PENILAIAN KONDI

Desa :
Kec. /Kab. :
Propinsi : Sumatera Barat
Koordinat :

Kondisi Banguna
Jenis Bagian Utama
No. Tipe Saluran Nama Bangunan No. Registrasi Struktur
Bangunan Lantai/
Dinding Sayap Pintu Ulir Pintu Ayun Pintu Stop Log
Pondasi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
N KONDISI BANGUNAN
Daerah Reklamasi Irigasi :
Jenis Irigaso :
Luas (Ha) :
Waktu Pengamatan :

Kondisi Bangunan Air Perhitungan Indeks Bangunan Air

Bagian Penunjang Bagian Utama Bagian Penunjang Indeks Kondisi

Saringan Gorong-
Hand Rail Peis Chall (bobot = 3) (bobot=1) Bangunan Air
sampah Gorong B_1 B_2
12 13 14 15 16 17 18 19 20
= 3 x (12) = 1 x (17) = (18) + (19) 4
Ket

21
 PEN
Desa :
Kec./Kab :
Propinsi :
Koordinat :

Panjang Saluran Penampang Basah

No. Tipe Saluran Nama Saluran No. Registrasi
(m) Hulu (S1)

1 2 3 4 5 6
 PENILAIAN KONDISI SALURAN

Kondisi Saluran
Penampang Basah Bem Tanggul
Tengah (S2) Hilir (S3)
P_1 Kiri Kanan P_2 Kiri Kanan

7 8 9 10 11 12 13 14
LURAN

Perhitungan Indeks Kondisi Saluran

Tanggul
Penampang Basah Bem (bobot = Tanggul (bobot Indeks Kondisi Ket
P_3 (bobot = 3) 2) = 1) Saluran

15 16 17 18 19 20
Ket
 PENILAIAN K
Desa :
Kec/Kab. :
Propinsi :
Koordinat :

Dimensi Rencana
No. Nama Tanggul No. Registrasi Jenis Struktur Tanggul
Panjang (m) Lebar Dasar (m)
1 2 3 4 5 6
LAIAN KONDISI TANGGUL PELINDUNG
Daerah Reklamasi Irigasi
Jenis Irigasi
Luas (Ha)
Waktu Pengamatan

Dimensi Rencana Dimensi Eksisting

Lebar Puncak (m) Tinggi (m) Panjang (m) Lebar Dasar (m)
7 8 9 10
ELINDUNG
:
:
:
:

Dimensi Eksisting Kondisi Tanggul

Ket
Lebar Puncak (m) Tinggi (m) Baik Rusak
11 12 13 14 15
 PENILAIAN KINERJA JA
BBWS/BWS :
Provinsi :

Lokasi Saluran
Nama Daerah Luas
No. Panjang
Reklamasi Irigasi Kab. Kec. Desa Koordinat (Ha)
Saluran (m)

1 2 3 4 5 6 7 8
KINERJA JARINGAN REKLAMASI JARINGAN

Saluran Bangunan Air

Indeks Kondisi Jumlah Indeks Kondisi

Fungsi Saluraan Fungsi Bangunan
Saluran Bangunan Bangunan

9 10 11 12 13
ASI JARINGAN IRIGASI

Saluran dan Bangunan Tanggul Pelindung

Kinerja Jaringan
Indeks Kondisi Rekomendasi/Ti Rekomendasi/Ti Reklamasi Irigasi
Fungsi Jaringan Fungsi
Jaringan ndakan ndakan

14 15 16 17 18 19
 PENILAIAN KONDISI SALURAN JARINGAN
Desa : Daerah Reklasi Rawa
Kec./Kab : Jenis Rawa
Provinsi : Luas (Ha)
Koordinat : Waktu Pengamatan

Indeks Kondisi
No. Tipe Saluran Nama Saluran No. Registrasi Panjang Saluran (m)
Saluran

1 2 3 4 5 6
RAN JARINGAN IRIGASI
h Reklasi Rawa :
Rawa :
(Ha) :
u Pengamatan :

Jumlah Indeks
Bobot Saluran Fungsi Saluran Ket.
Kondisi Saluran

7 8 = (6) x (7) 9 10
 PENILAIAN KONDISI BANGUNAN JARINGAN IR
Desa : Daerah Reklasi Irigasi
Kec./Kab : Jenis Irigasi
Provinsi : Luas (Ha)
Koordinat : Waktu Pengamatan

Jumlah Bangunan Air

Indeks Kondisi
No. Tipe Bangunan Air Nama Bangunan Air No. Registrasi Bagian Bagian Saluran
Utama Penunjang

1 2 3 4 5 6
 JARINGAN IRIGASI
ah Reklasi Irigasi :
Irigasi :
(Ha) :
u Pengamatan :

Jumlah Indeks
Bobot Fungsi
Kondisi Bangunan Ket.
Bangunan Air Bangunan Air
Air

7 8 = (6) x (7) 9 10
 TABEL INVENTARISAS
Lokasi :
Desa :
Kec./Kab. :
Propinsi :
Koordinat :

GPS
No. Kode Bangunan Type Bangunan
X Y
TABEL INVENTARISASI BANGUNAN

Hasil Pengamatan Dokumentasi

Dokumentasi
 TABEL INVENTARISASI SALURAN
Lokasi :
Desa :
Kec./Kab. :
Propinsi :
Koordinat :

GPS
No. Kode Saluran Type Saluran
X Y
ARISASI SALURAN

Hasil Pengamatan Dokumentasi