Kedeputian Wilayah REGIONAL II - PEKANBARU

Kantor Cabang PAYAKUMBUH

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 030706010619P000323

030706010619P000323
FKTP : LINTAU BUO UTARA I(03070601)

Kabupaten / Kota :
KAB. TANAH DATAR(0045)

Kepada Yth. TS Dokter : MATA

Di : RS IBNU SINA PAYAKUMBUH

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : erizon efendi Umur : 46 Tahun : 12-Sep-1972

No. Kartu BPJS : 0001796585444 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Glaucoma suspect (H40.0)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 20 June 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 20-Jun-2019

Jadwal Praktek : Kamis : 14:01 - 16:00

dr. Mila Harmades
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 17-Sep-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : erizon efendi

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)