Form Ceklis APD
Form Ceklis APD
Tanggal :
Ruangan :
Tindakan :
Operator :
No Alat Pelindung Diri Ya Tidak Keterangan
1 Penutup Kepala (kain/disposable)
2 Google
3 Masker (Bedah/N95)
4 Apron (Waterproff/Tidak waterproof)
5 Sarung tangan (Steril/Bersih/Rumah Tangga)
6 Sepatu pelindung
Auditor Verifikator
( .............................) (................................)
Tanggal :
Ruangan :
Tindakan :
Operator :
No Alat Pelindung Diri Ya Tidak Keterangan
1 Penutup Kepala (kain/disposable)
2 Google
3 Masker (Bedah/N95)
4 Apron (Waterproff/Tidak waterproof)
5 Sarung tangan (Steril/Bersih/Rumah Tangga)
6 Sepatu pelindung
Auditor Verifikator
( .............................) (................................)