Data RW II RT 03 Kelurahan Lubuk Lintah

I. Identitas Sosial Keluarga

1 2 3 4 5 6 7 8

No RT
No Res Nama KK Umur Agama Suku Alamat Pddkn KK Pkrjnn KK

13 2 13 Tn. D 46 1 Sikumbang rt 2 2 5
14 2 14 tn. Y 37 1 caniago rt 2 3 5
15 2 15 ny. R 59 1 TANJUNG RT 2 2 6
16 2 16 TN.e 68 1 jambak rt 2 4 5
17 2 17 tn.k 60 1 tanjung rt 2 2 6
18 2 18 ny. A 43 1 TANJUNG rt 2 4 6
19 2 19 ny. D 73 1 tanjung rt 2 2 6
20 2 20 ny. L 58 1 TANJUNG RT 2 1 6
21 2 21 TN. N 30 1 koto rt 2 5 2
22 2 22 TN.J 58 1 KOTO RT 2 4 2
23 2 23 TN. O 39 1 melayu rt 2 4 5
24 2 24 TN.A 36 1 CHANIAGOrt 2 3 4
25 2 25 NY. S 55 1 TANJUNG RT 2 2 6
26 2 26 tn. N 34 1 SIKUMBAN RT 2 3 5
27 2 27 TN. S 42 1 KOTO RT 2 3 5
28 2 28 NY. N 75 1 TANJUNG RT 2 2 6
29 2 29 TN. S 63 1 TANJUNG RT 2 2 5
30 2 30 TN.D 51 1 TANJUNG RT2 4 5
31 2 31 TN.S 66 1 JAWA RT 2 4 2
32 2 32 TN. R 34 1 MELAYU RT 2 5 1
33 2 33 TN.Z 60 1 BUCI RT 2 5 3
34 2 34 TN. M 44 1 TANJUNG RT2 4 5
35 2 35 TN.A 39 1 caniago RT 2 2 5
36 2 36 TN.E 48 1 TANJUNG RT 2 5 5
37 2 37 TN.D 37 1 SINGKUANGRT2 4 2
 II. Data Status Kesehatan
9 1 2 3 4 5 6 7 8 9

anggota dana jika ada,

sakit, waktu transporta ikut
Komposisi meninggal bila ada penyebab jika khusus dalam
dibawa ke ke yankes si
diperlukan yg posyandu
Klg dlm 1 th siapa? untuk bentuk
digunakan dlm 3bln
terakhir berobat apa?

4 2 0 0 3 2 3 1 1 2
4 2 0 0 2 2 3 1 1 1
0 2 0 0 2 2 3 1 1 2
2 2 0 0 2 2 3 1 1 2
1 2 0 0 3 2 3 1 1 2
2 1 5 1 4 2 3 1 1 2
0 2 0 0 3 2 1 1 1 2
0 2 0 0 2 2 1 1 1 2
2 2 0 0 2 2 1 1 1 2
2 2 0 0 3 2 4 1 1 2
4 2 0 0 3 2 1 1 2 2
5 2 0 0 4 1 3 1 1 2
0 2 0 0 4 1 1 1 1 2
2 2 0 0 4 1 1 1 1 1
3 2 0 0 4 1 1 1 1 2
0 2 0 0 4 1 1 1 1 2
1 2 0 0 4 1 1 1 1 1
3 2 0 0 3 1 1 1 1 1
3 2 0 0 4 1 2 1 1 1
3 2 0 0 3 1 2 1 1 1
3 2 0 0 4 1 2 1 1 1
3 2 0 0 2 2 3 1 1 2
4 2 0 0 2 2 3 1 1 1
4 2 0 0 2 2 3 1 1 1
8 2 0 0 1 2 3 1 1 1
 III Ekonomi
10 11 12 1 2 3 4 1 2 3

jenis
jenis pelayanan pendapata pengeluar
pelayanan memanfaa yang jika tidak Cahaya sumber air
tkan n per an total 1 menabung alasannya ventilasi
yang didapat di minun
diperoleh poskeskel poskesri/p bulan bln
olindes

