilah kecemasan untuk menunjukkan suatu keadaan emosi
intermiten atau berkelanjutan yang ditandai oleh perasaan subyektif dari kegugupan,
lekas marah, antisipasi rasa tidak nyaman, dan ketakutan, tetapi tidak selalu dengan
konten topikal yang pasti dan penyerta emosi fisiologis yang kuat yaitu, satu atau lebih
gejala sesak napas, sesak di dada, sensasi tersedak, jantung berdebar, ketegangan otot
meningkat, pusing, gemetar, berkeringat, dan memerah. Yang dimaksud dengan konten
topikal adalah ide, orang, atau objek yang membuat orang tersebut merasa cemas.
Gangguan vasomotor dan visceral yang mendampinginya dimediasi melalui sistem saraf
otonom, terutama bagian simpatiknya, dan juga melibatkan kelenjar tiroid dan adrenal.
Serangan Panik
 Gejala-gejala kecemasan mungkin juga muncul dalam episode akut, masing-
masing berlangsung beberapa menit atau hingga satu jam, atau sebagai keadaan berlarut-
larut yang dapat berlangsung selama berminggu-minggu, berbulan-bulan, atau bertahun-
tahun. Dalam serangan panik, atau panics, sebagaimana mereka disebut, pasien tiba-tiba
mengalami kewalahan karena perasaan khawatir, atau ketakutan bahwa mereka mungkin
akan mengalami kehilangan kesadaran dan mati, mengalami serangan jantung atau
stroke, kehilangan kendali diri, menjadi gila, atau melakukan kejahatan yang mengerikan.
Pengalaman-pengalaman ini disertai dengan serangkaian reaksi fisiologis, terutama
menyerupai reaksi hiperaktif simpatoadrenal "melawan-atau-lari". Sesak napas, perasaan
tercekik, pusing, berkeringat, gemetaran, jantung berdebar, dan gangguan lambung atau
prekordial merupakan gejala khas tetapi tidak selalu disertai dengan gejala fisik. Sebagai
kondisi persisten dan kurang parah, pasien mengalami tingkat kegugupan yang
berfluktuasi, jantung berdebar atau impuls jantung yang berlebihan, sesak napas, pusing,
pingsan, mudah lelah, dan intoleransi aktivitas fisik.
Serangan cenderung terjadi selama periode yang relatif tenang dan dalam keadaan
yang tidak mengancam. Biasanya, kekhawatiran dan gejala fisik meningkat selama
beberapa menit hingga satu jam dan kemudian berkurang selama 20 hingga 30 menit,
sehingga membuat pasien lelah dan lemah. Gejala dramatis serangan panik biasanya
berkurang pada saat pasien mencapai ruang praktek dokter atau gawat darurat, tetapi
tekanan darah mungkin masih meningkat dan mungkin ada takikardia. Kalau tidak, pasien
terlihat baik. Seringkali, serangan kecemasan yang terpisah dan keadaan kecemasan yang
terus-menerus bergabung satu sama lain. Ketakutan akan serangan lanjutan menyebabkan
banyak pasien, terutama wanita, menjadi agorafobik dan tinggal di rumah, takut berada
tempat-tempat umum, terutama jika sendirian.
Karena panik adalah gangguan yang umum, mempengaruhi 1 hingga 2 persen dari
populasi pada suatu waktu dalam hidup mereka, dan gejalanya juga menyerupai penyakit
neurologis, ahli saraf sering diminta untuk membedakan serangan panik dari kejang lobus
temporal atau dari penyakit vertiginous. Kecuali untuk ketidakmampuan pasien sesekali
untuk berpikir atau mengartikulasikan dengan jelas selama kepanikan, manifestasi dari
epilepsi sangat berbeda. Dalam praktis, kesadaran tidak pernah hilang saat serangan
panik. Jika pusing mendominasi dalam serangan, iskemia vertebrobasilar atau disfungsi
labirin dapat dikhawatirkan (lihat Bab 15). Vertigo dari penyebab apa pun disertai oleh
banyak gejala otonom yang ditampilkan selama serangan panik, tetapi anamnesis yang
cermat di kemudian waktu akan menunjukkan kekhawatiran karakteristik, sesak napas,
dan jantung berdebar, dan tidak adanya ataksia atau tanda-tanda neurologis lainnya.
