Anda di halaman 1dari 17

1.

Kepatuhan Identifikasi Pasien


1 Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
2 Dimensi Keselamatan pasien
3 Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam melakukan
identifikasi pasien sebelum melakukan tindakan
4 Dasar pemikiran Standart akreditasi
5 Definisi operasional Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien
menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas yang
tercantum pada gelang, label atau bentuk identitas lainnya
sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan regulasi yang
berlaku di rumah sakit.
Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara
benar oleh petugas pada saat, antara lain :

1. pemberian obat
2. pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. pemberian darah dan produk darah
4. pengambilan specimen
5. sebelum melakukan tindakan diagnostik / therapeutic.

Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses


tersebut diatas dan menghasilkan lima sub indikator yaitu:

1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum


pemberian obat
2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pengobatan termasuk pemberian nutrisi pada diet
khusus
3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pemberian transfusi darah dan produk darah.
4. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pengambilan spesimen pemeriksaan
5. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
melakukan tindakan diagnostik dan terapi (operasi,
debridement dll)

6 Krtiteria
a. inklusi Semua pasien
b. eksklusi -
7 Tipe indikator Proses
8 Jenis indikator Persentase
9 Numerator Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar
10 Denominator Jumlah proses pelayanan yang di observasi
11 Formula/cara Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar
pengukuran dalam satu bulan Jumlah proses pelayanan yang di observasi
dalam satu bulan tersebut x 100% = …. %
12 Standart 100%
13 Sumber data sensus pada saat pengambilan data/ observasi
14 Area Rawat inap
15 Metode pengumpulan Concurrent
data
16 Pengumpul data Tim SKP
17 Frekuensi Harian
pengumpulan data
18 Periode pelaporan 1 bulan
19 Rencana Analisis Run chart
20 Rencana sosialisasi Sosialisasi dalam madding RS dan/atau dalam rapat rutin
capaian struktural RS
21 Nama alat/system Formulir rekapitulasi pelaporan kepatuhan identifikasi ulang
audit
2.Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawatdarurat ≤ 5 menit).
1 Program Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2 Dimensi Keselamatan dan efektifitas
3 Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsive dan mampu
menyelamatkan pasien gawat darurat
4 Dasar pemikiran Standart akreditasi
5 Definisi operasional Emergency Response Time (Waktu tanggap) adalah waktu yang
dibutuhkan mulai pasien dilakukan Triage di IGD sampai
mendapat pelayanan dokter.
Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum ditangani
berdasarkan tingkat kegawatdaruratan/trauma/penyakit dengan
mempertimbangkan prioritas penanganan dan sumber daya yang
ada.
6 Krtiteria
a. inklusi Semua pasien gawat; pasien darurat dan pasien gawat darurat
b. eksklusi situasi bencana (disaster)/musibah massal
7 Tipe indikator Struktur Proses √ Outcome
Proses dan outcome
8 Jenis indikator Rate based Sentinel event
Persentase Lainnya :waktu√
9 Numerator Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang
mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya dalam waktu ? 5
menit.
10 Denominator Jumlah seluruh pasien pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat
yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratan di rumah sakit
tersebut
11 Formula/cara Jumlah pasien Gawat Darurat yang mendapatkan pelayanan
1 pengukuran dokter dalam waktu ≤ 5 menitdalam 1 bulan dibagi jumlah
seluruh pasien yang mendapatkan pelayanan kegawat daruratan di
rumah sakit
12 Standart 100%
13 Sumber data Sensus harian
14 Wilayah pengamatan Instalasi Gawat Darurat
15 Metode pengumpulan Concurrent
data
16 Pengumpul data Kepala Instalasi Gawat Darurat
17 Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
18 Periode Pelaporan 3 bulan.
19 Rencana Analisis Run chart
20 Rencana sosialisasi Sosialisasi dalam madding RS dan/atau dalam rapat rutin
capaian struktural RS
21 Namaalat/system Formulir telusur waktu tanggap pelayanan dokter di Instalasi
audit gawat darurat
3.waktu tunggu rawat jalan
1 Program Peningkatan mutu
2 Dimensi Kenyamanan, Akses
3 Tujuan Tersedianya Pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di
setiap RumahSakit yang mudah dan cepat diakses oleh pasien
4 Dasar pemikiran Standart akreditasi
5 Definisi operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien kontak
dengan petugas pendaftaran sampai dilayani oleh dokter/ dokter
spesialis.
Catatan:
Yang dimaksud kontak dengan petugas pendaftaran adalah waktu
petugas mencatat identitas pasien.
Yang dimaksud dilayani oleh dokter/ dokter spesialis adalah waktu
pasien kontak awal dengan dokter/ dokter spesialis
6 Krtiteria
a. inklusi Semua pasien yang berobat di poliklinik
b. eksklusi Pasien medical check up/ pasien tidak datang saat dipanggil
7 Tipe indictor Struktur Proses √ Outcome
Proses dan outcome
8 Jenisindiktor Rate based Sentinel event
Persentase Lainnya :waktu√
9 Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey
10 Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
11 Formula/cara Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey
pengukuran dalam satu bulan dibagi Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang
disurvey dalam bulan tersebut
12 Standart ≤ 60 menit
13 Sumber data Formulir pengambilan data rawat jalan
14 Wilayah pengamatan Unit Rawat Jalan
15 Metode pengumpulan Concurrent
data
16 Pengumpul data Perawat pendamping poli spesialis
17 Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
18 Periode pelaporan 3 bulan.
7
19 Rencana Analisis Run chart
20 Rencana sosialisasi Sosialisasi dalam madding RS dan/atau dalam rapat rutin struktural
capaian RS
21 Nama alat/system Questioner
audit
4.Penundaan Operasi Elektif
1 Program Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2 Dimensi Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
3 Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan pelayanan bedah
4 Dasar pemikiran Standart akreditasi
5 Definisi operasional Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal operasi yang
direncanakan.
Operasi Elektif adalah operasi atau tindakan yang dijadwalkan.
6 Krtiteria RS Umum dan RS Mata: semua pasien operasi elektif yang
a. inklusi dijadwalkkan
RS Ketergantungan Obat dan RS Jiwa: semua pasien yang
dilakukan tindakan (ECT + Psikoterapi dan Tindakan
Detoksifikasi + Psikoterapi)
RS Paru: semua pasien yang dilakukan tindakan bronkoskopi
elektif
b. eksklusi Penundaan atas indikasi medis
7 Tipe indikator Struktur Proses √ Outcome
Proses dan outcome
8 Jenis indikator Rate based Sentinel event
Persentase Lainnya : waktu √
9 Numerator Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah
10 Denominator Jumlah pasien operasi elektif
11 Formula/cara Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah dalam
pengukuran satu bulan dibagi Jumlah pasien operasi elektif
12 Standart ≤ 2 hari
13 Sumber data Data pasien yang dijadwalkan operasi dan data pelaksanaan
operasi. Data kamar operasi, kamar tindakan
14 Wilayah pengamatan Unit bedah sentral
15 Metode pengumpulan Retrospektif
data
16 Pengumpul data Kepala unit bedah sentral
17 Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
18 Periode pelaporan 3 bulan.
19 Rencana Analisis Run chart
20 Rencana sosialisasi Sosialisasi dalam madding RS dan/atau dalam rapat ruti
capaian structural RS
21 Nama alat/system Formulir Rekapitulasi penundaan operasi elektif
audit

