LAPKAS

OBSTETRI & GINEKOLOGI

Oleh

Tiffany Rhenata Juliani Dachi

123307117

Pembimbing

DR. dr. Mangatas Silaen, Sp.OG, MKM.

Kepaniteraan Klinik Senior (KKS) Bagian Obstetri dan Ginekologi

Fakultas Kedokteran Prima Indonesia

Rumah Sakit Royal Prima

Medan

2017
 LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien
No. RM : 05.61.44
Nama : Wina Widya Astuti
Umur : 30 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Setia Luhur no. 97

B. Anamnesis
1. Keluhan utama : Perut mulas seperti mau melahirkan
2. Telaah :
Perut terasa mulas seperti mau melahirkan sudah dirasakan OS sejak kemarin malam
yang dirasakan semakin sering. Os juga mengeluhkan nyeri perut bagian bawah dan
keluar lendir bercampur darah (+). BAB (+) Normal. BAK (+) Normal
3. Riwayat obstetri sekarang
Hamil anak kedua (G2P1A0), HPHT 11 desember 2016. Melakukan kunjungan
antenatal care di Praktik dokter kebidanan.
4. Riwayat obstetri terdahulu
Anak pertama laki-laki, umur 5 tahun, lahir SC dengan indikasi panggul sempit
dengan berat badan 3,2 kg dan bersalin di rumah sakit dibantu oleh dokter kebidanan
5. Riwayat ginekologi :
Os mulai mendapatkan haid pertama diusia 12 tahun, siklus haid tidak teratur dalam
rentang 28-30 hari dan lamanya haid 3-5 hari. Tidak ada riwayat penyakit menular
seksual, tidak ada riwayat polip/miom dan tumor.
6. Riwayat penyakit terdahulu : -
7. Riwayat penyakit keluarga : -
8. Riwayat pemakaian obat : -
C. Pemeriksaan fisik
1. Vital Sign
a. Kesadaran Umum : Compos Mentis
b. Keadaan umum : Ibu tampak lemas
c. Berat badan : 65 kg
d. Tinggi badan : 155 cm
e. Tekanan darah : 120/80 mmHg
f. Heart rate : 88x/i
g. Respiratory rate : 18x/i
h. Temperature : 36,7 oC

2. Pemeriksaan fisik umum

a. Kepala
Simetris, Normocephali, rambut hitam dan distribusi merata, tidak terdapat jejas
maupun hematom.
b. Mata
Bentuk normal,simetris, konjungtiva anemis (-/-),Sklera ikterik(-/-) Pupil bulat
isokor, Refleks Cahaya (+/+),Strabismus (-/-),edema palpebra (-) pergerakan mata
ke segala arah baik.
c. Hidung
Bentuk normal, tidak ada deformitas, septum nasi simetris, discharge(-/-), mukosa
lembab, pernafasan cuping hidung (-),tidak ada massa.
d. Telinga
Bentuk telinga simetris, tidak ada massa, tidak ada benda asing, tidak ada sekret,
pendengaran baik, nyeri tekan processus mastoideus (-).
e. Mulut
Mulut bersih, mukosa mulut lembab, bibir sianosis(-), luka(-), Sariawan (-),
pembesaran tonsil (-), gusi berdarah (-), lidah pucat (-), lidah kotor (-), atrofi papil
(-), stomatitis (-), rhagaden (-), bau pernapasan khas (-).
f. Leher
Inspeksi : Jejas (-), Oedem (-)
Palpasi : Deviasi trakhea (-), Nyeri tekan(-), TVJ dalam batas normal.
Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar thyroid
(-), kaku kuduk (-)
g. Thorax Depan
Inspeksi : Bentuk simetris, retraksi sela iga (-) ,spider nevi(-).

Palpasi : Stem fremitus kanan sama dengan kiri, Nyeri tekan (-)

Perkusi : Sonor, batas paru hati dalam batas normal

Auskultasi : Vesikuler

h. Abdomen
Inspeksi : simetris , hiperpigmentasi di linea alba
Palpasi : Soepel, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ginjal tidak teraba
Perkusi : -
Auskultasi : Peristaltik usus normal

i. Ekstremitas Atas dan Bawah

Tabel 1.Pemeriksaan Ekstremitas Atas
Hasil Pemeriksaan
NO Pemeriksaan
Kanan Kiri
1 Deformitas sendi - -
2 Jari tabuh - -
3 Tremor ujung jari - -
4 Edema - -
5 Sianosis - -
6 Eritma Palmaris - -
7 Luka - -
 Tabel 2.Pemeriksaan Ekstremitas Bawah
Hasil Pemeriksaan
NO Pemeriksaan
Kanan Kiri
1 Edema - -
2 Kekakuan sendi - -
3 Keterbatasan Gerak - -
4 Luka - -

