FORMULIR 1

PROFIL KAMUS INDIKATOR MUTU

Judul Indikator Judul singkat yang spesifik mengenai indikator apa

yang akan diukur

Dasar pemikiran Dasar pemilihan indikator untuk diukur

Dimensi Mutu Prinsip atau tujuan prioritas dalam memberikan

pelayanan yang meliputi efektif (effective),
keselamatan pasien (safe), berorientasi kepada pasien
(people-centred), tepat-waktu (timely), efisien (efficient),
adil (Equitable) dan terintegrasi (Integrated).

Tujuan suatu hasil yang ingin dicapai dengan melakukan

pengukuran indikator.
Definisi Operasional batasan pengertian yang dijadikan pedoman dalam
melakukan pengukuran indikator untuk menghindari
kerancuan.

Tipe Indikator Struktur : untuk menilai apakahlaboratorium

memiliki kemampuan sumber daya yang cukup
untuk memberikan pelayanan kepada pasien

Proses : untuk menilai apa yang dikerjakan staf

Rumah Sakit dan bagaimana pelaksanaan
pekerjaannya

Output: untuk menilaihasildari proses yang

dilaksanakan

Outcome :untuk menilai dampak layanan yang

diberikan terhadap pasien.

Satuan Pengukuran Standar atau dasar ukuran yang digunakan (KBBI)

Contoh: rasio, persentase, rate dan satuan waktu.
Numerator (pembilang) Jumlah subjek atau kondisi yang ingin diukur dalam
populasi atau sampel yang memiliki karakteristik
tertentu
Denominator (penyebut) Semua peluang yang ingin diukur dalam populasi
atau sampel.

Target Pencapaian Sasaran yang telah ditetapkan untuk dicapai (KBBI)

Kriteria: Kriteria inklusi: Karakteristik Subjek yang memenuhi

- Inklusi kriteria yang telah ditentukan
- Eksklusi
Kriteria ekslusi : Batasan yang mengakibatkan
subjek tidak dapat diikutkan dalam pengukuran

Formula Rumus untuk menghasilkan nilai indikator

Desain Pengumpulan data Retrospektif

Survey harian

Sumber data Asal data yang diukur contoh rekam medis, formulir
observasi

Cara melakukan pengumpulan data

1.Data Primer

(mengumpulkan langsung menggunakan lembar

pencatatan hasil observasi, kuesioner)

2. Data sekunder

(rekam medis, buku catatan komplain)

Besar sampel Jumlah data yang harus dikumpulkan agar

pengukuran menjadi representative. Besar sampel
disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistik.

Frekuensi pengumpulan Kekerapan pengumpulan data, dapat dilakukan

data harian, bulanan atau triwulan.

Periode waktu pelaporan Kurun waktu yang ditetapkan untuk melaporkan

data data contohnya setiap bulan, setiap triwulan

Periode analisa data Kurun waktu yang ditetapkan untuk melakukan

analisis contohnya setiap triwulan.

Penyajian data Cara menampilkan data contoh grafik

Instrumen Pengambilan Alat atau tools atau formulir yang digunakan untuk
Data mengumpulkan data.

Penanggung Jawab Petugas yang bertangggung jawab menentukan

indikator yang apa yang akan diukur di Unitnya dan
melakukan perbaikan untuk mencapai target yang
ditetapkan
PROFIL/KAMUS INDIKATOR MUTU PELAYANAN DI LABORATORIUM
KESEHATAN

