Anda di halaman 1dari 12

LAPORAN KASUS

DIABETES MELLITUS

Disusun oleh :

Aisyah Aftita Kamrasyid

Pembimbing :

dr. Kuspudji Dwitanto Rahardjo, Sp.PD-KGH

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA PONDOK KOPI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

2017

1
2
KATA PENGANTAR

Asslamualaikum wr.wb

Alhamdulillahirabil a’lamin, Puji syujur kehadirat Allah SWT yang telah


melimpahkan Rahmat dan Hidayah-Nya, tidak lupa Shalawat serta salam senantiasa tercurah
kepada Nabi Muhammad SAW yang telah berjuang untuk tegaknya Islam sehingga sampai
saat ini kita bisa merasakan indahnya hidup dalam naungan Islam. Dengan ini saya akan
melaporkan kasus dengan judul “ Diabtes Mellitus “

Penulisan laporan kasus ini merupakan salah satu syarat akademis yang harus
dilaksanakan dalam proses belajar mengajar untuk memenuhi kelulusan stase interna RSIJ
Cempaka Putih

Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terimakasih yang sebanyak-banyak-nya kepada dr.
Kuspudji Dwitanto Rahardjo, Sp.PD-KGH di sela-sela rutinitas dan kesibukannya
memberikan bimbingan dan pengarahan kepada penulis, hingga sampai akhir penulisan
laporan kasus ini.

Wassalamualaikum wr.wb

Jakarta, April 2017

Penulis
BAB I
STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. A
Usia : 70 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Johar Baru Jakarta Pusat
Status : Menikah
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Masuk RS : 11 April 2017

B. ANAMNESIS

Keluhan Utama

Lemas sejak 1 hari SMRS

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 1 hari SMRS. Lemas dirasakan seluruh
tubuh dan pasien merasa tidak mau bangun dari tempat tidur. Pasien juga mengeluh
mengalami penurunan nafsu makan sejak 1 minggu SMRS. Keluhan tersebut disertai mual
setiap kali makan namun tidak muntah. BAB tidak ada keluhan namun BAK sering. Os
menggunakan pampers dan sehari bisa ganti >4x. Penglihatan kabur, gatal dan kesemutan
disangkal. Demam, batuk, pilek dan nyeri BAK juga disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Sebelumnya pasien di rawat tanggal 8 Maret 2017 dengan keluhan yang sama.
 Pasien memiliki riwayat diabetes mellitus sejak 10 tahun yang lalu namun tidak
terkontrol.
 Riwayat hipertensi, riwayat jantung disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga


 Suami dan ketiga anaknya memiliki riwayat diabetes mellitus namun tidak terkontrol.
 Riwayat hipertensi, penyakit jantung disangkal

Riwayat Pengobatan

 Pasien mengaku mengkonsumsi secara rutin metformin atau glibenclamide. Pasien


mengatakan seminggu sekali periksa gula darah sewaktu di apotek tempat saudara
pasien bekerja. Pasien mengaku jika tinggi pasien mengkonsumsi glibenclamide dan
jika normal pasien mengkonsumsi metformin. Pasien maupun keluarga pasien tidak
pernah kontrol ke dokter.

Riwayat alergi

Alergi makanan, obat-obatan, cuaca dan debu disangkal.

Riwayat Psikososial

Pasien sehari-hari tidak nafsu makan. Pagi hari pasien biasanya makan beberapa suap
bubur sumsum, siang hari makan biskuit dan susu, dan malam hari hanya makan beberapa
suap bubur ayam yang beli diluar. Pasien sehari-hari bekerja sebagai ibu rumah tangga.
Jarang berolahraga, merokok dan minum alkohol disangkal.

C. PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum : tampak sakit sedang


 Kesadaran : kompos mentis
 Tanda-tanda vital :
 Tekanan darah : 130/80 mmHg
 Nadi : 84 x/menit
 Respirasi : 20 x/menit
 Suhu : 36,2o C
 Status generalis
 Kepala : normocephal, rambut hitam distribusi rata
 Mata : sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), RCL (+/+), RCTL (+/+)
 Hidung : deviasi septum (-), sekret (-), epistaksis (-)
 Telinga : normotia, sekret (-/-)
 Mulut : mukosa bibir lembab, sianosis (-)
 Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
 Thoraks
Pulmo
- Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, Retraksi dinding dada (-)
- Palpasi : Vocal fremitus kanan dan kiri simetris
- Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru.
- Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), wheezing(-/-)
Jantung
- Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V 2 jari medial linea
midclavicularis sinistra
- Perkusi :
Batas atas : jantung setinggi ICS II, line parasternalis dextra
Batas kanan : jantung setinggi ICS IV linea parasternalis dextra
Batas kiri : jantung setinggi ICS V 2 jari medial linea midclavicularis sinistra
- Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni, reguler, Murmur (-), Gallop (-)
 Abdomen
- Inspeksi : Permukaan datar, bekas operasi (-)
- Auskultasi : Bising usus (+)
- Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepatosplenomegali (-)
- Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen
 Extremitas
- Atas :
Kanan : Akral hangat, RCT < 2 dtk, edema (-)
Kiri : Akral hangat, RCT < 2 dtk, edema (-)
- Bawah :
Kanan : Akral hangat, RCT < 2 dtk, edema (-), ulkus (-)
Kiri : Akral hangat, RCT < 2 dtk, edema (-) , ulkus (-)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 11/04/2017
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hematologi
Hemoglobin 14,0 12,5-15,5 g/dL
Leukosit 13,31 3,6 – 11 x 103/µL
Hematokrit 38 37 – 47 %
Trombosit 464 150 – 400 x 103/µL
MCV/VER 82 80-100 fL
MCH/HER 30 26-34 pg
MCHC/KHER 37 32-36g/dL
Kimia Klinik
Ureum 20 10-50 mg/dL
Kreatinin 1,0 <1,4
Natrium 126 135-147 mEq/L
Kalium 3,3 3,5 – 5,0 mEq/L
Klorida 97 94-111 mEq/L
Glukosa darah 409 70-200 mg/dL
sewaktu

Tanggal 11/04/2017

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan


Glukosa jam 05:00 408 mg/dL
Glukosa jam 11.00 205 mg/dL
Glukosa jam 17.00 239 mg/dL

E. RESUME
 Ny. A, 70 tahun datang dengan keluhan lemas sejak 1 hari SMRS, dirasakan seluruh
tubuh dan tidak mau bangun dari tempat tidur, disertai penurunan nafsu makan, mual,
dan buang air kecil sering. Riwayat diabetes mellitus 10 tahun yang lalu namun tidak
terkontrol. Suami dan ketiga anaknya memiliki riwayat diabetes mellitus namun tidak
terkontrol.
 Pemeriksaan Fisik : TD 130/80 mmHg, Nadi 84 x/menit, Respi 20 x/menit, Suhu :
36,2ºC
 Pemeriksaan Penunjang : Glukosa darah sewaktu 409 mg/dL, leukosit: 13,31 10 3/µL,
trombosit 464 103/µL, MCHC/KHER 37 g/dL, natrium 126 mEq/dL, kalium 3,3
mEq/L

F. DAFTAR MASALAH
 Malaise
 Hiperglikemi
 Hiponatremia
 Hipokalemia
 Leukositosis
G. ASSESSMENT
 Malaise

S : Lemas (+), Nafsu makan menurun (+) Mual setiap kali makan (+). Hanya
makan biskuit dan susu dan beberapa suap bubur sehari-hari.
O : TD : 130/80 mmHg
Nadi : 84x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,2ºC

A : Malaise e.c intake sulit


P : • IVFD NaCL 0,9%
• Inj. Ondansentron 3x1 amp
• Inj. Ranitidin 3x1 amp

 Diabetes melitus tipe 2

S :  Riwayat diabetes melitus 10 tahun namun tidak terkontrol. Di keluarga


suami dan ketiga anaknya memiliki riwayat diabetes mellitus namun
tidak terkontrol juga. Lemas sejak 1 hari SMRS dan sering buang air
kecil.
O : TD : 130/80 mmHg
Nadi : 84x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,2ºC
GDS: 409 mg/dL
Natrium: 126 mEq/L
Kalium: 3,3 mEq/L

A : Hiperglikemi, hiponatrium, hipokalium e.c diabetes melitus tipe 2


P : Rencana pemeriksaan :
• GDP, G2PP, Hba1c
Medikamentosa :
• IVFD Nacl 0,9% per 8 jam
• inj. Insulin RI 3x8 iu
• KSR tab 3x1
Nonmedikamentosa :
• Edukasi
• Perencanaan makanan
• Latihan jasmani

H. FOLLOW UP

Tanggal S O A P
12/04/2017 Lemas (+), Tidak TD : 120/80 mmHg, Diabetes IVFD Asering tiap 8
nafsu makan (+), N : 88 x/menit mellitus jam
mual (+) R : 18 x/menit, Inj. Ondansentron
Suhu : 36ºC 3x1
Inj. Ranitidin 3x1
amp
RI 3x8 iu
13/04/2017 Lemas (+), Tidak TD : 130/80 mmHg, Diabetes IVFD Asering tiap 8
nafsu makan (+), N : 90 x/menit mellitus jam
mual (+) R : 18 x/menit, Inj. Ondansentron
Suhu : 36ºC 3x1
Inj. Ranitidin 3x1
amp
RI 3x10 iu