FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA PROLANIS

Kepada YTH
BPJS Kesehatan KC Cibinong
Di
Tempat

Bersama ini saya

Nama : ........................................
Nomor Kartu Peserta : ........................................
Status : Peserta/Istri/Suami/Anak
Faskes Tingkat I : ........................................
Alamat : ........................................................................................................................
........................................................................................................................
No. Telp/HP : ........................................
Diagnosa : ........................................

Dengan ini menyatakan bersedia dengan sukarela menjadi Peserta Prolanis BPJS Kesehatan di Faskes
Tingkat I tempat peserta terdaftar sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Cibinong, .................... 2019

Dokter Penanggung Jawab Peserta

(.........................................) (.........................................)