0 2 0 1 1 1 0 1 1 1
1 2 0 1 2 2 1 1 1 1
0 2 0 1 1 1 0 1 1 1
0 2 0 1 1 2 1 1 1 1
0 2 0 1 1 2 1 1 1 3
0 2 0 1 1 1 0 1 1 1
0 2 0 1 1 2 2 1 1 1
0 2 0 1 1 1 0 1 1 1
0 2 0 1 1 1 0 1 1 1
0 2 0 1 1 1 0 1 1 1
0 2 0 1 2 2 2 1 1 5
0 2 0 2 2 1 0 1 1 5
0 2 0 1 1 2 1 1 1 3
3 2 0 1 2 3 1 1 1 3
0 2 0 1 2 2 1 1 1 3
0 2 0 1 2 2 1 1 1 3
1 2 0 1 2 3 1 1 1 3
1 2 0 1 2 3 1 1 1 1
1 2 0 1 2 3 1 1 1 3
1 2 0 3 3 3 1 1 1 3
1 2 0 3 3 3 1 1 1 3
0 2 0 1 2 1 1 1 1 3
3 2 0 1 2 1 1 1 1 3
3 2 0 1 2 1 1 1 1 3
3 2 0 1 2 1 1 1 1 3
 IV. Data Kesehatan Lingkung
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Kondisi kaleng
jarak dr tempat kegiatan
keadaan penampu membersi sarana Pengolaha pembuang dan
septic jenis wc gotong
air ngan air hkan KM BAB n sampah an barang
tank royong
sampah bekas

3 4 2 1 1 1 3 1 4 2
3 4 1 2 1 1 3 1 4 2
3 4 2 1 1 1 3 1 3 2
3 4 2 1 1 1 3 1 4 2
2 4 2 1 1 1 3 1 3 2
3 4 2 1 1 1 3 1 4 2
2 4 2 1 1 1 3 1 4 2
2 4 2 1 1 1 3 1 4 2
1 4 2 1 1 1 3 1 4 2
2 4 2 1 1 1 3 1 4 2
2 4 1 2 1 1 3 1 3 2
2 4 1 2 1 1 3 1 4 2
2 4 1 1 1 1 3 1 4 2
2 4 1 1 1 1 3 1 4 2
2 4 1 1 1 1 3 1 4 2
2 4 1 1 1 1 3 1 4 2
2 4 1 1 1 1 3 1 4 2
2 4 1 1 1 1 3 1 4 2
2 4 1 1 1 1 3 1 4 2
2 4 1 1 1 1 3 1 4 2
2 4 1 1 1 1 3 1 4 2
2 4 1 1 1 1 3 1 4 2
2 4 1 1 1 1 3 1 4 2
2 4 1 1 1 1 3 1 4 2
2 4 1 1 1 1 3 1 4 2
Data Kesehatan Lingkungan
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

jka ada
memanfaa punya jarak
berapa Sarana kolam,
Keadaan pekaranga tkan rumah perlunya
kali dalam SPAL dibersihka n keluarga pekaranga hewan berapa
SPAL
6 bulan n peliharaan dengan kali mem kader
n kandang bersihkan