5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis


1 Program Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2 Dimensi Akses, kesinambungan pelayanan
3 Tujuan Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu
pemberian pelayanan
4 Dasar pemikiran Standart akreditasi
5 Definisi operasional Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP adalah
kunjungan dokter spesialis untuk melihat perkembangan pasien
yang menjadi tanggung jawabnya setiap hari sebelum jam 14.00
termasuk hari libur.

Catatan :
1.pasien baru masuk
2.batasan pukul 14.00
3.hari libur
4. RS. Swasta
6 Krtiteria
a. Inklusi Semua pasien rawat Inap
b. Eksklusi -
7 Tipe indictor Struktur Proses √ Outcome
Proses dan outcome
8 Jenis indiktor Rate based Sentinel event
Persentase √ Lainnya :
9 Numerator Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14:00 pada hari
berjalan
10 Denominator Jumlah visite dokter spesialis pada hari berjalan
11 Formula/cara Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14:00 pada hari
pengukuran berjalan
dalam satu bulan yang disurvey dibagi jumlah visite dokter
spesialis pada hari berjalan dalam satu bulan x 100% = ….. %
12 Standart 100 %
13 Sumber data Laporan Visite Rawat Inap dalam rekam medik
14 Wilayah pengamatan Ruang Rawat Inap
15 Metode pengumpulan Retrospektif
data
16 Pengumpul data Kepala Ruang rawat inap
17 Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
18 Periode pelaporan 3 bulan.
19 Rencana Analisis Run chart
20 Rencana sosialisasi Sosialisasi dalam madding RS dan/atau dalam rapat ruti structural
capaian RS
21 Nama alat/system Formulir telusur jam visite dokter spesialis
audit

6. Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium


1 Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
2 Dimensi Keselamatan pasien
3 Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam mencatat dan
melaporkan nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium
4 Dasar pemikiran Standart akreditasi
5 Definisi operasional Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu yang
diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter yang
mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca
oleh Dokter/ Analis Laboratorium sampai hasilnya diterima
oleh dokter yang mengirim
(lisan atau tulisan).

Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam


waktu kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan
maupun tulisan

Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil pemeriksaan


yang termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan
kebijakan RS.
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam
kondisi
kategori kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan segera
Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat:

-Menurunkan kepercayaan terhadap layanan laboratorium

Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita


6 Krtiteria
a. inklusi -
b. eksklusi Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium yang
bukan Kritis dan tidak termasuk RED Category Condition ;
hasil pemeriksaan laboratorium patologi klinik kritis yang
sudah dapat dilihat oleh DPJP/perujuk melalui sistem informasi
dan sudah ditindaklanjuti.
7 Tipe indictor Proses
8 Jenisindiktor Persentase
9 Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit

10 Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis


11 Formula/cara Jumlah seluruh hasil pemeriksaan laboratorium yang
pengukuran dilaporkan nilai kritisnya < 30 menit dalam satu bulan dibagi
jumlah seluruh pasien yang dilakukan pemeriksaan kritis
laboratorium dalam bulan tersebut x 100% = …. %
12 Standart 100%
13 Sumber data Catatan data Instalasi Laboratorium ; Rekam Medik
14 Area Unit laboratorium
15 Metode pengumpulan Concurrent
data
16 Pengumpul data Kepala Unit laboratorium
17 Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
18 Periode pelaporan 3 bulan.
19 Rencana Analisis Run chart
20 Rencana sosialisasi Sosialisasi dalam madding RS dan/atau dalam rapat rutin
capaian struktural RS
21 Nama alat/system Formulir rekapitulasi pelaporan nilai kritis
audit

7.Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJS


1 Program Peningkatan mutu
2 Dimensi Efisiensi
3 Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat
4 Dasar pemikiran Standart akreditasi
5 Definisi operasional Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah kepatuhan
para dokter meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan daftar
obat-obatan Formularium Nasional.
Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti formularium
nasional
6 Krtiteria Semua resep yang dilayani di RS
a. inklusi
b. eksklusi 1. Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS tetapi dibutuhkan oleh
Medik dan mendapatkan persetujuan dari Direktur.
2. Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS karena stok obat nasion

7 Tipe indikator Struktur Proses √ Outcome


Proses dan outcome
8 Jenis indikator Rate based Sentinel event
Persentase√ Lainnya :
9 Numerator Jumlah R/ yang patuh dengan formularium nasional
10 Denominator Jumlah total item resep (R/)
11 Formula/cara Jumlah item resep (R/) yang patuh dalam formularium nasional
pengukuran dalam satu bulan dibagi jumlah total item resep (R/) dalam bulan
tersebut X 100%
12 Standart ≥80 %
13 Sumber data Lembar resep di Instalasi Farmasi
14 Wilayah Unit farmasi
pengamatan
15 Metode Survey harian
pengumpulan data
16 Pengumpul data Kepala ruang farmasi
17 Frekuensi Survey harian
pengumpulan data
18 Periode pelaporan 1 bulan
19 Rencana Analisis Run chart
20 Rencanas osialisasi Sosialisasi dalam madding RS dan/atau dalam rapat rutin struktural
capaian RS
21 Nama alat/system Form telusur kepatuhan penggunaan obat formularium
audit

