Anda di halaman 1dari 1

LEMBAGA KEDAULATAN MAHASISWA

DEWAN PERWAKILAN MAHASISWA (DPM)


FAKULTAS PERTANIAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Sekretariat: Pusat Kegiatan Mahasiswa Fakultas Pertanian
Universitas Brawijaya JL. Veteran 6 Malang 65145

FORMULIR PENDAFTARAN
PANITIA PEMILWA (PEMILIHAN WAKIL MAHASISWA)
FAKULTAS PERTANIAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA 2013

Nama : …………………………………………………………………
NIM : …………………………………………………………………
TTL : …………………………………………………………………
Alamat di Malang : …………………………………………………………………
No. HP : …………………………………………………………………
Posisi yang diinginkan :
Posisi Pilihan ke-
Ketua Pelaksana
Sekretaris Pelaksana
Bendahara Pelaksana
Kestari
Divisi Acara
Divisi Humas dan Dana Usaha
Divisi Perlengkapan
Divisi Konsumsi
Divisi PDD
*Beri nomor yang menunjukkan prioritas pilihan pada kolom “pilihan ke-” max. 3
Alasan :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Malang,

Foto 3 x 4

(………………………………..)