ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA NN.

Y DENGAN GANGGUAN
PROSES PIKIR: WAHAM DI DUSUN BEDADUNG KULON
RT 005 RW 012 DESA KALIWINING
KECAMATAN RAMBIPUJI
KABUPATEN JEMBER

Oleh

Ria Novitasari, S.Kep

NIM 122311101022

PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2017
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

A. IDENTITAS KLIEN
1. Identitas
Nama : Nn. Y Pekerjaan: -
Umur : 23 tahun Status Perkawinan : Belum Kawin
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal Pengkajian: 06 Juni 2017
Agama : Islam Sumber Informasi: Bapak pasien
Pendidikan : SMA
Alama t: Dusun Bedadung Kulon RT 05 RW 12
2. Genogram

3. Riwayat penyakit b/d kesehatan jiwa

Berdasarkan keterangan dari bapak Nn.Y, Nn.Y mulai mengalami gangguan
kejiwaan saat lulus SMA. Awalnya Nn.Y ingin melanjutkan pendidikan seperti
kakak-kakaknya yang lain. Nn.Y ingin melanjutkan pendidikannya namun
kondisi ekonomi keluarga Nn.Y tidak memungkinkan untuk Nn.Y melanjutkan
pendidikannya. Bapak Nn.Y telah pensiun dari pekerjaannya sebagai guru dan
sudah lansia. Nn.Y merasa putus asa dan sering mengurung diri di kamar. Nn.Y
juga sering berbicara sendiri dan terkadang marah seperti kesurupan. Bapak
Nn.Y juga beranggapan bahwa Nn.Y seperti saat ini dikarenakan Nn.Y sangat
ingin menjadi “orang pintar” seperti nenek dan kakeknya pada jaman dahulu.
Nn.Y sering bergaya seperti orang-orang yang “pintar” mengobati penyakit
orang lain.

4. Status mental
Pengkajian status mental terlampir
5. Riwayat pengobatan (CPZ, HP, THP)/ lain-lain:
 Pasien mengkonsumsi obat Haloperidol dan CPZ mulai sakit sampai saat ini.
Bapak Nn.Y biasanya mengambil obat di Puskesmas Rambipuji setiap hari
kamis.

B. ALASAN MASUK/FAKTOR PRESIPITASI

Nn.Y mulai mengalami gangguan kejiwaan saat lulus SMA. Awalnya Nn.Y
ingin melanjutkan pendidikan seperti kakak-kakaknya yang lain. Nn.Y ingin
melanjutkan pendidikannya namun kondisi ekonomi keluarga Nn.Y tidak
memungkinkan untuk Nn.Y melanjutkan pendidikannya.

C. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mempunyai riwayat?
( ) Ya
( √ ) Tidak
2. Pengobatan sebelumnya?
( √ ) Berhasil
( ) Kurang berhasil
( ) Tidak berhasil
Jelaskan:
Pasien selalu rutin minum obat. Bapak pasien selalu mengambil obat di
PKM tiap hari kamis. Bapak pasien mengatakan pasien sudah tidak
berbicara sendiri dan tidak marah-marah.
3. Trauma
( ) Aniaya fisik
( ) Aniaya seksual
( ) Penolakan
( ) Kekerasan dalam keluarga
( ) Tindakan kriminal
Jelaskan : -
4. Anggota Keluarga yang mengalami penyakit yang sama:
( ) Ya
( √ ) Tidak
Jika ada : tidak ada
 Hubungan Keluarga : tidak ada
Gejala : tidak ada
Riwayat Pengobatan : tidak ada
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan:
Ibu pasien mengatakan Nn.Y jarang keluar rumah. Dahulu, bapak pasien
sempat mengajak jalan-jalan di depan rumah namun Nn.Y bergaya seperti
orang “pintar”, mulai saat itu bapak pasien tidak pernah lagi mengajak pasien
jalan-jalan di luar rumah.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda vital :
TD: 120/90 mmHg HR: 96 kali/menit S: 36,80C RR: 19 kali/menit
2. Ukur:
BB: 65 Kg TB: 155 cm
3. Keluhan fisik:
Klien mengatakan tidak ada keluhan yang terlalu serius, hanya kadang-kadang
klien tidak bisa tidur
Diagnosa Keperawatan  Perubahan nutrisi potensial
 Risiko tinggi perubahan suhu lebih dari kebutuhan tubuh
tubuh  Kerusakan integritas jaringan
 Deficit volume cairan  Perubahan membrane mukosa
 Risiko tinggi terhadap infeksi oral
 Ketidakseimbangan nutrisi: kurang  Kerusakan integritas kulit
dari kebutuhan tubuh  Perubahan eliminasi feses
 Ketidakseimbangan nutrisi: lebih  Perubahan pola eliminasi urin
dari kebutuhan tubuh  Gangguan pola tidur