8.Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider non BPJS


1 Program Peningkatan mutu
2 Dimensi Efisiensi
3 Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat
4 Dasar pemikiran Standart akreditasi
5 Definisi operasional Kepatuhan Penggunaan Formularium RS adalah kepatuhan para
dokter meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan daftar obat-
obatan Formularium RS.
Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti formularium
RS.
6 Krtiteria
a. inklusi Semua resep yang dilayani di RS
b. eksklusi -
7 Tipe indikator Proses dan outcome
8 Jenis indikator Rate based Sentinel event
Persentase√ Lainnya :
9 Numerator Jumlah R/ yang patuh dengan formularium nasional
10 Denominator Jumlah total item resep (R/)
11 Formula/cara Jumlah item resep (R/) yang patuh dalam formularium nasional
pengukuran dalam satu bulan dibagi jumlah total item resep (R/) dalam bulan
tersebut X 100%
12 Standart ≥80 %
13 Sumber data Lembar resep di Instalasi Farmasi
14 Wilayah Unit farmasi
pengamatan
15 Metode Survey harian
pengumpulan data
16 Pengumpul data Kepala ruang farmasi
17 Frekuensi Survey harian
pengumpulan data
18 Periode pelaporan 1 bulan
19 Rencana Analisis Run chart
20 Rencanas osialisasi Sosialisasi dalam madding RS dan/atau dalam rapat rutin struktural
capaian RS
21 Nama alat/system Form telusur kepatuhan penggunaan obat formularium
audit

9. kepatuhan cuci tangan


1 Program Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2 Dimensi Efektifitas dan keselamatan
3 Tujuan Mengidentifikasi kepatuhan pelayanan di ruang rawat inap
4 Dasarpemikiran Standart akreditasi, standart pelayanan minimal
5 Definisi operasional Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang
dilakukan untuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata
terlihat dan pengangkatan mikroorganisme yang tinggal sementara di
tangan dengan menggunakan sabun dan air mengalir (hand wash)
atau dengan cairan berbasis alkohol (handrub) dalam 6 langkah
(WHO,2009)

Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas


melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu
sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien,
sebelum melakukan tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak
dengan cairan tubuh, dan setelah kontak dengan lingkungan dengan
menjalankan 6 tahap teknik melakukan kebersihan tangan.

Lima indikasi kebersihan tangan:

1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk ruangan


perawatanpasien
2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien, baju
ataupakaian
3. Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan luka,
pemasangan kateter urin, suctioning, perawatan daerah
tindakan invasive. Tindakan invasif contohnya pemasangan
kateter intravena (vena pusat/ vena perifer), kateter arteri
4. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feces,
produksi drain, dll
5. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur
pasien, linen yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di
sekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien,
kertas/lembar untuk menulis yang ada di sekitar pasien

Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO

1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan


2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan
kanan dan sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan
dan lakukan sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan kanan di
telapak tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan
sebaliknya

Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas di


ruangan (dokter, perawat, cleaning service)
6 Krtiteria
a. inklusi Semua peluang kebersihan tangan
b. eksklusi -
7 Tipe indikator Struktur Proses √ Outcome
Proses dan outcome
8 Jenis indikator Rate based Sentinel event
Persentase√ Lainnya :
9 Numerator Total kebersihan tangan yang dilakukan
10 Denominator peluang kebersihan tangan
11 Formula/cara Total kebersihan tangan yang dilakukan dalam satu bulan dibagi
pengukuran dengan peluangkebersihan tangan X 100%=…%
12 Standart 85 %
13 Sumber data Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di semua unit
pelayanan pasien
14 Wilayah pengamatan Semua unit
15 Metode pengumpulan Retropektif
data
16 Pengumpul data Tim SKP
17 Frekuensi Harian
pengumpulan data
18 Periode pelaporan 1 bulan
19 Rencana Analisis Run chart
20 Rencana sosialisasi Sosialisasi dalam madding RS dan/atau dalam rapat rutin struktural
capaian RS
21 Nama alat/system Form rekapitulasi pencatatan kepatuhan cuci tangan
audit

10. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap
1 Program Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2 Dimensi Keselamatan pasien
3 Tujuan Tergambarnya upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien
jatuh pada pasien berisiko jatuh di rawat inap
4 Dasar pemikiran Standart akreditasi
5 Definisi operasional Upaya pencegahan jatuh meliputi :
1. Screening di rawat jalan/ IGD
2. Asesmen awal risiko jatuh
3. Assesment Ulang risiko jatuh
4. Edukasi pencegahan pasien jatuh.
Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya pencegahan
jatuh pada pasien yang berisiko sesuai dengan standar yang
ditetapkan oleh Rumah Sakit.
Catatan :
1. Assessment awal hanya dilakukan pada pasien rawat inap
2. Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dilakukan screening
6 Krtiteria
a. inklusi Semua kasus berisiko jatuh
b. eksklusi Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun
edukasi seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa yang
sudah melewati fase akut, dan pasien menolak edukasi.
7 Tipe indictor Struktur Proses √ Outcome
Proses dan outcome
8 Jenis indiktor Rate based Sentinel event
Persentase √ Lainnya :
9 Numerator Jumlah kasus yang mendapatkan keempat upaya pencegahan
pasien jatuh
10 Denominator Jumlah kasus semua pasien yang berisiko jatuh
11 Formula/cara Jumlah kasus yang mendpat keempat upaya pecegahan pasien
1 pengukuran jatuh dalam satu bulan dibagi dengan jumlah kasus semua pasien
yang beresiko jatuh X100% =……%
12 Standart 100 %
13 Sumber data Rekam medis pasien rawat inap
14 Wilayah pengamatan Ruang Rawat Inap
15 Metode pengumpulan Retrospektif
data
16 Pengumpul data Ruang rawat inap
17 Frekuensi Harian
pengumpulan data
18 Periode pelaporan 1 bulan
19 Rencana Analisis Run chart
20 Rencana sosialisasi Sosialisasi dalam madding RS dan/atau dalam rapat rutin
capaian struktural RS
21 Nama alat/system Form rekapitulasi laporan insiden keselamatan pasien
audit
11. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
1 Program Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2 Dimensi Keselamatan pasien
3 Tujuan Tergambarnya pemberian asuhan pasien yang sesuai dengan nilai
ilmiah sesuai kebutuhan medis pasien dan meningkatkan mutu
pelayanan kedokteran yang diberikan oleh para pemberi asuhan
4 Dasar pemikiran Standart akreditasi
5 Definisi operasional Clinical pathway adalh pedoman kolaboratif untuk merawat pasien
berfokus pada diagnosis. Menggabungkan standart asuhan tenaga
kesehatan secara sistemik, tindakan yang diberikan diseragamkan
dalam suatu standart asuhan, namun tetap memperhatikan aspek
individu dari pasien.
Disebut patuh apabila lama hari rawat inap, pemeriksaan
penunjang yang dikerjakan, penggunaan obat sesuai dengan
clinical pathway.
6 Krtiteria
a. inklusi Pasien rawat inap dengan kasus sesuai dengan CP
b. eksklusi -
7 Tipe indictor Struktur Proses √ Outcome
Proses dan outcome
8 Jenis indiktor Rate based Sentinel event
Persentase √ Lainnya :
9 Numerator Jumlah kasus sesuai CP yang dilayani sesuai lama hari rawat inap,
pemeriksaan penunjang dan penggunaan obat
10 Denominator Jumlah kasus semua pasien sesuai CP
11 Formula/cara Jumlah kasus sesuai CP yang dilayani sesuai lama hari rawat
1 pengukuran inap, pemeriksaan penunjang dan penggunaan obat dibagi dengan
Jumlah kasus semua pasien sesuai CP X100% =……%
12 Standart 100 %
13 Sumber data Rekam medis pasien rawat inap
14 Wilayah pengamatan Ruang Rawat Inap
15 Metode pengumpulan Retrospektif
data
16 Pengumpul data PIC mutu rawat inap
17 Frekuensi Harian
pengumpulan data
18 Periode pelaporan 1 bulan
19 Rencana Analisis Run chart
20 Rencana sosialisasi Sosialisasi dalam madding RS dan/atau dalam rapat rutin
capaian struktural RS
21 Nama alat/system Form rekapitulasi laporan insiden keselamatan pasien
audit
12.kepuasan pasien dan keluarga
1 Program Kenyamanan
2 Dimensi Kenyamanan
3 Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan rumah
sakit
4 Dasar pemikiran Standart akreditasi
5 Definisi operasional  Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan
terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS.
Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan
yang diberikan sesuai atau melampaui harapan pelanggan.
Hal ini dapat diketahui dengan melakukan survei kepuasan
pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan
dengan mengacu pada kepuasan pelanggan berdasarkan
Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM).
 Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Pasien dan Keluarga
adalah kegiatan untuk mengukur tingkatan kesenjangan
pelayanan RS yang diberikan dengan harapan pasien dan
keluarga di Rawat Jalan, Rawat Inap dan Gawat Darurat
 Kepuasan Pasien keluarga diukur dengan mendapatkan
gambaran persepsi pasien dan keluarga pada saat mendapatkan
pengalaman selama dilayani di RS melalui :
 metode kuesioner atau interview dengan konversi Rentang
angka *Tidak Puas* sampai *Puas* 1 –5
 Jumlah Responden berdasarkan sampling pasien Rawat
Jalan/ Rawat Inap dan Gawat Darurat
 Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan pengalaman
pasien terhadap:
 Fasilitas : Sarana, Prasarana, Alat
 SDM : Perawat, Dokter, Petugas Lain
 Farmasi : Kecepatan, Sikap Petugas, Penjelasan Penggunaan
Obat
 Service Pendaftaran, Ruang Tunggu dan Pelayanan,
kecepatan, Kemudahan, Kenyamanan
 Pengambilan kuesioner sesuai Kebijakan RS minimal 1x per
semester dan dilaksanakan oleh internal/ eksternal RS
 Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai dengan
metode dan ketentuan sebagaimana diatur dalam pedoman
umum penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat unit layanan
instansi
pemerintah.
6 Krtiteria
a. inklusi Semua pasien, keluarga, pengunjung
b. eksklusi -
7 Tipe indikator outcome
8 Jenis indiktor Rate based Sentinel event
Persentase√ Lainnya :
9 Numerator Hasil Penilaian IKM. Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan
dari pasien yang disurvei (dalam prosen)
10 Denominator Skala Maksimal Penilaian IKM. Jumlah total pasien yang disurvei
(n minimal 50)
11 Formula/cara Hasil Penilaian IKM. Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan
pengukuran dari pasien yang disurvei (dalam prosen) dalam satu bulan dibagi
skala maksimal penilaian IKM.jumlah total pasien yang disurvei (n
minimal 50) dalam bulan tersebut x 100% = ….. %
12 Standart 80%
13 Sumber data Hasil Kuesioner dan Rekapitulasi Hasil Kuesioner Hasil Survei