B. KAMUS INDIKATOR MUTU

1.a. Persentasi SDM yang mendapatkan pelatihan/workshop/program

peningkatan kemampuan teknis secara berkala

Judul Indikator Persentasi SDM yang mendapatkan pelatihan/workshop/program

peningkatan kemampuan teknis secara berkala
Dasar pemikiran  UU no 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan, menimbang :
c “ bahwa penyelenggaraan upaya kesehatan harus dilakukan
oleh tenaga kesehatan yang bertanggungjawab, yang memiliki
etik dan moral yang tinggi, keahlian dan kewenangan yang
secara terus menerus harus ditingkatkan mutunya melalui
pendidikan dan pelatihan berkelanjutan, sertifikasi, registrasi,
perizinan serta pembinaan, pengawasan dan pemantauan agar
penyelenggaraan upaya kesehatan memenuhi rasa keadilan
dan perikemanusiaan serta sesuai dengan perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi kesehatan. (Hal 2)
 UU No 8 Tahun 1999 tentang perlindungan konsumen, BAB II
Azas dan Tujuan Pasal 3 Perlindungan konsumen bertujuan :
Point f
“meningkatkan kualitas barang dan/atau jasa yang menjamin
kelangsungan usaha produksi barang dan/atau jasa, kesehatan,
kenyamanan, keamanan, dan keselamatan konsumen”
 PMK 43 Thn 2013 tentang cara Penyelenggaraan Laboratorium
Klinik Yang Baik, Lampiran : “Pendidikan dan pelatihan dapat
dilakukan baik secara internal maupun eksternal laboratorium.
Tenaga laboratorium sekurang -kurangnya sekali dalam
setahun mengikuti pendidikan/pelatihan tambahan atau
penyegar”.(Hal 11)
 Dengan peningkatan kemampuan petugas melalui pelatihan
maka petugas akan lebih bisa mengikuti perkembangan
teknologi dalam ilmu kesehatan dan diharapkan hasil pelayanan
 akan lebih akurat
Dimensi Mutu Efektifitas.
Tujuan Meningkatkan kompetensi petugas sehingga mampu memberikan
pelayanan sesuai standar
Definisi Operasional Persentasi SDM yang mendapatkan pelatihan sesuai dengan
bidangnya paling sedikit 1 kali dalam 3 tahun terakhir yang dapat
dibuktikan.
SDM yang dimaksud adalah
1. Seluruh tenaga teknis
2. Seluruh tenaga logistik.
Presentasi SDM teknis dan logistik yang dilatih secara berkala.
Pelatihan yang dimaksud meliputi:
seminar, workshop, pelatihan oleh diklat, in house training,
Webinar.
 Bukti pelaksanaan pelatihan dapat berupa:
1. Sertifikat
2. Dokumentasi: perencanaan, daftar hadir, materi ajar, CV
Pelatih/Narasumber.
 Penyelenggara pelatihan dilakukan oleh institusi itu sendiri
atau bekerjasama dengan salah satu :
1. Organisasi Profesi
2. Lembaga pelatihan resmi
3. Instansi Pemerintah
 Untuk pelatihan yang dilaksanakan oleh institusi sendiri (in
house training) dapat dilakukan dengan syarat :
 Ada SK dari Pimpinan Instansi
 Pelatih eksternal atau pelatih dari internal yang sudah
mendapatkan pelatihan dibidang tertentu
 Menyampaikan rencana pelatihan ke Dinas Kesehatan
setempat
 Mengacu pola matriks kompetensi/road map
Untuk pelayanan HIV, TB, Malaria sesuai dengan pelatihan yang
ditentukan oleh program
  Tenaga logistik adalah tenaga yang bertanggungjawab
terhadap ketersediaan logistik
Jenis Indikator Input
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (pembilang) Jumlah SDM yang dilatih
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh petugas teknis dan logistik
Target Pencapaian 90 %
Kriteria:
- Inklusi Semua petugas teknis
- Eksklusi Tenaga selain Petugas teknis dan logistik

Formula Jumlah SDM yang dilatih

X 100%
Jumlah seluruh petugas teknis dan logistik
Desain Pengumpulan Retrospektif
data
Sumber data Data Sekunder
Instrumen Pengambilan Laporan Pelaksanaan Pelatihan
Data
Besar sampel Populasi
Frekuensi pengumpulan Tahunan
data
Periode Pelaporan data Tahunan
Periode analisis data Tahunan
Penyajian data Run chartControl Chart
 Grafik lain
Penanggung Jawab Bagian Kepegawaian
2.a. Ketersediaan Jenis Reagen Yang Sesuai Kebutuhan

