A.

IDENTITAS DIRI
Nama Siswa …………………………………………………………………………………..
NISN …………………………………………………………………………………..
Nama / Asal Sekolah …………………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin □ Laki-laki □ Perempuan (Beri tanda √ pada kotak yang sesuai)

B. TES KEMAMPUAN MOTORIK (Diisi oleh tenaga guru PJOK bersertifikat guru)
Catatan Hasil Tes
No
Putera Hasil Puteri Hasil
1 Lempar tangkap bola .......... Lempat tangkap bola ............
2 Illinois Agility Run Test ......... Illinois Agility Run Test .............
3 Push up selama 60 detik ......... Push up selama 60 detik .............
4 Sit up selama 60 detik .......... Sit up selama 60 detik .............
5 Vertical jump (Cm) ......... Vertical jump (Cm) .............
6 Lari 1600 meter (menit) ......... Lari 1600 meter (menit) .............

C. PERNYATAAN PESERTA
Isi dokumen portopolio yang tercantum adalah benar ditampilkan/dilaksanakan sendiri oleh siswa yang
namanya tercantum dan bertandatangan di bawah ini. Apabila dalam proses verifikasi ditemukan
adanya ketidakjujuran dan/atau upaya kecurangan dalam bentuk apapun secara sengaja maupun tidak
sengaja, maka kami bersedia mempertanggungjawabkannya serta menerima keputusan yang diberikan
oleh panitia seleksi SBMPTN 2019 di PTN tujuan.

…………………………………………2019

Peserta Guru PJOK

(yang melakukan tes) (yang melakukan pencatatan)

(………………………………..) (………………………………….)*
Nomor SerGur ……………………………..

Keterangan: * mohon diisi dengan Nama lengkap, Nomor Sergur dan dibubuhi stempel sekolah