1

LEMBAR PERSYARATAN DAN PEMERIKSAAN PROSES KARTU PEGAWAI (KARPEG)

NAMA : ………………………………………………………………………………………………….
NIP : ………………………………………………………………………………………………….
JABATAN : ………………………………………………………………………………………………….
GOL.RUANG : ………………………………………………………………………………………………….
UNIT KERJA : ………………………………………………………………………………………………….

PERSYARATAN KARPEG:
No. Persyaratan Validasi
PD BKD BKN
1. Scan Out Lembar Persyaratan dan Pemeriksaan yang telah divalidasi dan
ditandatangani Pemeriksa di PD/Sekolah setempat (pdf)
2. Scan Out SK CPNS ASLI atau fotokopi LEGALISIR oleh Kepala PD/Sekolah
(pdf)
3. Scan Out SK PNS ASLI atau fotokopi LEGALISIR oleh Kepala PD/Sekolah
(pdf)
4. Scan Out Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) Prajabatan
ASLI atau fotokopi LEGALISIR oleh Kepala PD/Sekolah (pdf)
5. Scan Out SK Pangkat Terakhir ASLI atau fotokopi LEGALISIR oleh Kepala
PD/Sekolah (pdf)
6. Scan Out Ijazah Pendidikan Terakhir ASLI atau fotokopi LEGALISIR oleh
pejabat berwenang (pdf)
7. Scan Out Surat Pengantar Permohonan Penerbitan Karpeg sesuai format
terlampir yang ditandatangani oleh Kepala PD/Sekolah (pdf)
8. File Foto Pegawai berukuran minimal 50 Kb (jpeg)

………………….., ………………………… 20…

Telah diperiksa oleh:
1. Pemeriksa di PD/Sekolah:

(…………………………………………………………………)
NIP ……………………………………………

2. Pemeriksa di BKD:

(…………………………………………………………………)
NIP ……………………………………………

3. Pemeriksa di BKN Kantor Regional III:

(…………………………………………………………………)
NIP ……………………………………………

Catatan:

1
- Berilah tanda silang [√] apabila berkas telah terlampir. Usulan permohonan dapat diproses apabila 8 (delapan) berkas
tersebut lengkap dan valid.
- Isilah kolom pemeriksa dengan mencantumkan tempat, tanggal, nama, NIP, dan tanda tangan pemeriksa.
....................., ........................... 20....
Nomor : ........................................... Kepada
Sifat : Biasa Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Lampiran : 1 (satu) berkas Provinsi Jawa Barat
Hal : Permohonan Penerbitan Kartu Pegawai Jl. Ternate No. 2 Bandung
2
(Karpeg)

Bersama ini dengan hormat kami sampaikan usulan permohonan penerbitan Kartu
Pegawai atas:

Nama :
NIP :
Tanggal Lahir :
TMT Pegawai (CPNS) :

Dengan ini kami menyatakan bahwa data usulan pengajuan pembuatan Karpeg yang
kami sampaikan secara digital ini telah divalidasi dan verifikasi, serta dapat
dipertanggungjawabkan kebenarannya. Sehubungan dengan hal tersebut, mohon perkenan
Badan Kepegawaian Daerah c.q. Sub Bidang Dokumentasi dan Arsip Kepegawaian untuk
kiranya dapat memproses penerbitan Karpeg Pengganti lebih lanjut ke Badan Kepegawaian
Negara.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

KEPALA BADAN/DINAS/SEKOLAH
PROVINSI JAWA BARAT

[NAMA]
[Pangkat]
NIP […………………..]

2
- Formulir ini harap dicetak menggunakan Kop Surat.
- Formulir ini ditandatangani oleh Kepala PD/Sekolah dan dibubuhi cap.
- Untuk menghindari kesalahan, harap untuk tidak mengisi Formulir ini dengan tulisan tangan.