Judul Indikator Ketersediaan Jenis Reagen Yang Sesuai Kebutuhan

Dasar pemikiran PMK 43 Thn 2013 tentang cara Penyelenggaraan Laboratorium
Klinik Yang Baik, BAB II Peralatan laboratorium, A. Dasar
Pemilihan, 4. Reagen yang dibutuhkan :
“Reagen yang dibutuhkan Perlu dipertimbangkan tersedianya
reagen di pasaran dan kontinuitas distribusi dari pemasok. Selain
itu sistem reagen perlu dipertimbangkan pula, apakah sistem
reagen tertutup atau terbuka. Pada umumnya sistem tertutup lebih
mahal dibandingkan dengan sistem terbuka.”(hal 15)
Ketersediaan reagen merupakan syarat mutlak kesinambungan
pelayanan di laboratorium kesehatan. Perencanaan yang baik
akan menjamin ketersediaan reagen sesuai kebutuhan
Dimensi Mutu Aksesibilitas
Tujuan Menjamin ketersediaan jenis reagen sesuai kebutuhan tepat
waktu dan mencegah supaya tidak terjadi kekurangan dan
kadaluarsa.
Definisi Operasional  Persentasi reagen yang tersedia sesuai dengan perencanaan
berdasarkan kebutuhanoperasional dan buffer stock
 Reagen yang dimaksud adalah reagen yang dalam kondisi baik
Jenis Indikator input
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (pembilang) Jumlah jenis reagen yang tersedia
Denominator (penyebut) Jumlahseluruh jenis reagen yang dibutuhkan
Target Pencapaian 100 %
Kriteria:
- Inklusi Semua reagen yang sesuai kebutuhan
- Eksklusi Reagen Hibah
Formula Jumlah reagen yang tersedia
X 100%
 Jumlah seluruh reagen yang sesuai kebutuhan
Desain Pengumpulan Retrospektif
data
Sumber data Data sekunder
Instrumen Pengambilan Laporan Evaluasi ketersediaan Reagen
Data
Besar sampel Seluruh reagen yang tersedia
Frekuensi pengumpulan Bulanan
data
Periode Pelaporan data Bulanan
Periode analisis data Bulanan
Penyajian data Run chartControl Chart
 Grafik lain
Penanggung Jawab Bagian Perencanaan
3.a.Pelaksanaan audit internal yang ditindaklanjuti

Judul Indikator Jumlah temuan audit internal yang ditindaklanjuti

Dasar pemikiran  PMK 43 Thn 2013 tentang cara Penyelenggaraan Laboratorium
Klinik Yang Baik, Lampiran (Hal 128) : Audit internal dilakukan
oleh tenaga laboratorium yang sudah senior. Penilaian yang
dilakukan haruslah dapat mengukur berbagai indikator
penampilan laboratorium misalnya kecepatan pelayanan,
ketelitian laporan hasil pemeriksaan laboratorium, dan
mengidentifikasi titik lemah dalam kegiatan laboratorium yang
menyebabkan kesalahan sering terjadi.
 Audit internal sangat dibutuhkan dalam menilai kinerja
pelayanan yang telah dilakukan.
 Dalam pelaksaan audit internal, sering sekali hasil pelaksanaan
audit internal tidak ditindaklanjuti dengan rapat tinjauan
manajemen.
Dimensi Mutu Efektifitas
Tujuan Menjamin terlaksananya evaluasi dan pelaksanaan tindak lanjut
hasil temuan audit.
Definisi Operasional Audit adalah proses menilai atau memeriksa kembali secara kritis
berbagai kegiatan yang dilaksanakan di dalam laboratorium. Hasil
Pelaksanaan audit, harus ditindaklanjuti dengan pelaksanaan
rapat tinjauan management untuk membahas langkah-langkah
dalam peningkatan mutu pelayanan.
Jenis Indikator Output
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (pembilang) Jumlah pelaksanaan audit internal yang ditindak lanjuti dengan
rapat tinjauan manajemen
Denominator (penyebut) Jumlah pelaksanaan audit internal
Target Pencapaian 100 %
Kriteria:
- Inklusi Jumlah pelaksanaan audit internal
- Eksklusi Tidak ada ekslusi
Formula Jumlah pelaksanaan audit internal yang ditindak lanjuti
 X 100%
Jumlah pelaksanaan audit internal
Jumlah temuan yang ditindaklanjutiX 100%
Jumlah seluruh temuan audit internal
Desain Pengumpulan Retrospektif
data
Sumber data Data sekunder
Instrumen Pengambilan Laporan pelaksanaan tinjauan management untuk membahas
Data hasil audit internal
Besar sampel Seluruh Pelaksanaan tinjauan management untuk membahas
hasil audit internal
Frekuensi pengumpulan Tahunan
data
Periode Pelaporan data Tahunan
Periode analisis data Tahunan
Penyajian data Run chartControl Chart
 Grafik lain
Diagram Pie
Penanggung Jawab Tim mutu
4.a. Kepatuhan Petugas Dalam Pelaksanaan pengelolaan limbah B3 sesuai
dengan Peraturan yang berlaku