0 1 1 4 2 0 2 0 0 1
0 1 1 3 1 1 2 0 0 1
0 1 1 4 2 0 2 0 0 1
0 1 1 4 2 0 2 0 0 1
0 1 1 4 2 0 2 0 0 1
0 1 1 4 2 0 2 0 0 1
0 1 1 4 2 0 2 0 0 1
0 1 1 4 2 0 2 0 0 1
0 1 1 4 2 0 2 0 0 1
0 1 1 4 2 0 2 0 0 1
0 1 1 4 1 2 2 0 0 1
0 1 1 4 1 1 2 0 0 1
0 1 1 4 2 0 2 0 0 1
0 1 1 4 2 0 2 0 0 1
0 1 1 4 2 0 2 0 0 1
0 1 1 4 2 0 2 0 0 1
0 1 1 4 2 0 2 0 0 1
0 1 1 4 2 0 2 0 0 1
0 1 1 4 2 0 2 0 0 1
0 1 1 4 2 0 2 0 0 1
0 1 1 4 2 0 2 0 0 1
0 1 1 4 2 0 2 0 0 1
0 1 1 4 2 0 2 0 0 1
0 1 1 4 2 0 2 0 0 1
0 1 1 4 2 0 2 0 0 1
 V Penyakit
24 25 26 1

kegiatan Mencuci Cuci

kesehatan tangan dg tangan Jenis penyakit
lingkunga air pake
n mengalir sabun

1 1 2 0
1 1 2 7
1 1 2 1
1 1 2 0
1 1 2 0
1 1 2 0
1 1 2 1
1 1 2 1
1 1 2 0
1 1 2 8
1 1 1 0
1 1 1 0
1 1 1 1
1 1 1 0
1 1 1 0
1 1 1 1
1 1 1 0
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 0
1 1 1 0
1 1 1 8
1 1 1 7
 KUESIONER KELUARGA BERENCANA

Pertanyaan
No RT Nores 1 2 3 4 5 6
Manfaat KB Mggnkn KB Alat KB jika tdk, alsn brp lama keluhan
1 2 14 1 1 3 0 2 1
2 2 24 1 1 1 0 2 1
3 4 66
4 4 67
5 4 68
6 4 69
7 4 70
8 4 71
9 4 72
10 4 73
11 4 74
12 4 75
13 4 76
14 4 77
15 4 78
16 4 79
17 4 80
18 4 81
19 4 82
20 4 83
21 4 84
22 4 85
23 4 86
24 4 87
25 4 88
Pertanyaan
7 8 9 10
efek samping dimana kb tau iva pernah iva
1 5 2 2
1 4 1 2
 KUESIONER DATA IBU HAMIL

No RT No Respon Dafta
1 2 3 4 5 6 7
Daftar Pertanyaan
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
28 29 30 31 32
 KUESIONER IBU MENYUSUI

No RT No Res 1 2 3 4 5 6 7
nama umur pddkn ibu apa ibu menjk ya, sejak tau colostr jk tau, dibe
1 2 13 1 1 1 0
 Daftar pertanyaan kuesioner
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
jk tidak, al brp kali mesampai umubgaimana po seberapa kal
apa bayi peapa asi ekskada masalajk ya, sebabcara menga
1 3 1 2 1 1 2 0 0 1
 18 19
membersihkjk ya, bgaimana cara
4 2
 KUESIONER DATA BAYI (0-12 BULAN)

1 2 3 4 5 6 7

No RT No Res umur
penolong diberi jenis
Nama usia BB skrg BB lahir makanan makanan
tambahan

1 2 32 AN. H 7BLN 9 3 1 1 4
 Daftar Pertanyaan
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

cara
memberik bgmn cara punya Jk YA, KMS sudah jk ya, jenis bila tdk, MENIMBA jk ya, bila sakit,
membersi
an susu hkannua buku KIA wrna ap imunisasi imunisasi alasan NG dimana berobat ke
formula

