Anda di halaman 1dari 1

DEPARTEMEN KESSEHATAN RI RM/KRJ/INFO/PKS

PUSKESAS SEGARAU

KARTU RAWAT JALAN

NOMOR INDEX

NAMA :…………………… JENIS KELAMIN :LK/PR

NAMA KEPALA KELUARGA :…………………… TGL LAHIR/UMUR :……………………….

PEKERJAAN :………………….. AGAMA :……………………….

ALAMAT :…………………... NO. BPJS :……………………….

Tanggal & Pemeriksaan & diagnosis Pengobatan Paraf


waktu

Anda mungkin juga menyukai