CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE-1

NAMA : NO. RM

DIAGNOSA TANGGAL : 25 Juli 2019

Jam Nomor Diagnosa Catatan Perkembangan Evaluasi

Dx 1 1. menimbang berat badan setiap hari atau sesuai Pada tanggal 25 Juli 2019
dengan indikasi Pukul : 20.00 WIT
Respon :
BB sebelum sakit 64 kg S : pasien mengatakan masih merasa haus terus
BB saat sakit 59 kg menerus

2. Mengobservasi tanda-tanda hipoglikemia seperti

O : pasien tampak
perubahan tingkat kesadaran, kulit lembab atau
-KU : tmpk sakit berat
dingin, denyut nadi cepat, lapar, cemas dan sakit
-KES : composmentis
kepala -TTV :
Respon : TD : 110/70 mmHG
Tingkat kesadaran composmentis, denyut nadi 82 x
N : 80 x/ mnt
/ menit, dan merasa haus terus-menerus R : 20x/mnt
SB 36,5
3. Memantau masukan dan pengeluaran, catat -porsi makan dihbiskan
berat jenis urine -Hasil Lab :
Respon : GDS……. mg/dl
Pasien manghabiskan porsi makan, dan banyak
minum air putih, urine saat dikaji A : Masalah teratasi sebagian
sejumlah…………………cc (isi sendiri)

4. Berkolaborasi melakukan pemerikasaan gula P : lanjutkan intervensi 4 dan 5

darah dengan menggunakan finger stick
Respon :
Hasil GDS : ……….. mg/dl

5. Berkolaborasi pemberian pengobatan insulin

Respon :
 Pasien dapat terapi insulin 0,5 unit/kg (inj.)

Dx 2 1. Memantau dan catat karakteristik nyeri, catat Pada tanggl 25 Juli 2019
laporan verbal, petunjuk non verbal, respon Pukul : 20.00 Wit
hemodinamik (meringis, menangis, gelisah,
berkeringat, nafas cepat, TD/ frekuensi jantung S : Pasien mengatakan sudah tidak merasakan nyeri
berubah lagi
Respon :
-Ada luka pada leher bagian belakang O : Pasien Tampak
-Terdapat nyeri tekan pada leher bagian belakang -nyaman dan rileks
-wajah tdk tampak meringis
2. Memantau tanda-tanda vital sebelum dan
sesudah obat narkotik - TTV :
Respon : TD : 110/70 mmHG
TTV N : 80 x/ mnt
TD : 110/80 R : 20x/mnt
N : 82 x/mnt SB 36,5
R : 20 x/mnt
SB : 36,6 A : masalah teratasi

3. Mengambil gambaran lengkap terhadap nyeri P : hentikan intervensi

dari pasien termasuk lokasi, intensitas (0-10),
lamanya, kualitas dan penyebaran
Respon :
-Nyeri pada luka
P : luka bisul
Q : ditusuk-tusuk
R : leher belakang
S : 3 (0-10)
T : 2 detik hilang timbul

4. Membantu melakukan teknik relaksasi, misalkan

: napas dalam, bimbingan imajinasi
Respon :
 Pasien mengikuti perintah perawat untuk
melakukan teknik relaksasi yaitu dengan menarik
napas panjang dgn menghirup melalui hidung dan
menghembuskannya lewat mulut seperti meniup
balon. Pasien tampak nyaman setelah
melakukannya.

5. Berkolaborasi pemberian obat analgesik

Respon :
Pasien diberikan obat ………..

Dx 3 1. Mengkaji luka, adanya epitelisasi, perubahan Pada tanggal 25 Juli 2019

warna, edema, discharge dan frekuensi ganti balut Pukul : 20.00 Wit
Respon :
Luka bisul berada pada leher bagian beakang, S : pasien mengatakan merasa nyaman setelah diganti
tampak kemerahan, ukuran 2x4 cm dengan balutan lukanya
kedalaman kisaran 1-2 cm
O : Pasien tampak
2. Mengkaji tanda-tanda vital -rileks
Respon : -bautan luka tampak bersih
TTV -luka menjadi kering
TD : 110/80 -TTV :
N : 82 x/mnt TD : 110/70 mmHG
R : 20 x/mnt N : 80 x/ mnt
SB : 36,6 R : 20x/mnt
SB 36,5
3. Melakukan perawatan luka
Respon : A : Masalah teratasi sebagian
Pasien tampak nyaman setelah diganti balutan
lukanya dgn yang baru P : Lanjutkan Intervensi 3 dan 4

4. Berkolaborasi pemberian antibiotic sesuai

indikasi
Respon :
Pasien diberikan obat………