E. STATUS MENTAL
1. Penampilan
 Bagaimana penampilan klien dalam hal berpakaian, mandi, toileting, dan
pemakaian sarana/prasarana atau instrumentasi dalam mendukung
penampilan, apakah klien:
Diagnosa Keperawatan
( ) Tidak rapi
 Deisit perawatan diri
( ) Penggunaan pakaian tidak sesuai
(berpakaian atau berhias)
( ) Cara berpakaian tidak sesuai  ..............................................
........................................
Jelaskan :
Penampilan pasien bersih dan rapi, pasien berpakaian selayaknya orang-
orang disekitarnya
2. Pembicaraan
( ) Cepat Diagnosa Keperawatan
( ) Keras  Kerusakan komunikasi
( ) Gagap verbal
( ) Inkohertensi  ............................................

( ) Apatis ..........................................

( ) Lambat
( ) Membisu
( ) Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan:
Pasien berbicara dengan nada dan tempo yang baik. Pasien mampu
menjawab pertanyaan dan bercakap-cakap dengan baik
3. Aktivitas Motorik
Diagnosis keperawatan
( ) Lesu ( ) Tik/Kedutan
( ) Tegang ( ) Grimasem  Risiko cidera
 Perilaku kekerasan
( ) Gelisah ( ) Tremor
 ..........................................
( ) Agitasi ( ) Kompulsif
....................
Jelaskan:
Diagnosa Keperawatan:
Aktivitas motorik baik, pasien mampu duduk dengan tenang dan
 Risiko Cidera
berbicara dengan baik  Ansietas
4. Alam Perasaan  Ketakutan
 Keputusasaan
 Ketidak berdayaan
 Risiko bunuh diri
 Risiko tinggi membahayakan diri
 ...................................................
 ( ) Sedih
( ) Ketakutan
( ) Putusasa
( ) Khawatir
( ) Gembiran berlebihan

Jelaskan :
Pasien ceria dan mudah menerima orang baru dengan baik
5. Afek
( ) Datar Diagnosis Keperawatan:
( ) Tumpul
 Risikocedera
( ) Labil  Kerusakankomunikasi
( ) Tidak sesuai verbal
 Kerusakaninteraksisosial

Jelaskan:
Pasien mampu berekspresi sesuai dengan kondisi hati. Pasien terlihat ceria
dan tersenyum saat bercakap-cakap. Pasien lebih terlihat seperti anak kecil.

Diagnosis Keperawatan:
6. Interaksi selama wawancara
 Kerusakan komunikasi verbal
( ) bermusuhan  Kerusakan interaksi social
( ) tidak kooperatif  Isolasi sosial
 Risiko bunuh diri
( ) mudah tersinggung
 Risiko tinggi membahayakan
( ) kontak mata kurang diri
( ) curiga  Perilaku kekerasan
 Risiko perilaku kekerasan
(pada diri, orang lain,
lingkungan, verbal)