Judul Indikator Kepatuhan Petugas Dalam Pelaksanaan pengelolaan limbah

B3 sesuai dengan Peraturan yang berlaku
Dasar pemikiran  Peraturan Pemerintah No 101 tahun 2014 tentang Pengelolaan
Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun, BAB II Pasal 3 : Setiap
orang yang menghasilkan Limbah B3 wajib melakukan
pengelolaan limbah B3 yang dihasilkannya
 PMK 43 Thn 2013 tentang cara Penyelenggaraan Laboratorium
Klinik Yang Baik, Lampiran(Hal 171) H. PENANGANAN
LIMBAH: Laboratorium dapat menjadi salah satu sumber
penghasil limbah cair, padat dan gas yang berbahaya bila tidak
ditangani secara benar. Karena itu pengolahan limbah harus
dilakukan dengan semestinya agar tidak menimbulkan dampak
negatif.
 Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan No 56
Tahun 2015 tentang Tata cara dan Persyaratan teknis
pengelolaan limbah bahan berbahaya dan Beracun dari
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
 Pengelolaan limbah B3 mutlak diperlukan sesuai dengan aturan
yang berlaku karena dapat mempengaruhi keselamatan dan
keamanan baik petugas, maupun masyarakat
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Meningkatkan kepatuhan petugas laboratorium dalam
pengelolaan limbah B3 sesuai dengan Peraturan yang berlaku.
Definisi Operasional  Limbah adalah sisa dari suatu usaha dan/atau kegiatan
 Bahan Berbahaya dan Beracun, yang selanjutnya disingkat B3,
adalah zat, energi, dan/atau komponen lain yang karena sifat,
konsentrasi dan/atau jumlahnya, baik secara langsung maupun
tidak langsung, dapat mencemarkan dan/atau merusak
lingkungan hidup, dan/atau membahayakan lingkungan hidup,
kesehatan, serta kelangsungan hidup manusia dan makhluk
 hidup lain.
 Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun, yang selanjutnya
disebut Limbah B3, adalah sisa suatu usaha dan/atau kegiatan
yang mengandung B3.
 Pengelolaan Limbah B3 adalah kegiatan yang meliputi
pengurangan, penyimpanan, pengumpulan, pengangkutan,
pemanfaatan, pengolahan dan/atau penimbunan.
 Pelaksanaan pengolahan limbah sesuai dengan Peraturan
yang berlaku yang dituangkan dalam SOP
 Petugas pengelola limbah disebut patuh jka seluruh
langkah/tahapan dilaksanakan sesuai dengan SOP
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (pembilang) Pelaksanaan pengelolaan limbah B3 sesuai dengan SOP
Denominator (penyebut) Seluruh Pelaksanaan pengelolaan limbah B3
Target Pencapaian 100 %
Kriteria:
- Inklusi Seluruh Pelaksanaan pengelolaan limbah B3
- Eksklusi Tidak ada eksklusi
Formula Pelaksanaan pengelolaan limbah B3 sesuai dengan SOP
X 100
Jumlah total Pelaksanaan pengelolaan limbah B3
Desain Pengumpulan Survey harian (concurrent)
data
Sumber data Data primer
Instrumen Pengambilan Formulir Observasi
Data
Besar sampel Menggunakan populasi atau sampel sesuai dengan referensi
(perhitungan kecukupan sampel)
Frekuensi pengumpulan Harian
data
Periode Pelaporan data Bulanan
Periode analisis data Bulanan
Penyajian data Run chartControl Chart
 Grafik lain
Diagram Pie
Penanggung Jawab Manajer Mutu
5.a. Kepatuhan identifikasi pasien/sampel
Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien/Sampel
Dasar pemikiran Kepatuhan identifikasi pasien merupakan sasaran keselamatan
pasien yang pertama. Ketepatan identifikasi menjadi sangat
penting untuk menjamin keselamatan pasien selama proses
pelayanan dan mencegah insiden keselamatan pasien. Untuk
menjamin kepatuhan identifikasi maka diperlukan indikator yang
mengukur dan memonitor tingkat kepatuhan pemberi pelayanan
dalam melakukan proses identifikasi. Sehingga pemberi
pelayanan akan menjadikan identifikasi sebagai proses rutin
dalam proses pelayanan pasien.
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Meningkatkan kepatuhan pemberi layanan dalam melaksanakan
proses identifikasi pasien/sampel dalam pelayanan.
Definisi Operasional 1. Identifikasi pasien secara benar adalah proses mencocokkan
identitas pasien menggunakan minimal meliputi:
a. Klinis : Nama, Tgl Lahir, Jenis Kelamin, No Registrasi
Lab, Dokter Pengirim, No tlp dokter pengirim , waktu (tgl
dan Jam) pengambilan, Waktu (Tgl dan Jam) penerimaan
spesimen/sampel, Keterangan Klinik
b. Non Klinis/Lingkungan : Nama pengirim, no
registrasi/sampel, sumber, Jenis , Waktu (tanggal dan
Jam) Pengambilan dan penerimaan
2. Proses identifikasi pasien oleh petugas dilakukan secara aktif
dengan visual dan atau verbal.
3. Disebut lengkap jika semua komponen yang ada di identitas
pasien/sampel terpenuhi
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (pembilang) Jumlah pasien/sampel dengan identifikasi yang lengkap dari
sampel yang terpilih
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh sampel yang terpilih
Target Pencapaian 100 %
Kriteria:
- Inklusi Seluruh sampel yang memenuhi syarat untuk diperiksa dan/atau
yang dirujuk
- Eksklusi Tidak ada ekslusi
Formula Jumlah pasien/sampel dengan identifikasi yang lengkap dari
sampel yang terpilih
X 100%
Jumlah seluruh sampel yang terpilih
Desain Pengumpulan Survey harian (concurrent)
data
Sumber data Data primer
Instrumen Pengambilan Formulir observasi
Data
Besar sampel Menggunakan populasi atau sampel minimal sesuai dengan
referensi yang digunakan di laboratorium
Frekuensi pengumpulan Harian
data
Periode Pelaporan data Bulanan
Periode analisis data Bulanan
Penyajian data Run chartControl Chart
 Grafik lain
Penanggung Jawab Manajer Mutu
6.a. Kesesuaian jenis dan kondisi sampel dengan jenis pemeriksaan