Harus diketahui apakah serangan panik berulang dan kecemasan kronis memiliki aspek
keluarga, dengan seperlima dari kerabat tingkat pertama yang juga memiliki hal yang
sama dan tingginya tingkat kesesuaian pada kembar monozigot. Gejala-gejalanya
cenderung berkala, dimulai pada pasien berusia dua puluhan; onset selanjutnya lebih jelas
ditambah dengan depresi. Pengobatan depresi dengan salah satu dari sejumlah
antidepresan (biasanya dengan uji coba dan kesalahan) dan penggunaan anksiolitik
jarang-jarang relatif berhasil mengendalikan gangguan panik.
Kegelisahan Persisten dan Kecemasan dengan Depresi
Kecemasan episodik atau berkelanjutan tanpa gangguan mood (misalnya tanpa
depresi) diklasifikasikan dengan benar sebagai gangguan kecemasan atau kecemasan
neurosis. Istilah asthenia neurocirculatory (di antara banyak lainnya) telah diterapkan
pada bentuk kronis dengan kelelahan yang menonjol dan intoleransi olahraga (lihat juga
Bab 56). Gejala-gejala kecemasan mungkin, bagaimanapun, menjadi bagian dari
beberapa gangguan kejiwaan lainnya. Kecemasan dapat dikombinasikan dengan gejala
somatik lainnya dalam histeria dan merupakan gambaran neurosis fobia yang paling
menonjol. Gejala kecemasan persisten dengan insomnia, kelesuan, dan kelelahan harus
selalu meningkatkan kecurigaan penyakit depresi, terutama ketika mereka dimulai pada
usia dewasa menengah atau lebih. Kecemasan yang tidak dapat dijelaskan atau serangan
panik kadang juga bisa menjadi awal timbulnya penyakit skizofrenia. Seperti halnya
kelelahan, gejala-gejala kecemasan dan depresi adalah ciri-ciri yang khas dari sindrom
ketidakstabilan saraf pasca trauma (sindrom pasca-gegar otak), dan sindrom stres pasca-
trauma (lihat halaman 764). Dan juga ketika gejala visceral mendominasi atau tidak
adanya penyebab psikis dari rasa takut, kehadiran tirotoksikosis, penyakit Cushing,
pheochromocytoma, hipoglikemia, dan gejala menopause harus dipertimbangkan.

PENYEBAB, MEKANISME, DAN SIGNIFIKANSI BIOLOGIS DARI GUGUP

DAN KECEMASAN
Hal ini telah menjadi subyek banyak spekulasi, dan penjelasan yang sepenuhnya
memuaskan tidak tersedia. Seperti disebutkan di atas, beberapa individu menjalani hidup
dengan tingkat kecemasan yang rendah secara kronis, dorongan yang mungkin atau
mungkin tidak terlihat. Mereka secara alami, atau secara konstitusional, gelisah dan
tunduk pada sifat karakter ini. Episode kecemasan spontan menuntut penjelasan lain.
Beberapa psikolog menganggap kecemasan sebagai perilaku antisipatif, yaitu keadaan
tidak tenang mengenai sesuatu yang mungkin terjadi di masa depan. William McDougall
berbicara tentang hal itu sebagai “keadaan emosional yang muncul ketika keinginan kuat
yang terus-menerus tampaknya cenderung meleset dari tujuannya.” Emosi primer, yang
mungkin teredam, mungkin salah satu dari rasa takut, dan rangsangannya dalam kondisi
yang tidak mengancam secara terbuka mungkin dapat dijelaskan sebagai respon
terkondisi untuk beberapa komponen rekondisi dari stimulus yang sebelumnya
mengancam.
Dokter cenderung untuk mencari bukti gangguan visceral, tanpa hasil. Pasien
dengan neurosis kecemasan sering dalam kondisi fisik yang buruk dan memiliki
konsentrasi laktat darah yang meningkat baik dalam keadaan istirahat dan setelah
berolahraga; infus asam laktat dikatakan membuat gejala kecemasan lebih buruk dan,
pada individu yang rentan, dapat menimbulkan serangan panik. Pasien tampaknya tidak
mentolerir pekerjaan atau olahraga yang diperlukan untuk membangun staminanya.