1 2 1 3 1 1 0 1 3 3
 18

bayi sudah
bisa apa
 KUESIONER BALITA

1 2 3 4 5 6 7

No RT Nores
Nama usia bb skrg bb lahir TB Skrg garis kms penimban
gan

1 2 13 AN.D 1 THN 3 BLM 2 2

2 2 14 AN.A 2 2 2
3 2 21 AN. N 2 THN 6 BLM 2 2
4 2 24 AN. A 3 TAHUN 4 BULAN 2 1
5 2 26 an.n 1 thn 6 bln 2 1
6 2 32 AN.F 5 TAHUN 2 2
7 4 35 AN. M 2 THN 5 BLN 2 2
8 4 71
9 4 72
10 4 73
11 4 74
12 4 75
13 4 76
14 4 77
15 4 78
16 4 79
17 4 80
18 4 81
19 4 82
20 4 83
21 4 84
22 4 85
23 4 86
24 4 87
25 4 88
 Daftar Pertanyaan
8 9 10 11 12 13 14 15 16

sampai
jika ada, brp kali berapa jenis vit umur brp brp kli bila sakit,
masih asi
dmn makan banyak makanan tambahan gosok gigi berobat ke
asi

1 3 2 1 2 2 3 1 2
1 3 2 1 2 2 3 1 2
1 3 2 1 2 2 3 1 2
4 4 1 1 1 2 2 2 4
4 3 2 1 2 1 2 2 4
1 3 2 1 2 2 3 1 4
1 3 2 1 2 2 3 1 4
 17

apa yg dpt dilakukan

 DATA ANAK SEKOLAH ( 6 - 12 TAHUN)

1 2 3 4 5 6 7

No RT No Res
brp kali
nama usia TB BB sl sarapan brp
makan banyak

13 2 13 3 1 1
14 2 14 3 1 2
15 2 23 an. S 10 3 1 1
16 2 23 an. R 8 3 1 1
17 2 23 AN.H 6 3 1 1
18 2 24 AN.J 9 2 1 1
19 2 27 AN. Z 11 2 1 1
20 2 34 AN.S 7 3 1 1
21 2 36 AN.M 12 3 1 1
22 2 37 AN. A 10 3 1 1
 Daftar Pertanyaan
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

pernah kegiatan suka jajan jenis

jenis vit masalah prtiksa kes brp kali
gosok gigi periksa ggn bljar diluar diluar
makanan tambahan gigi 6 bln makanan
gigi sekolah rumah

2 2 2 1 2 2 2 1 1 2
1 2 1 2 1 2 2 1 1 1
1 2 2 2 1 2 2 2 1 1
1 2 2 2 1 2 2 2 1 1
1 2 2 2 1 2 2 2 1 1
2 2 2 2 1 2 2 1 1 1
1 2 2 2 1 2 2 1 1 1
1 2 1 2 1 2 2 2 1 1
1 2 1 2 2 2 2 2 1 2
1 2 1 2 2 2 2 2 1 2
 18 19 20 21
dapat guru
materi guru prog perawat
penyuluha memeriks mengajarkan kecil
a
n
1 1 2 2
2 1 0 2
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 2
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
 KUESIONER DATA REMAJA ( 13-21 TAHUN)

1 2 3 4 5 6 7

No RT No Res apa sering bila ad penyebab

kegiatan waktu
usia JK dpt info masalah, mggnkn
skrg luang kes ngapain narkoba

13 2 14 15 1 1 1 1 1 2
14 2 16 18 2 1 1 1 1 2
15 2 18 18 2 1 2 1 1 2
16 2 18 15 2 1 2 1 1 1
17 2 27 17 1 1 2 1 1 2
18 2 30 20 1 1 4 1 1 4
19 2 33 15 2 1 1 1 1 2
20 2 33 18 1 1 1 1 1 2
21 2 34 17 1 1 1 1 1 2
22 2 34 16 2 1 1 1 1 2
23 2 35 16 1 1 1 1 1 2
24 2 35 14 1 1 1 1 1 2
25 2 36 20 1 1 1 1 1 4
26 2 36 16 2 1 1 1 1 4
27 2 37 20 2 1 1 1 1 4
28 2 37 17 1 1 1 1 1 2
29 2 37 15 1 1 1 1 1 2
 Daftar Pertanyaan
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

apa yg
efek konsumsi dpt info komunikas dilakukan organisasi apa masih jk tidak,
dpt info
samping merokok remaja apa perlu
alkohol alkohol kesehatan i dg ortu jk ad aktif
narkoba diwilayah dibntuk
masalah