Judul Indikator Kesesuaian jenis dan kondisi sampel dengan jenis

pemeriksaan
Dasar pemikiran Kesesuaian jenis dan kondisi sampel dengan jenis
pemeriksaanmenjadi sangat penting untuk menjamin kesesuaian
pemeriksaan dan mencegah terjadinya kesalahan dalam
pemeriksaan. Untuk menjamin Kesesuaian jenis dan kondisi
sampel dengan jenis pemeriksaanmaka diperlukan indikator yang
mengukur dan memonitor tingkat Kesesuaian jenis dan kondisi
sampel dengan jenis pemeriksaan.
Dimensi Mutu Keselamatan dan Keamanan
Tujuan MeningkatkanKesesuaian jenis dan kondisi sampel dengan jenis
pemeriksaan agar hasil akhir pemeriksaan akurat
Definisi Operasional  Kesesuaian jenis sampel yang dimaksud adalah sampel yang
diterima sesuai dengan jenis pemeriksaan yang akan dilakukan.
 Kondisi sampel yang dimaksud adalah kuantitas dan kualitas
sampel yang memenuhi persyaratan.
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (pembilang) Jumlah sampel yang jenis dan kondisi sampel sesuai dengan
jenis pemeriksaan
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh sampel yang diperiksa
Target Pencapaian 100%
Kriteria:
- Inklusi Seluruh sampel yang diterima untuk dilakukan pemeriksaan
- Eksklusi Tidak ada eksklusi
Formula Jumlah sampel yangsesuai dengan jenis pemeriksaan
X 100%
Jumlah seluruh sampel yang diperiksa
Desain Pengumpulan Survey harian (concurrent)
data Concurrent dan Retrospektif
Sumber data Data primer
 Formulir permintaan pemeriksaan dan sampel
Instrumen Pengambilan Formulir Observasi
Data
Besar sampel Menggunakan populasi atau sampel minimal sesuai dengan
referensi yang digunakan di laboratorium kesehatan.
Frekuensi pengumpulan Harian
data
Periode Pelaporan data Bulanan
Periode analisis data Bulanan
Penyajian data Run chartControl Chart
 Grafik lain
Diagram pie untuk bulanan dan diagram batang untuk tahunan
Penanggung Jawab Manajer Mutu
7.a. Persentase Ketertelusuran sampel/spesimen
Judul Indikator Persentase Ketertelusuran sampel/spesimen
Dasar pemikiran Patien safety, perlindungan konsumen, PMK 43 2013
Sering terjadi sampel hilang atau salah tempat, sehingga hasil
bisa tertunda atau harus dilakukan pengulangan pengambilan
sampel
Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Untuk menjamin tersedianya sampel/ spesimen yang diterima
Definisi Operasional Ketertelusuran sampel adalah kepastian ketersediaan sampel
mulai sampel diterima oleh petugas lab sampai sampel siap
dilakukan pemeriksaan
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (pembilang) Jumlah sampel/ spesimen yang tertelusur
Denominator (penyebut) Jumlah sampel yang harus ditelusur
Jumlah seluruh sampel
Target Pencapaian 100 %
Kriteria:
- Inklusi Seluruh sampel yang harus ditelusur
Jumlah seluruh sampel
- Eksklusi Tidak ada ekslusi
Formula Jumlah sampel/ spesimen yang tertelusur
X 100%
Jumlah seluruh sampel
Desain Pengumpulan Concurrent
data
Sumber data Data primer
Laporan kejadian yang memerlukan penelusuran
sampel/specimen
Instrumen Pengambilan Formulir Observasi
Data Diagram pie untuk bulanan dan diagram batang untuk tahunan
Besar sampel Menggunakan populasi atau sampel minimal sesuai dengan
referensi yang digunakan di laboratorium
Frekuensi pengumpulan Harian
data
Periode Pelaporan data Bulanan
Periode analisis data Bulanan
Penyajian data Run chartControl Chart
 Grafik lain
Penanggung Jawab Manajer Mutu
8.a. Persentase Pengulangan Hasil Pemeriksaan