Ekskresi epinefrin urin telah ditemukan meningkat pada beberapa pasien; pada yang lain,
terjadi peningkatan ekskresi norepinefrin urin dan metabolitnya. Selama periode
kecemasan yang intens, ekskresi aldosteron meningkat menjadi dua atau tiga kali normal.
Ada juga bukti bahwa kortikosteroid dan hormon pelepas kortikotropin (CRH;
corticotropin releasing hormones) berperan dalam genesis kecemasan. Pelepasan
kortikosteroid sistemik menyertai semua keadaan stres, dan pemberian kortikosteroid
dapat menimbulkan kecemasan dan kepanikan pada beberapa pasien dan depresi pada
pasien lain — menunjukkan hubungan antara stimulasi steroid dari aktivitas sistem limbik
yang menghasilkan keadaan ini. Dalam model hewan, stres yang ditimbulkan oleh
predator atau sengatan listrik serta dengan penarikan alkohol dan obat-obatan lain
mempercepat aktivitas di jalur CRH (amygdala ke hipotalamus, raphe nuclei, nucleus
ceruleus, dan daerah lain dari batang otak); memblokir aktivitas seperti itu dengan obat-
obatan atau dengan destruksi amigdala menghilangkan kecemasan dan perilaku seperti
ketakutan. Memang konsep ketakutan, stres, dan kegelisahan digunakan secara
bergantian dalam model-model ini, tetapi rangsangan berulang yang menghasilkan rasa
takut dan stres pada akhirnya dapat menyebabkan keadaan yang mirip dengan kecemasan,
dan amigdala tampaknya terlibat dalam kelanjutan keadaan kecemasan ini. Arti dari efek-
efek ini, yaitu, apakah itu primer atau sekunder, tidak pasti, tetapi jelas bahwa kecemasan
berkepanjangan dan difus dikaitkan dengan kelainan biokimia tertentu dari darah dan
mungkin dari otak.
Selain peran amigdala, penelitian pada hewan telah mengaitkan kecemasan akut
dengan gangguan fungsi lokus kordus dan daerah septum dan hippokampus — inti yang
mengandung nuklein yang mengandung norepinefrin. Patut dicatat bahwa locus ceruleus
terlibat dalam tidur rapid-eye-movement (REM) dan obat-obatan seperti antidepresan
trisiklik dan inhibitor monoamine oksidase, yang menekan tidur REM, juga mengurangi
kecemasan. Beberapa reseptor serotonin di otak, berbeda dari yang terlibat dalam depresi,
telah dikaitkan dengan kecemasan. Bagian lain dari otak juga harus dilibatkan; leukotomi
orbital bifrontal mengurangi kecemasan, mungkin dengan mengganggu koneksi otak
depan medial dengan bagian limbik otak. Studi Positron emission tomography (PET)
pada subjek yang mengantisipasi sengatan listrik menunjukkan peningkatan aktivitas di
lobus temporal dan insula, yang melibatkan wilayah-wilayah ini dalam pengalaman
kecemasan akut (lihat juga halaman 444). Studi kredibel lainnya telah menunjukkan
peran girus cinguli anterior dalam memunculkan banyak fitur otonom (terutama
peningkatan denyut jantung) dari gairah dan kecemasan yang berlebihan.
Beberapa perubahan lain dalam fungsi neurotransmitter telah terlibat dalam
keadaan cemas. Temuan bahwa sebagian kecil dari sifat kepribadian yang diwariskan dari
kecemasan dapat dipertanggungjawabkan oleh satu polimorfisme gen transporter
serotonin yang pro-vokatif (Lesch et al) tetapi memerlukan penelitian lebih lanjut.
Kecemasan, karena ada di mana-mana, mungkin bukan tanpa signifikansi
biologis. Hal ini memperkuat ikatan sosial pada saat-saat tertentu dalam kehidupan, di
antara pria dalam pertempuran, misalnya, atau ketika ada ancaman perpisahan anak dan
ibu (kecemasan perpisahan); pada masa dewasa, kecemasan dapat membantu
menstabilkan pernikahan, persahabatan, dan pekerjaan. Selain itu, aktivitas intelektual
yang intens dapat difasilitasi oleh jumlah kecemasan yang terkendali. Barrat dan White
menemukan bahwa mahasiswa kedokteran yang gelisah sedikit melakukan ujian lebih
baik daripada mereka yang kurang cemas. Ketika kecemasan meningkat, demikian juga
standar kinerja, tetapi hanya sampai pada titik tertentu, setelah peningkatan kecemasan
menyebabkan penurunan kinerja yang cepat (hukum Yerkes-Dodson).
