Anda di halaman 1dari 5

LEMBAR CHECK LIST PENGAJUAN PERSYARATAN STR ONLINE

* (V) Persyaratan pengajuan STR Online


Print out Formulir 1a Lembar 1 dan 2
Pas foto 4x6 (background warna merah) 2 lembar
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 lembar
Fotocopy Ijazah Pendidikan terakhir legalisir 1 lembar
Fotocopy Sertifikat Kompetensi (berlaku untuk lulusan DIII Keperawatan, Bidan, Ners, dan
Kesmas) *Bagi pemohon baru
Surat Keterangan Sehat dari dokter yang telah memiliki SIP
Bukti asli pembayaran PNBP SIMPONI melalui pembayaran kode billing
Fotocopy STR lama bagi pemohon yang melakukan Perpanjangan STR
Upload Pas foto 4x6 (background warna merah). Foto harus TEGAK dan tidak diperkenankan
foto hasil kamera dari foto yang sudah ada.

Foto yang di upload akan di cetak di STR, kesalahan Upload Foto akan menjadi tanggung
jawab anda.
Surat Rekomendasi kecukupan SKP dari Organisasi Profesi (*untuk Perpanjangan STR)
*Check list berkas yang telah dilengkapi
FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI STR ONLINE TENAGA KESEHATAN

Nomor Pendaftaran : OL492481

1. Nama Lengkap : MARLITA EMELIA PALIYAMA


(tanpa gelar)
Bukti Identitas Diri
2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 8102104603890001
3. Tempat Lahir : TUAL
Kota/Kabupaten :
Provinsi :
4. Tanggal Lahir : 06-03-1989
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Alamat Rumah : Jl.dr.J.Laimena
RT. 006 RW. 002
Kelurahan : KETSOBLAK
Kecamatan : P DULLAH SELATAN
Kabupaten / Kota : KOTA TUAL
Provinsi : MALUKU
Kode Pos : 97614
7. Alamat Korespondensi : Jl.dr.J.Laimena
RT. 006 RW. 002
Kelurahan : KETSOBLAK
Kecamatan : P DULLAH SELATAN
Kabupaten / Kota : KOTA TUAL
Provinsi : MALUKU
Kode Pos : 97614
8. Alamat Tempat Bekerja : Ohoi ibra
Kabupaten / Kota : MALUKU TENGGARA
Provinsi : MALUKU
9. Status Kepegawaian : PNS
10. Tempat Bekerja : Puskesmas
Nomor Telepon/Fax/E-mail
11. Telpon Rumah : 091-622204
Telpon Kantor : - (Ext.)
Nomor HP : 0811476664
Nomor Faximil : -
E-mail (E-mail Pribadi) : lithapaliyama@gmail.com
12. Universitas : Universitas Esa Unggul
No Ijazah : 0474/R0305/UEU-17370/02/2018
Tanggal Ijazah : 2018-01-31
Negara : Indonesia

Biaya Registrasi

12. Pembayaran biaya registrasi dibayarkan dengan menggunakan sistem Kode Billing Simponi

Nama : MARLITA EMELIA PALIYAMA


Kode Billing : 820181114424668
Tanggal Billing : 2018-11-14 12:26:23
Tanggal Expired : 2018-11-21 05:28:27
Tanggal Bayar : 2018-11-20 09:20:15
NTB : 000000007495
NTPN : 19C941U60CNEI208

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.

Kota tual, 14 November 2018

Yang membuat pernyataan

(MARLITA EMELIA PALIYAMA )

Catatan :

Formulir tersebut dilampirkan ke dalam berkas dan segera dikirim ke Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi
masing-masing. Dengan persyaratan sebagai berikut :
SURAT PERNYATAAN
(Bagi pendaftar baru)

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : MARLITA EMELIA PALIYAMA


TTL : TUAL, 06-03-1989
Profesi : Perawat
Nomor HP : 0811476664
Alamat : Jl.dr.J.Laimena RT. 006 RW. 002
Kecamatan. P DULLAH SELATAN Kelurahan. KETSOBLAK
Kota tual, Maluku 97614

Menyatakan bahwa saya baru pertama kali melakukan registrasi pembuatan STR Tenaga Kesehatan
melalui Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia. Jika kemudian hari ditemukan STR ganda ataupun telah
memiliki STR sebelumnya, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Tanggal : 14 November 2018


Yang membuat pernyataan

Materai 6000

( MARLITA EMELIA PALIYAMA )


BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE
Nomor Pendaftaran : OL492481
Nama : MARLITA EMELIA PALIYAMA
Profesi : Perawat
Alamat Korespondensi : Jl.dr.J.Laimena RT. 006 RW. 002
Kecamatan. P DULLAH SELATAN Kelurahan. KETSOBLAK
Kota tual, Maluku 97614

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Kota tual, 14 November 2018

*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OL492481
SEKRETARIAT Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi MALUKU
DINAS KESEHATAN PROV. MALUKU
JL. DEWI SARTIKA KARANG PANJANG AMBON
______________________________________________________________________________________
Nomor Pendaftaran : OL492481
Dikirim Ke:
MAJELIS TENAGA KESEHATAN PROVINSI
MALUKU
DINAS KESEHATAN PROV. MALUKU
JL. DEWI SARTIKA KARANG PANJANG AMBON
Pengirim:
Marlita Emelia Paliyama
Jl.dr.J.Laimena RT. 006 RW. 002
Kecamatan. P DULLAH SELATAN Kelurahan. KETSOBLAK
Kota tual, Maluku 97614

*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)