Jelaskan
Selama wawancara dilakukan, kontak mata pasien baik, pasien tidak mudah
tersinggung, pasien sangat ceria saat diajak bicara.
 Persepsi-Sensorik
7. Halusinasi/ilusi? Ada/tidak?
Diagnosis Keperawatan:
( ) pendengaran
 Gangguan persepsi sensori:
( ) penglihatan halusinasi
( ) perabaan  Pendengaran/ penglihatan/
pengecap/ penghidu/ peraba
( ) pengecapan
( ) penghidu
Jelaskan:
Menurut bapak pasien, pasien sempat berbicara sendir beberapa bulan
yang lalu. Saat ini, pasien sudah jarang berbicara sendiri, pasien tidak
mampu menjelaskan pendengaran yang sering didengar.
8. Isi Pikir
( ) Obsesi ( ) depersonalisasi Diagnosis keperawatan
( ) Phopia ( ) ide yang terkait  Perubahan proses pikir
 Kerusakan komunikasi
( ) Hipokondria ( ) pikiranmagis
verbal
Waham  Gangguan identitas
( ) agama ( ) nihilistik pribadi
( ) somatic ( ) sisippikir
(√) kebesaran ( ) siarpikir
( ) curiga ( ) control pikir
Jelaskan:
Pasien menganggap dirinya adalah orang pintar yang mampu
mengobati orang sakit.
9. Proses pikir
( ) Circumtansial ( ) Flight of idea
( ) Tangensial ( ) blocking
( ) kehilangan asosiasi ( ) pengulangan pembicaraan/perseverasi
Jelaskan:
Klien mampu berbicara dengan baik, pembicaraan pasien dapat
dimengerti, pasien mampu menjawab pertanyaan dengan sesuai. Namun
 pasien menganggap dirinya mampu mengobati orang yang sakit dengan
kedua tangannya.
10. Tingkat Kesadaran
( ) bingung ( ) disorientasi waktu Diagnosis keperawatan
 Risiko cedera
( ) sedasi ( ) disorientasi orang  Gangguan proses pikir
( ) stupor ( ) disorientasi tempat
Jelaskan
Tingkat kesadaran pasien baik, pasien mampu mengenal waktu, tempat
dan orang.
11. Memori
Diagnosis Keperawatan
(√) gangguan daya ingat jangka panjang
 Perubahan proses pikir
( ) gangguan daya ingat jangka pendek  …………………….............
( ) gangguan daya ingat saat ini
( ) konfabulasi
Jelaskan pasien tidak mampu mengingat kejadian yang sudah lama
terjadi. Pasien juga tidak mampu mnegingat isi dari halusinasi
pendengaran yang dialami.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Diagnosis keperawatan
( ) mudah beralih  Perubahan proses pikir
( ) tidak mampu berkonsentrasi  ………………………………
( ) tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan
Pasien mampu berkonsentrasi dengan baik, tidak mudah beralih. Pasien
mampu berhitung sederhana.
13. Kemampuan penilaian
Diagnosis Keperawatan
( ) gangguan ringan  Perubahan Proses pikir
( ) gangguan bermakna  ………………………………
Jelaskan :
pasien mampu menilai kondisi yang membahayakan dan dapat membedakan
hal yang baik dan hal yang buruk
14. Daya tilik diri Diagnosis Keperawatan
 Penatalaksanaan regimen
terapeutik individu inefektif
 Ketidak patuhan
 Gangguan proses pikir
 ………………………………
 (√) mengingkari penyakit yang diderita
( ) menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan:
Pasien mengingkari hal yang terjadi pada dirinya. Pasien menganggap dirinya
tidak memiliki masalah kesehatan.

F. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Gangguan proses berpikir berhubungan dengan waham kebesaran yang
ditandai dengan pasien menganggap dirinya memiliki kekuatan sakti
yang dapat menyembuhkan orang sakit
DO :
- Pasien nampak bertingkah mengobati orang yang sakit dengan
menggerak-gerakkan tangannya disekitar orang yang dianggap sakit
DS :
- Bapak pasien mengatakan bahwa pasien menganggap dirinya mampu
mengobati orang-orang sakit.
- Bapak pasien mengatakan bahwa kakek nenek pasien memiliki
keahlian untuk menyembuhkan orang sakit sehingga pasien terobsesi
untuk menjadi orang yang pintar seperti kakek neneknya.
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
Nama : Nn. Y
Dx. Medis :-
Alamat : RT 05 RW 12 Dusun Bedadung Kulon Desa Kaliwining Kecamatan Rambipuji
Diagnosa Perencanaan Rencana Tindakan Keperawatan
Tujuan Kriteria Hasil
Keperawatan
Gangguan Identitas TUM 1. Menunjukkan
perilaku 1. bina hubungan saling percaya
2. berikan kesempatan pasien untuk
Pribadi berhubungan klien tidak verbal dan non verbal
mengungkapkan perasaan
dengan waham kebesaran mencederai diri yang selaras mengenai
3. mendampingi pasien minum obat
yang ditandai dengan sendiri dan diri sendiri 4. kaji kemampuan diri klien mengenali
2. Dapat membedakan diri
pasien merasa mampu lingkungan identitas pribadi
dari orang lain 5. kenalkan diri pasien dengan nama pasien,
mengobati orang lain sekitarnya
3. Dapat memandang
tempat tinggal pasien, peran pasien dalam
yang sakit dengan TUK:
lingkungan secara akurat
lingkungan sosial
tangannya sendiri 1. Dapat membedakan 4. Menentang diri mengenai
antara diri sendiri dan keyakinan yang salah
yang bukan diri tentang diri sendiri
sendiri
2. dapat menyadari 1. membdeakan diri dari 1. mengkaji perasaan pasien saat ini
2. mengkaji pengetahuan pasien mengenai
batasan, pikiran, lingkungan
2. membedakan diri dari kemampuan diri
kebiasaan diri dan
3. mengenalkan pasien terhadap kemampuan
orang lain
hubungannya dengan
3. mengenali kemampuan diriya
lingkungan dan orang 4. mengenalkan pasien terhadap
fisik pribadi
lain 4. mengenali keterbatasan keterbatasannya
 fisik pribadi
3. mengendalikan diri 1. mengenali halusinasi atau 1. mengaji perasaan pasien
2. mengkaji isi halusinasi pasien
terhadap gangguan delusi yang sedang terjadi
3. mengajarkan pasien menolak halusinasi
2. menjelaskan halusinasi
pengelihatan, proses
yang terjadi
pikir, dan isi pikir
3. menahan diri mengikuti
halusinasi yang terjadi
4. mengenali 1. mampu mengenali 1. mengkaji perasaan pasien
2. mengkaji kemampuan positif pasien
kemampuan positif kemampuan positif pasien
3. mengkaji pola kebiasaan pasien
2. mampu mengenali pola
pasien 4. mengkaji kegitan kesukaan pasien
kebiasaan sehari hari 5. kaji kemampuan pasien yang ingin dilatih