Sindrom Stres dan Stres
Fenomena psikologis stres terkait erat dengan kegugupan, kelelahan, dan
kecemasan, dan semuanya merupakan ciri meresap dalam kehidupan modern. Secara
umum, stres telah didefinisikan sebagai perasaan ragu-ragu tentang kemampuan untuk
mengatasi beberapa situasi selama periode waktu tertentu. Istilah sindrom stres mengacu
pada gangguan perilaku dan perubahan fisiologis yang menyertai tantangan lingkungan
dengan intensitas dan durasi seperti membanjiri kapasitas adaptif individu. Efek biologis
dari fenomena ini dapat dikenali pada banyak spesies - ayam bertelur lebih sedikit ketika
dipindahkan ke kandang baru dan sapi memberi lebih sedikit susu ketika dimasukkan ke
dalam gudang baru, atau monyet mengamuk ketika frustrasi berulang kali dengan
ancaman yang tidak dapat mereka kendalikan. Manusia yang dipaksa untuk bekerja
dalam kondisi terbatas dan bahaya secara terus-menerus dan kelompok budaya yang
dipindahkan dari rumah mereka dan cara hidup tradisional kehilangan keterampilan
mengatasi mereka dan menderita kecemasan dan reaksi depresi. Agaknya mereka
memiliki peningkatan output "hormon stres" (kortisol dan adrenalin). Gangguan
psikologis semacam itu, yang memiliki hubungan langsung dengan pemicu stres
lingkungan, adalah salah satu masalah kesehatan kerja yang paling umum. Salah satu
sindrom stres semacam itu, di mana seorang individu mengalami gejala kecemasan yang
tertunda atau berulang setelah terpapar trauma psikologis yang ekstrem, diberi nama
sendiri — gangguan stres pascatrauma (PTSD; post traumatic stress disorder). Sindrom
stres dibedakan dari kecemasan neurosis, di mana gangguan psikologis muncul dari
dalam diri individu dan tidak memiliki hubungan pasti dengan rangsangan lingkungan.
Apakah individu tertentu pada dasarnya hiperresponsif terhadap rangsangan seperti itu
tidak diketahui. Satu-satunya pendekatan terapeutik adalah berusaha mengubah persepsi
pasien tentang stres — misalnya, dengan latihan psikoterapi dan meditasi — dan untuk
menghilangkannya, jika mungkin, dari stresor lingkungan yang dapat dikenali. (Lihat
“Editorial” di Referensi.)
Iritabilitas, Mood Mudah Marah, dan Perilaku Agresif
Fenomena mudah marah, atau suasana hati yang mudah tersinggung, akrab bagi
hampir semua orang, terekspos seperti kita terhadap semua kebisingan, ketidaknyamanan
yang mengganggu, dan gangguan kehidupan sehari-hari. Namun demikian, hal ini
merupakan gejala yang sulit untuk ditafsirkan dalam konteks psikopatologi. Freud
menggunakan istilah Reisbarkeit dalam arti terbatas — untuk menunjukkan sensitivitas
yang tidak semestinya terhadap kebisingan — dan menganggapnya sebagai manifestasi
kecemasan, tetapi jelas gejala ini memiliki konotasi dan makna yang jauh lebih luas.
Untuk satu hal, pada dasarnya beberapa orang mudah tersinggung sepanjang hidup.
Selain itu, sifat lekas marah adalah reaksi yang diperkirakan terjadi pada orang yang
terlalu banyak bekerja, orang yang terlalu lelah, yang menjadi mudah marah karena
keadaan. Suasana hati atau perasaan yang mudah marah dapat hadir tanpa manifestasi
yang teramati (iritabilitas ke dalam), atau mungkin ada kehilangan kendali atas amarah,
dengan ledakan-ledakan verbal dan perilaku yang berubah-ubah, dipicu oleh peristiwa-
peristiwa yang sepele tetapi membuat frustrasi.