Judul Indikator Persentase Pengulangan Hasil Pemeriksaan

Dasar pemikiran Patient safety, perlindungan konsumen, GLP (PMK 43 2013)
Dimensi Mutu Efisiensi.
Tujuan Mencegah terjadinya pengulangan pemeriksaan laboratorium
yang tidak semestinya.
Definisi Operasional Pengulangan hasil pemeriksaan adalah proses mengulang
kembali pemeriksaan untuk konfirmasi hasil yang meragukan atau
hasil yang tidak sesuai.
Pengulangan yang dimaksud bisa:
1. Pengujian awal pemeriksaan pada sampel yang sama
tapi pembacaannya diulang
2. Verifikasi pemeriksaan pada sampel yang berbeda
Cat. Yang diukur adalah pemeriksaan yang seharusnya tidak
dilakukan pengulangan
Pengulangan karena kesalahan petugas, alat,
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (pembilang) Jumlah hasil pemeriksaan yang diulang dari sampel yang terpilih
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh sampel
Target Pencapaian 0%
Kriteria:
- Inklusi Semua hasil pemeriksaan yang diulang karena hasil meragukan
/tidak sesuai
- Eksklusi Semua hasil pemeriksaan yang diharuskan untuk diulang (Duplo)
sesuai SOP
Formula Semua hasil pemeriksaan yang diulang karena hasil meragukan
/tidak sesuai
X 100%
Jumlah seluruh sampel
Desain Pengumpulan Retrospektif
data
Sumber data Data sekunder
Instrumen Pengambilan Formulir Observasi
Data Nama formulir validasi data : laporan validasi hasil pengulangan
Besar sampel Menggunakan populasi atau sampel minimal sesuai dengan
referensi yang digunakan di laboratorium
Frekuensi pengumpulan Bulanan
data
Periode Pelaporan data Bulanan
Periode analisis data Bulanan
Penyajian data Run chartControl Chart
 Grafik lain
Penanggung Jawab Manajer mutu lab
9.a. Persentase Jenis Parameter/Pemeriksaan Yang Mengikuti PME/Uji
Banding/Uji Silang

Judul Indikator Persentase Jenis Parameter/Pemeriksaan Yang Mengikuti

PME/Uji Banding/Uji Silang
Dasar pemikiran  Patient safety, perlindungan konsumen, GLP (PMK 43 2013)
 Kepesertaan laboratorium yang mengikuti PME masih sedikit.
Dimensi Mutu Efektivitas
Tujuan Meningkatkan kinerja laboratorium dalam melakukanpemeriksaan
sehingga hasil pemeriksaan menjadi lebih akurat.
Definisi Operasional Jenis parameter/pemeriksaan Yang Mengikuti PME/Uji
Banding/Uji Silangadalah semua jenis pemeriksaan yang
dilakukan di laboratorium tersebut yang diikutsertakan dalam
program PME/Uji Banding/Uji Silang.
PME (pemantapan mutu eksternal) adalah kegiatan yang
diselenggarakan secara periodik, serentak dan
berkesinambungan oleh pihak lain diluar laboratorium yang
bersangkutan (penyelenggaraan PME) untuk memantau dan
menilai mutu hasil pemeriksaan suatu laboratorium dalam bidang
pemeriksaan tertentu dan pada saat tertentu