5. mampu 1. pasien mampu memilih 1 1. mengkaji perasaan pasien

2. melatih 1 kegiatan yang disukai pasien
meningkatkan aktifitas yang ingin
3. mengajari pasien untuk membuat jadwal
kemampuan dilakukan
harian
2. pasien mampu
positif dalam
meningkatkan
kehidupan
kemampuan positif
sehari-hari

CATATAN PERKEMBANGAN
Tgl Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
6/7/ Gangguan Identitas 08.00 Melakukan pengkajian: S:
2017 Pribadi berhubungan 1. memberi salam/ panggil nama klien mengatakan lega setalah
dengan waham 2. menyebutkan nama perawat menceritakan perasaannya terhadap apa
kebesaran yang 3. menjelaskan maksud hubungan yang dirasakan saat ini.
ditandai dengan imteraksi dan kontrak yang akan O:
pasien merasa dibuat Klien tampak kooperatif, sedikit malu
mampu mengobati 4. melakukan pengkajian dengan sikap menceritakan masa lalunya, klien mampu
orang lain yang sakit empati mengenali nama, tempat tinggalnya saat
dengan tangannya 15.00 meminta klien mengungkapkan ini, nama orang tuanya, dan mampu
sendiri perasaannya mengenali perannya dalam keluarganya
5. kaji kemampuan diri klien mengenali A:
identitas pribadi gangguan identitas pribadi teratasi
6. kenalkan diri pasien dengan nama sebagian
pasien, tempat tinggal pasien, peran P:
pasien dalam lingkungan sosial lanjutkan intervensi

CATATAN PERKEMBANGAN
Tgl Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
7/7 Gangguan Identitas Pribadi 09.00 Mendampingi klien minum obat S:
2017 berhubungan dengan 1. Meminta klien meminum obat klien mengatakan sudah mendingan dan
waham kebesaran yang yang diprogramkan lega setelah bercerita
ditandai dengan pasien 2. Mendampingi klien saat minum Klien mngungkapkan bahwa ia adalah
merasa mampu mengobati obat anak dari Tn. N, saat ini ia berada dirumah
orang lain yang sakit 3. Memberaikan reinforcement untuk membantu ibunya, kebiasaan pasien
dengan tangannya sendiri positif pada klien sehari-hari adalah menyapu
Bersama mengidentifikasi kesadaran diri O:
pasien terhadap lingkungan Kloien tampak antusian meski terlihat
4. membdeakan diri dari lingkungan malu-lamu menceritakan perasannya, klien
5. membedakan diri dari orang lain
tampak kooperatif
6. mengenali kemampuan fisik
A:
pribadi
Gangguan identitas pribadi teratasi
7. mengenali keterbatasan fisik
sebagian
pribadi
P:
Lanjutkan intervensi

CATATAN PERKEMBANGAN
Tgl Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
8/7 Gangguan Identitas Pribadi 08.00 Mendampingi klien minum obat S:
2017 berhubungan dengan 1. Meminta klien meminum obat klien mengatakan bahwa akhir-akhir ini ia
waham kebesaran yang yang diprogramkan jarang mendengar hal-hal aneh. Klien
ditandai dengan pasien 2. Mendampingi klien saat minum mengatakan bahwa ia tidak begitu ingat isi
merasa mampu mengobati obat halusinasi, ia mengatakan bahwa isi
orang lain yang sakit 3. Memberikan reinforcement positif halusinya adalah bisikan dari mbahnya
dengan tangannya sendiri pada klien bahwa ia bisa mengobati pasien
4. Mengevaluasi kemampuan klien O:
meminum obat secara mandiri klien nampak kooperatif, klien mampu
15.00 Bersama klien mengidentifikasi berbicara dengan baik dan membalas
perilaku kekerasan yang biasa dilakukan pembicaraan dengan baik
saat marah dahulu keras dan memukul meja atau tembok
5. mengenali halusinasi atau delusi A:
yang sedang terjadi gangguan identitas pribadi dapat diatasi
6. menjelaskan halusinasi yang terjadi
sebagian
7. menahan diri mengikuti halusinasi
yang terjadi