Lekas marah dalam keadaan di atas hampir tidak dapat dianggap sebagai
keberangkatan dari normal. Namun, ketika itu menjadi peristiwa berulang pada orang
yang temperamennya biasanya tenang, ia mengasumsikan signifikansi, karena kemudian
dapat menandakan keadaan kecemasan atau depresi yang sedang berlangsung. Iritabilitas
juga merupakan gejala umum neurosis obsesif. Di sini sifat lekas marah cenderung
diarahkan ke dalam, yang mengindikasikan mungkin rasa frustrasi dengan kecacatan
pribadi (Snaith dan Taylor). Pasien yang depresi seringkali mudah tersinggung; sebagai
akibat yang wajar, gejala ini harus selalu dicari pada pasien yang diduga mengalami
depresi, karena sangat mudah dikenali oleh pasien dan keluarga mereka. Hari-hari
sebelum menstruasi dan gangguan mood pasca-melahirkan pada ibu yang umum ditandai
dengan tingginya tingkat iritabilitas yang mengarah ke luar. Kesabaran dan sifat lekas
marah juga merupakan fitur umum dari kondisi manik. Derajat iritabilitas yang paling
ekstrem, dicontohkan oleh perilaku pertengkaran dan penyerangan yang berulang-ulang
(agresi yang mudah tersinggung), jarang ditemukan pada neurosis kecemasan dan depresi
endogen tetapi biasanya merupakan tanda sosiopati dan penyakit yang berkaitan dengan
otak. Agresi yang mudah tersinggung seperti itu juga diamati pada beberapa pasien
dengan penyakit Alzheimer dan jenis demensia lainnya dan terjadi pasca kontusio
traumatis pada lobus temporal dan frontal.

REAKSI DEPRESIF
 Ada beberapa orang yang kadang-kadang tidak mengalami periode keputusasaan
asaan dan kehilangan harapan. Seperti halnya gugup, mudah marah, dan cemas, depresi
suasana hati yang sesuai untuk situasi tertentu dalam kehidupan (misalnya reaksi
kesedihan) jarang menjadi dasar masalah medis. Orang-orang dalam situasi ini cenderung
mencari bantuan hanya ketika kesedihan atau ketidakbahagiaan mereka terus-menerus
dan di luar kendali. Namun, ada banyak contoh di mana gejala depresi menyatakan diri
untuk alasan yang tidak jelas. Seringkali gejala ditafsirkan sebagai penyakit medis,
membawa pasien terlebih dahulu ke dokter penyakit dalam atau ahli saraf. Kadang-
kadang ditemukan penyakit lain (seperti hepatitis kronis atau infeksi lain atau asthenia
pasca infeksi) di mana kelelahan kronis dikacaukan dengan depresi; lebih sering yang
berkebalikan dengan itu, yaitu, depresi endogen merupakan masalah penting bahkan
ketika sudah ada bukti awal infeksi virus atau bakteri. Karena risiko bunuh diri tidak kecil
pada pasien depresi, kesalahan dalam diagnosis mungkin mengancam jiwa.
Dari pasien dan keluarga, diketahui bahwa pasien telah "merasa tidak enak
badan," "rendah semangat," "blue," "murung," "tidak bahagia," atau "tidak sehat." reaksi
emosionalnya yang mungkin tidak sepenuhnya disadari oleh pasien. Kegiatan yang
sebelumnya ia temukan menyenangkan tidak lagi begitu. Seringkali, bagaimanapun,
perubahan suasana hati kurang mencolok daripada pengurangan energi psikis dan fisik,
dan inilah jenis kasus yang begitu sering salah didiagnosis oleh internis dan ahli saraf.
Keluhan kelelahan hampir tidak berubah-ubah; tidak jarang, keluhan terasa lebih buruk
di pagi hari setelah semalam tidur dengan gelisah. Pasien mengeluh “kehilangan
semangat,” “lemah,” “kelelahan,” “tidak punya energi,” dan / atau bahwa pekerjaannya
menjadi lebih sulit. Pandangannya pesimistis. Pasien mudah tersinggung dan sibuk
dengan kekhawatiran yang tidak terkendali atas hal-hal sepele. Dengan kekhawatiran
berlebihan, kemampuan berpikir dengan efisien biasanya berkurang; pasien mengeluh
bahwa pikirannya tidak berfungsi dengan baik dan dia pelupa dan tidak dapat
berkonsentrasi. Jika pasien secara alami mencurigakan, kecenderungan paranoid dapat
menegaskan diri mereka sendiri.