Uji banding/Uji silang adalah kegiatan untuk menilai mutu dan

kesesuaian hasil pemeriksaan secara periodik dan
berkesinambungan dengan mengirimkan sampel yang sama ke
laboratorium lain/rujukan.Jika tidak tersedia provider maka
dilakukan uji banding/uji silang antar institusi atau antar personil
(khusus pemeriksaan lab lingkungan dan sampel medis yang
dilakukan secara manual serta waktu stabilitas sampel pendek).
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (pembilang) Jumlah jenis parameter/pemeriksaan yang diikutsertakan PME
dan atau uji banding dan atau uji silang
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh jenis parameter/pemeriksaan yang dilakukan
Target Pencapaian 100 %
Kriteria:
- Inklusi Semua jenis parameter/pemeriksaan yang dilakukan di
laboratorium tersebut
- Eksklusi Parameter yang tidak mampu dilakukan oleh penyelenggara PME
Formula Jumlah jenis parameter/pemeriksaan yang diikutsertakan PME
dan atau uji banding dan atau uji silang
X100%
Jumlah seluruh jenis parameter/pemeriksaan yang dilakukan
Desain Pengumpulan Retrospektif
data
Sumber data Data sekunder
Instrumen Pengambilan Formulir Observasi
Data catatan jenis parameter/pemeriksaan yang diikutsertakan PME/Uji
banding/Uji silang
Besar sampel Menggunakan populasi atau sampel minimal sesuai dengan
referensi yang digunakan di laboratorium
Frekuensi pengumpulan Tahunan
data
Periode Pelaporan data Tahunan
Periode analisis data Tahunan
Penyajian data Run chartControl Chart
 Grafik lain
Penanggung Jawab Manajer mutu lab
10.a. Waktu Tunggu Pemeriksaan Malaria Mikroskopis Kurang dari 60 Menit
Judul Indikator Waktu Tunggu Pemeriksaan Malaria Mikroskopis Kurang dari
60 Menit
Dasar pemikiran Patient safety, perlindungan konsumen, GLP (PMK 43 2013)
Dimensi Mutu Fokus kepada pelanggan
Tujuan Meningkatkan ketepatan waktu penyelesaian dan penyampaian
hasil pemeriksaan laboratorium .
Definisi Operasional Waktu Tunggu Pemeriksaan Malaria Mikroskopis Sesuai
standar adalah waktu yang dibutuhkan sejak pengambilan
sampel, pemeriksaan, sampai hasil diberikan kepada pasien.
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (pembilang) Jumlah hasil pemeriksaan malaria yang diberikan tepat waktu
kepada pasien
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh hasil pemeriksaan malaria yang diberikan kepada
pasien
Jumlah seluruh pemeriksaan malaria yang dilakukan
Target Pencapaian 100 %
Kriteria:
- Inklusi Seluruh pemeriksaan malaria yang dilakukan
- Eksklusi Hasil pemeriksaan malaria yang diulang
Formula Jumlah hasil pemeriksaan malaria yang diberikan tepat waktu
kepada pasien
X 100%
Jumlah seluruh pemeriksaan malariayang dilakukan
Desain Pengumpulan Survey harian (concurrent)
data
Sumber data Data primer
Instrumen Pengambilan Formulir Observasi
Data
Besar sampel Menggunakan populasi atau sampel minimal sesuai dengan
referensi yang digunakan di laboratorium
Frekuensi pengumpulan Harian
data
Periode Pelaporan data Bulanan
Periode analisis data Bulanan
Penyajian data Run chartControl Chart
 Grafik lain
Diagram pie untuk laporan bulanan
Diagram batang untuk laporan tahunan
Penanggung Jawab Manajer mutu lab
11.a. Kesesuaian hasildenganjenis pemeriksaan yang diminta
Judul Indikator Kesesuaian hasildenganjenis pemeriksaan yang diminta
Dasar pemikiran Perundangan dan aturan yang berlaku, Patien safety,
perlindungan konsumen.
Ketidaksesuaian hasil dengan jenis pemeriksaan akan
memerlukan pengulangan pemeriksaan
Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Meningkatkan Kesesuaian hasildenganjenis pemeriksaan yang
diminta.
Definisi Operasional Kesesuaian hasildenganjenis pemeriksaan yang diminta
Jenis Indikator Proses
Indikator Output
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (pembilang) Jumlah hasil pemeriksaan pasien/sampel yang sesuai dengan
jenis pemeriksaan
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh pemeriksaan pasien/sampel
Target Pencapaian 100 %
Kriteria:
- Inklusi Jumlah seluruh pemeriksaan pasien/sampel
- Eksklusi Tidak ada ekslusi
Formula Jumlah hasil pemeriksaan pasien/sampel yang sesuai
X100%
Jumlah seluruh pemeriksaan pasien/sampel
Desain Pengumpulan Survey harian (concurrent)
data
Sumber data Data primer
Formulir permintaan pemeriksaan dan hasil pemeriksaan
Instrumen Pengambilan Formulir Observasi
Data Formulir permintaan pemeriksaan
Nama formulir hasil pemeriksaan yang sudah divalidasi.
Buku log book yang berisi pencatatanKetidaksesuaian/
tindakanKoreksi
Besar sampel Menggunakan populasi atau sampel minimal sesuai dengan
 referensi yang digunakan di laboratorium
Frekuensi pengumpulan Harian
data
Periode Pelaporan data Bulanan
Periode analisis data Bulanan
Penyajian data Run chartControl Chart
 Grafik lain
Penanggung Jawab Manajer Mutu/penanggungjawab lab
12.a. kepatuhan pelaporan nilai kritis