3. Pemeriksaan obstetri
a. Leopold
Leopold 1 : tinggi fundus uteri 2 jari di bawah processus xiphoideus, teraba
kepala
Leopold 2 : punggung berada disebelah kanan ibu
Leopold 3 : presentasi kepala, kepala tidak masuk ke PAP
Leopold 4 : kepala belum masuk ke PAP

b. VT : Belum ada pembukaan

D. Pemeriksaan penunjang
a. USG
Janin tunggal, presentasi kepala, ukuran badan dan kepala sesuai, berat badan 3002 g,
Irama jantung regular frekuensi 140x/i. air ketuban cukup, plasenta terletak di bagian
bawah uterus.
Kesimpulan : bayi hidup usia 36-38 minggu

b. Cek darah rutin, CT, BT

Pemeriksaan tanggal 18 September 2017

COAGULATION
No. Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Metode
1 Waktu Pendarahan 3' Menit 1-5 .
2 Waktu Pembekuan 8' Menit 5 - 15 .
 HEMATOLOGI
No. Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Metode
1 Hemoglobin 10 mg/dl 12.5 - 14.5
2 Leukosit 8600 /mm3 5.000 - 11.000
3 Laju Endap Darah 28 mm/jam 0 - 20 .
4 Trombosit 216000 /mm3 150000 - 450000 -
5 Hematocrit 31.2 % 30.5 - 45.0 -
6 Eritrosit 4.67 10^6/mm3 3.50 - 5.50 -
7 MCV 66.8 fL 75.0 - 95.0 -
8 MCH 21.4 pg 27.0 - 31.0 .
9 MCHC 32.1 g/dl 33.0 - 37.0 .
10 RDW 17.3 % 11.50 - 14.50 .
11 PDW 39.3 fL 12.0 - 53.0 .
12 MPV 8.5 fL 6.50 - 9.50 .
13 PCT 0.18 % 0.100 - 0.500 .
14 Hitung Jenis Lekosit.
Eosinofil 1.7 % 1-3 .
Basofil 0.3 % 0-1 .
Monosit 4.2 % 2-8 .
Neutrofil 75 % 50 - 70 .
Limfosit 16.6 % 20-40 .
LUC 2.3 % 0-4

E. Diagnosis
Previous SC + KPD + Panggul sempit

F. Tindakan Terapi
SC Cito

G. Prosedur Tindakan
a. Pasien di bawa dari ruang pre-op ke ruang operasi
b. Dilakukan anastesi spinal
c. Pasien diposisikan terlentang dan tutup dengan duk steril
d. Insisi fanenstil lapis demi lapis
e. Perlengketan yang hebat pada uterus dicoba dilepaskan kemudian identifikasi segmen
bawah Rahim
 f. Insisi uterus kemudian dikuakkan, lahir kepala, lahir anak APGAR score 8/9
g. Plasenta di lahirkan secara hati-hati
h. Terjadi perdarahan, perdarahan dihecting, kontrol perdarahan
i. Penjahitan dan pemotongan tuba (Tubektomi)
j. Periksa tidak ada instrument yang tertinggal
k. Evaluasi balance cairan
l. Evakuasi vital sign
m. Evakuasi perdarahan per vaginam

H. Rencana Terapi
a. Kontrol vital sign
b. Puasa 6 jam pertama diet teh, setelah 12 jam diet M1, diet MB setelah 24 jam
c. IVFD dextrosa; RL; NaCl 0,9% selang seling 30-40 gtt/i
d. Injeksi ceftriaxone 1 gr / 8 jam
e. Injeksi gentamisin 80 mg / 8 jam
f. Suppositoria Profenid 100 mg / 6 jam
g. Primperan 10 mg tab/ 8 jam
 I. Follow up

Tanggal S O A P
19/09 Lemas, nyeri TD: 120/70 mmHg Post SC  Kontrol TTV
/2017 perut bagian HR : 87 x/menit  Istirahat total
bawah RR: 23 x/menit  Diet M1
T: 36,7 oC  Ceftriaxone 1 g/
8 jam
 Gentamisin
80mg/ 8 jam
 Primperan amp/
8 jam
 Profenid 100 mg
supp / 6 jam

20 /09 Nyeri perut TD: 110/80 mmHg Post SC  Kontrol TTV

/2017 bagian bawah HR : 88 x/menit  Diet M1
RR: 16 x/menit  Cefadroxil 500mg/8
T: 36,9 oC jam
 Asam mefenamat 500
mg/8 jam
 Etabion 1x1
21/09 Nyeri perut TD: 120/80 mmHg Post SC  Kontrol TTV
/2017 bagian bawah HR : 88 x/menit  Diet MB
RR: 18 x/menit  Cefadroxil 500 mg/8
T: 36,7 oC jam
 Asam mefenamat 500
mg/8 jam
 Etabion 1x1