Akan sangat menyulitkan bila pasien memiliki kecenderungan hipokondriak.
Memang, sebagian besar kasus yang sebelumnya didiagnosis sebagai hipokondriasis
sekarang dianggap sebagai depresi. Rasa sakit dari penyebab apa pun — persendian yang
kaku, sakit gigi, nyeri dada atau nyeri perut, kram otot, atau gangguan lain seperti
sembelit, frekuensi buang air kecil, insomnia, pruritus, lidah terbakar, penurunan berat
badan - dapat menyebabkan keluhan obsesif. Pasien beralih dari dokter ke dokter mencari
bantuan dari gejala yang tidak menyulitkan orang normal, dan tidak ada jaminan yang
dapat menenangkan pikirannya. Kecemasan dan perasaan tertekan dari orang-orang ini
mungkin dikaburkan oleh konsentrasi mereka terhadap fungsi visceral.
Ketika pasien diperiksa, ekspresi wajahnya sering sayu, bermasalah, sedih, atau
terlihat menderita. Sikap dan tata krama pasien mengkhianati suasana depresi, putus asa,
dan keputusasaan yang berlaku. Dengan kata lain, pengaruhnya, yang merupakan
ekspresi perasaan, konsisten dengan suasana hati yang tertekan. Selama wawancara,
pasien mungkin sering mendesah atau menangis dan menangis secara terbuka. Dalam
beberapa, ada semacam imobilitas wajah yang meniru parkinsonisme, meskipun yang
lain gelisah dan gelisah (mondar-mandir, meremas-remas tangan mereka, dll.). Kadang-
kadang pasien akan tersenyum, tetapi senyum itu mengesankan seseorang lebih sebagai
isyarat sosial daripada ekspresi perasaan yang tulus.
Alur bicara lambat. Sering mendesah. Mungkin ada jeda panjang antara
pertanyaan dan jawaban. Yang terakhir singkat dan mungkin bersuku kata satu. Ada
kekurangan ide. Keterbelakangan meluas ke semua topik pembicaraan dan
mempengaruhi pergerakan anggota badan juga (depresi anergik). Bentuk paling ekstrim
dari penurunan aktivitas motorik, jarang terlihat di ruang praktek atau klinik, berbatasan
dengan kebisuan dan pingsan (“depresi anergik”). Percakapan penuh dengan pikiran
pesimis, ketakutan, dan ekspresi ketidaklayakan, ketidakmampuan, inferioritas,
keputusasaan, dan kadang-kadang rasa bersalah. Dalam depresi berat, gagasan aneh dan
delusi tubuh ("darah mengering," "usus tersumbat dengan semen," "Saya setengah mati")
dapat diekspresikan.
Tiga teori telah muncul mengenai penyebab keadaan depresi patologis: (1) bentuk
endogen adalah turun temurun, (2) kelainan biokimia menghasilkan penurunan serotonin
dan norepinefrin di otak secara berkala, dan (3) dasar kesalahan dalam pengembangan
karakter ada. Teori-teori ini diuraikan dalam Bab. 57.
Hal ini adalah keyakinan penulis bahwa keadaan depresi adalah salah satu
diagnosa yang paling sering diabaikan dalam pengobatan klinis. Bagian dari masalah
adalah dengan kata itu sendiri, yang menyiratkan tidak bahagia tentang sesuatu. Depresi
endogen harus dicurigai di semua keadaan kesehatan kronis, hipokondriasis, kecacatan
yang melebihi tanda-tanda nyata dari penyakit medis, neurasthenia dan kelelahan yang
berkelanjutan, sindrom nyeri kronis — yang semuanya dapat disebut “depresi yang
tersembunyi”. Sejauh pemulihan aturannya, bunuh diri adalah sebuah tragedi di mana
profesi medis harus sering berbagi tanggung jawab.
Penyakit depresi dan teori penyebab dan manajemennya dibahas lebih lanjut
dalam Bab. 57.