14 Wilayah Semua unit


pengamatan
15 Metode Concurrent
pengumpulan data
16 Pengumpul data Case manager
17 Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
18 Periode pelaporan 3 bulan.
19 Rencana Analisis Run chart
20 Rencana sosialisasi Sosialisasi dalam madding RS dan/atau dalam rapat rutin struktural
capaian RS
21 Nama alat/system Kotak kepuasan pelanggan dan form rekapitulasi kepuasan
audit pelanggan
13.kecepatan respon terhadap komplen.

1 Program Peningkatan mutu dan keselamatan pasien


2 Dimensi Keselamatan pasien
3 Tujuan Tergambarnya pemberian asuhan pasien yang sesuai dengan nilai
ilmiah sesuai kebutuhan medis pasien dan meningkatkan mutu
pelayanan kedokteran yang diberikan oleh para pemberi asuhan
4 Dasar pemikiran Standart akreditasi
5 Definisi operasional Clinical pathway adalh pedoman kolaboratif untuk merawat pasien
berfokus pada diagnosis. Menggabungkan standart asuhan tenaga
kesehatan secara sistemik, tindakan yang diberikan diseragamkan
dalam suatu standart asuhan, namun tetap memperhatikan aspek
individu dari pasien.
Disebut patuh apabila lama hari rawat inap, pemeriksaan
penunjang yang dikerjakan, penggunaan obat sesuai dengan
clinical pathway.
6 Krtiteria
a. inklusi Pasien rawat inap dengan kasus sesuai dengan CP
b. eksklusi -
7 Tipe indictor Struktur Proses √ Outcome
Proses dan outcome
8 Jenis indiktor Rate based Sentinel event
Persentase √ Lainnya :
9 Numerator Jumlah kasus sesuai CP yang dilayani sesuai lama hari rawat inap,
pemeriksaan penunjang dan penggunaan obat
10 Denominator Jumlah kasus semua pasien sesuai CP
11 Formula/cara Jumlah kasus sesuai CP yang dilayani sesuai lama hari rawat
1 pengukuran inap, pemeriksaan penunjang dan penggunaan obat dibagi dengan
Jumlah kasus semua pasien sesuai CP X100% =……%
12 Standart 100 %
13 Sumber data Rekam medis pasien rawat inap
14 Wilayah pengamatan Ruang Rawat Inap
15 Metode pengumpulan Retrospektif
data
16 Pengumpul data PIC mutu rawat inap
17 Frekuensi Harian
pengumpulan data
18 Periode pelaporan 1 bulan
19 Rencana Analisis Run chart
20 Rencana sosialisasi Sosialisasi dalam madding RS dan/atau dalam rapat rutin
capaian struktural RS
21 Nama alat/system Form rekapitulasi laporan insiden keselamatan pasien
audit