BADAN PELAKSANA PENDIDIKAN MA’ARIF NU

SMK NU MA’ARIF 3 KUDUS

۞Teknik Sepeda Motor ۞Teknologi Pengolahan Hasil Pertanian
Alamat: Jl. Golantepus RT 04/RW VI Kec. Mejobo Telp. (0291) 430756 Kudus 59381
E_Mail : smk_nu3ku@yahoo.com, Website : www.smknu3ku.sch.id

PERJANJIAN KERJASAMA
SMK NU MAARIF 3 KUDUS
DENGAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT UPT PUSKESMAS MEJOBO
KABUPATEN KUDUS
Nomor : ……………………………
Yang bertandatangan dibawah ini :
1. Nama :MOH. NOOR AFIF, S.Pd
Jabatan : KEPALA SEKOLAH
Unit Kerja : SMK NU MAARIF 3 KUDUS
Dalam hal ini bertindak untuk atas nama SMK NU MAARIF 3 KUDUS selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Dr. MUSTIKO WIBOWO

Jabatan : KEPALA UPT PUSKESMAS MEJOBO
NIP : 19820915 200903 1 004
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS MEJOBO
Dalam hal ini bertindak untuk atas nama Puskesmas MEJOBO selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA
Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat
mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam pasal-
pasal berikut :
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 1
1. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Kedua
2. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2
1. Umum
Pelayanan dan sosialisasi kesehatan diberikan kepada Pihak Kedua kepada siswa di
sekolah yang dikelola Pihak Pertama dengan ketentuan :
a. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani
Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan
b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan
terdaftar di sekolah tersebut
2. Sosialisasi dan pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai
berikut :
a. Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali
b. Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan lain apabila diperlukan
c. Rujukan apabila diperlukan
3. Pihak Pertama mempunyai kewajiban
a. Menyiapkan dan mengirim data nama dan jumlah siswa didik setiap tahun
pelajaran baru
b. Menyiapkan siswa pada waktu pelayanan kesehatan
c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelayanan kesehatan
d. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan
pelayanan kesehatan

TEMPAT PELAYANAN KESEHATAN

Pasal 3
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai
dengan sarana dan prasarana yang tersedia.
WAKTU PELAYANAN KESEHATAN
Pasal 4
Waktu pelayanan sesua dengan kesepakatan kedua belah pihak
PEMBIAYAAN
Pasal 5
Segala beaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak
Pertama sesuai ketentuan peraturan yang berlaku.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 6
1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun sejak tanggal ditetapkan
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 7
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaiakan dengan musyawarah untuk mufakat
ATURAN PERALIHAN
Pasal 8
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum atas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal
6, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak.
 ATURAN PENUTUP
Pasal 9
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat
dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak
2. Hal-hal yang timbul pada saat pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan
kedua belah pihak

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Dibuat dan ditandatangani

Di KUDUS
Pada tanggal 28 Juli 2019
Pihak Kedua, Pihak Pertama,
Kepala UPT Puskesmas Mejobo Kepala SMK NU MAARIF 3 KUDUS

Dr. MUSTIKO WIBOWO MOH. NOOR AFIF , S.Pd

Nip. 19820915 200903 1 004