1 2 2 2 2 1 1 1 1 0
1 2 2 2 2 1 1 1 1 0
2 1 2 2 1 1 1 1 1 0
4 2 2 2 1 1 1 1 1 0
1 2 2 2 2 2 1 2 0 1
5 2 1 2 1 1 1 2 2 1
1 2 2 2 2 1 1 1 1 0
1 2 2 2 2 1 1 1 1 0
1 1 1 2 1 1 1 1 1 0
1 1 1 2 1 1 1 1 1 0
1 2 1 2 1 1 1 1 1 0
1 2 1 2 1 1 1 1 1 0
4 2 1 2 1 1 1 2 0 1
4 2 1 2 1 1 1 1 1 0
4 1 1 2 1 1 1 1 1 0
1 2 1 2 1 1 1 1 1 0
1 2 1 2 1 1 1 1 1 0
 18 19 20 21 22 23 24 25

dpt info pendapat tau akibat

jk ya, dr tau sadari pernah tau
ttg seks ttg seks
mana seks bebas sadari posbindu pernah posbindu
bebas bebas

1 3 2 1 2 2 2 2
1 3 2 1 2 2 2 2
1 3 1 1 2 2 2 2
1 3 1 1 2 2 2 2
3 0 1 1 2 2 2 2
1 3 1 1 2 2 2 2
1 3 1 1 2 2 2 2
1 2 1 1 2 2 2 2
1 3 2 1 2 2 2 2
1 3 2 1 2 2 2 2
1 3 2 1 2 2 2 2
1 3 2 1 2 2 2 2
1 3 2 1 2 2 2 2
1 3 1 1 2 2 2 2
1 3 1 1 2 2 2 2
1 3 2 1 2 2 2 2
1 3 2 1 2 2 2 2
 KUESIONER USIA DEWASA ( 22 - 59 TAHUN)

Daftar
1 2 3 4 5 6 7

No RT No Res
masalah tindakan sll kontrol merokok
nama usia BB kesehatan untuk
mengatasi kshtn

13 2 13 tn. Dw 46 8 2 2 1
14 2 13 ny. E 37 8 2 2 2
15 2 14 tn y 37 8 2 2 1
16 2 14 ny. S 35 8 2 2 2
17 2 15 ny r 59 1 3 2 2
18 2 16 ny. M 55 8 2 2 2
19 2 17 ny. N 53 8 2 2 2
20 2 20 NY.L 58 1 3 2 2
21 2 21 tn . N 30 8 5 2 1
22 2 21 ny. M 27 8 5 2 1
23 2 22 TN. J 58 1 3 1 1
24 2 22 TN. Y 56 7 2 2 2
25 2 22 ny. I 33 8 2 2 2
26 2 23 TN.O 39 8 3 2 1
27 2 23 NY.D 39 8 3 2 2
28 2 24 TN.A 36 8 2 2 2
29 2 25 NY. S 55 1 2 1 2
30 2 24 NY. D 30 8 2 2 2
31 2 26 tn. N 34 8 2 2 1
32 2 26 NY. F 26 8 2 2 2
33 2 27 TN. S 42 8 2 2 1
34 2 27 NY. n 40 1 2 2 2
35 2 29 NY. Y 56 8 2 2 2
36 2 30 TN.D 51 1 2 2 2
24 2 30 NY.A 51 1 2 2 2
25 2 30 NY. S 26 8 2 2 2
26 2 31 NY. Y 58 1 2 2 2
27 2 31 TN.H 32 8 2 2 1
28 2 31 TN.F 26 8 2 2 2
29 2 32 TN.R 34 8 2 2 1
30 2 32 NY. H 34 8 2 2 2
31 2 33 NY. D 46 8 2 2 2
32 2 34 NY. D 44 8 2 2 2
33 2 35 TN. A 39 8 2 2 1
34 2 35 NY. D 39 8 2 2 2
35 2 36 TN. E 48 1 2 2 1
36 2 36 NY.D 46 7 2 2 2
37 2 37 TN.D 57 1 2 2 1
38 2 37 NY. h 52 8 2 2 2
39 2 37 TN.F 26 8 2 2 1
40 2 37 NY.S 24 8 2 2 2
41 2 37 NY. i 22 8 2 2 2
 Daftar Pertanyaan
8 9 10 11 12 13 14 15

