Angket Keluarga RW 11
Angket Keluarga RW 11
Sekretariat : Kampus bersama STIKES, Jalan Subali Raya No. 12 Krapyak Semarang Barat
DEMOGRAFI KELUARGA
Nama KK :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku :
Agama :
Komposisi keluarga
NO Nama JK Hub Umur Pend Pek Riwayat
Kesehatan
□ Tidak ada
□ Ada, sebutkan (siapa dan sakit yang diderita)…………………....
b. Apa yang biasanya dilakukan keluarga bila ada anggota keluarga yang sakit
Sekretariat : Kampus bersama STIKES, Jalan Subali Raya No. 12 Krapyak Semarang Barat
Sekretariat : Kampus bersama STIKES, Jalan Subali Raya No. 12 Krapyak Semarang Barat
□ Naik sepeda
□ Naik sepeda motor
□ Naik mobil
□ Naik ambulans
□ Naik angkutan umum
PROGAM STUDY PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
WIDYA HUSADA SEMARANG 2019
Sekretariat : Kampus bersama STIKES, Jalan Subali Raya No. 12 Krapyak Semarang Barat
A. KUESIONER HIPERTENSI
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Alamat :
Pilihlah salah satu jawaban yang anda anggap paling benar, dengan
memberi tanda (√) pada pilihan tersebut!
Jika Ya,
Sering (1 bulan sekali)
Jarang ( > 6 bulan)
2. Apakah dalam anggota keluarga ada yang menderita Hipertensi ?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya,
Orang tua
Saudara
dll
3. Apakah anda sering mengeluh sakit kepala, banyak pikiran dan kelelahan
?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya,
Sering
Kadang - kadang
PROGAM STUDY PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
WIDYA HUSADA SEMARANG 2019
Sekretariat : Kampus bersama STIKES, Jalan Subali Raya No. 12 Krapyak Semarang Barat
Jika Tidak ,
Garam
Merokok
Kopi
Alkohol
Makanan berlemak
dll
5. Apa yang anda lakukan saat tekanan darah naik, apakah meminum obat ?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya ,
Obat dari Dokter
Obat Apotek
Obat Warung
Obat tradisional
dll
PROGAM STUDY PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
WIDYA HUSADA SEMARANG 2019
Sekretariat : Kampus bersama STIKES, Jalan Subali Raya No. 12 Krapyak Semarang Barat
Pilihlah salah satu jawaban yang anda anggap paling benar, dengan
memberi tanda (√) pada pilihan tersebut!
Sekretariat : Kampus bersama STIKES, Jalan Subali Raya No. 12 Krapyak Semarang Barat
e. Saat bekerja
f. Lainnya……….
5. Berapa kali anda berolahraga dalam satu minggu?
□ Tidak pernah □ 1 kali
□ 2 kali □ Lebih dari 3 kali
□ Setiap hari
PROGAM STUDY PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
WIDYA HUSADA SEMARANG 2019
Sekretariat : Kampus bersama STIKES, Jalan Subali Raya No. 12 Krapyak Semarang Barat
Pilihlah salah satu jawaban yang anda anggap paling benar, dengan
memberi tanda (√) pada pilihan tersebut!
Sekretariat : Kampus bersama STIKES, Jalan Subali Raya No. 12 Krapyak Semarang Barat
Sekretariat : Kampus bersama STIKES, Jalan Subali Raya No. 12 Krapyak Semarang Barat
D. KUESIONER KOLESTROL
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Alamat :
Pilihlah salah satu jawaban yang anda anggap paling benar, dengan
memberi tanda (√) pada pilihan tersebut!