Judul Indikator Kepatuhan pelaporan nilai kritis

Dasar pemikiran Perundangan dan aturan yang berlaku, Daftar Nilai Kritis
Laboratorium, PMK NO. 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien RS, Patien safety, perlindungan konsumen
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
keselamatan dan keamanan
Tujuan Meningkatkan kepatuhan pemberi layanan dalam melaksanakan
pelaporan nilai kritis.untuk mempercepat pengambilan keputusan
dan tindak lanjut terhadap pasien/sumber sampel
Definisi Operasional  Nilai Kritis adalah Hasil pemeriksaan laboratorium yang
abnormal atau kondisi yang mengalami penurunan drastis dan
mengindikasikan kelainan atau gangguan yang dapat
mengancam jiwa dan memerlukan perhatian/tindakan.
 Pelaporan Nilai Kritis adalah mekanisme pelaporan hasil
laboratorium yang berpotensi mengancam jiwa yang
dilaporkan oleh petugas yang bertanggungjawab kepada
dokter perujuk/pelanggan.
 Kepatuhan ini tergantung dari standar profesi terkait Nilai kritis
masing-masing penyakit, Waktu pelaporan, kesiapa
menyampaikan nilai kritis
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (pembilang) Jumlah hasil pemeriksaan dengan nilai kritis yang dilaporkan tepat
waktu sesuai kebijakan/ketentuan yang berlaku di laboratorium
masing-masing
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh hasil pemeriksaan yang termasuk dalam kategori
Kritis
Target Pencapaian 100%
Kriteria:
- Inklusi Seluruh laporan hasil dengan Nilai Kritis
- Eksklusi Tidak ada ekslusi
Formula Jumlah hasil pemeriksaan dengan nilai kritis yang dilaporkan tepat
 waktu sesuai kebijakan/ketentuan yang berlaku di laboratorium
masing-masing
X100%
Jumlah seluruh hasil pemeriksaan yang termasuk dalam kategori
Kritis
Desain Pengumpulan Survey harian (concurrent)
data Retrosfektif
Sumber data Data primer
Hasil Pemeriksaan dan atau Logbook/buku pencatatan laporan
Nilai Kritis
Data sekunder
Instrumen Pengambilan Formulir Observasi
Data Hasil Pemeriksaan dan atau Logbook/buku pencatatan Nilai Kritis
Besar sampel Menggunakan populasi atau sampel minimal sesuai dengan
referensi yang digunakan di laboratorium
Frekuensi pengumpulan Harian
data
Periode Pelaporan data Bulanan
Periode analisis data Bulanan
Penyajian data Run chartControl Chart
 Grafik lain
Penanggung Jawab Manajer Mutu Pejabat yang bertanggung jawab terhadap capaian
indikator mutu