keadaan
alasan konsumsi
brp lama dimana brp batang membuat tahu apa itu IVA test IVA
merokok obat rutin
merokok

2 2 1 1 5 2 2 2
0 0 0 0 0 2 2 2
2 1 2 1 5 2 2 2
0 0 0 0 0 2 2 2
0 0 0 0 0 2 2 2
0 0 0 0 0 2 2 2
0 0 0 0 0 2 2 2
0 0 0 0 0 1 2 2
2 1 2 2 4 2 2 2
0 0 0 0 0 1 2 2
2 2 1 2 5 1 2 2
0 0 0 0 0 2 2 2
0 0 0 0 0 2 2 2
2 1 2 2 4 2 2 2
0 0 0 0 0 2 2 2
0 0 0 0 0 2 2 2
0 0 0 0 0 2 2 2
0 0 0 0 0 2 2 2
2 1 2 2 4 2 2 2
0 0 0 0 0 2 2 2
2 1 1 1 4 2 2 2
0 0 0 0 0 2 2 2
0 0 0 0 0 2 2 2
0 0 0 0 0 2 2 2
0 0 0 0 0 2 2 2
0 0 0 0 0 2 2 2
0 0 0 0 0 2 2 2
1 1 2 1 4 2 2 2
0 0 0 0 0 2 2 2
1 1 2 1 4 2 2 2
0 0 0 0 0 2 1 2
0 0 0 0 0 2 1 2
0 0 0 0 0 2 2 2
1 1 2 1 4 2 2 2
0 0 0 0 0 2 1 2
1 1 2 1 4 2 2 2
0 0 0 0 0 2 1 2
1 1 2 1 4 2 2 2
0 0 0 0 0 2 1 2
1 1 2 1 4 2 2 2
0 0 0 0 0 2 2 2
0 0 0 0 0 2 2 2
 16 17

tau sadari pernah

sadari

2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
1 2
1 2
2 2
2 2
1 2
2 2
1 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
 KUESIONER DATA LANJUT USIA (>60 TAHUN)

1 2 3 4 5 6 7

No RT No Res tau ingin jika ya,

nama usia bb posyandu darimana membent kgiatan
tau
lansia uk apa

13 2 16 tn. E 68 2 0 2 1
14 2 17 tn.k 60 2 0 1 1
15 2 28 NY. N 75 2 0 1 1
16 2 29 TN.S 63 2 0 1 1
17 2 33 TN. Z 60 2 0 1 1
 Daftar Pertanyaan
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

penyakit apa jika kegiatan pernah

periksa jika ya, masih jk pernah, kegiatan
yg diderita tindakan tidakapa apa untuk senam
mengatasi kes rutin brp kali bekerja dmn sosial
kgiatan mnjg kes lansia

1 2 1 1 2 1 1 2 0 0
5 1 1 3 2 1 1 2 0 0
1 2 1 1 2 4 3 2 0 0
1 2 1 1 2 1 1 2 0 0
1 2 1 1 2 1 1 2 0 0
 18 19 20 21 22

jam brp mulai kesulitan tidur brp lama berapa lama waktu
jam bangun
tidur mulai tidur tidur

1 2 1 1 2
1 2 1 1 1
1 2 1 1 2
1 2 1 1 2
1 2 1 1 2