STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT ( SNARS )

EDISI 1

DOKUMEN PROGRAM NASIONAL (PROGNAS)

PONIWATI YACUB

1
Gambaran Umum
Untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
indonesia, pemerintah menetapkan beberapa
program nasional yang menjadi prioritas (6 pelayanan)

Implementasi program ini di rumah sakit dapat

berjalan baik apabila mendapat dukungan penuh dari
pimpinan/direktur rumah sakit berupa penetapan
regulasi, pembentukan organisasi pengelola,
penyediaan fasilitas, sarana dan dukungan finansial
untuk mendukung pelaksanaan program.
2
 FOKUS AREA
PROGRAM NASIONAL

• Penurunan Angka Kematian Ibu dan Bayi dan

Peningkatan Kesehatan Ibu dan Bayi
1.

• Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS

2.

• Penurunan Angka Kesakitan Tuberkulosis

3.

17 januari 2018
 FOKUS AREA
PROGRAM NASIONAL

• Pengendalian Resistensi Antimikroba

4.

• Pelayanan Geriatri
2.

17 januari 2018
 Regulasi
Nasional/
Referensi

Regulasi RS:
• Kebijakan
• Pedoman/
Panduan
• SPO

5
 Regulasi
Nasional/
Referensi

Regulasi RS:
• Kebijakan
• Pedoman/
Panduan
• SPO

6
Peraturan
perundangan-
undangan

7
 R E G U L A S I TIM

Tim PONEK Tim DOTS

Tim HIV/AIDS TB

Tim PPRA TIM

Geriatri

10
Program harus diuraikan dalam bentuk Kerangka
Acuan Program (TOR) dan tidak boleh hanya
berbentuk time table
Ditanda tangani oleh Kepala Unit Kerja dan
Direktur RS
Format program :
 Pendahuluan
 Latar belakang
 Tujuan umum dan tujuan khusus
 Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
 Cara melaksanakan kegiatan
 Sasaran
 Jadwal pelaksanaan kegiatan
 Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
 Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

Tujuan dan sasaran terukur

Djoti - Atmodjo
KEGIATAN POKOK UNIT PELAYANAN
A. SDM
• Kebutuhan SDM (Rekrutmen)
• Orientasi
• Pendidikan dan Pelatihan
• Evaluasi kinerja
B. FASILITAS
• Pemeliharaan
• Kaliberasi
• Penggantian/penambahan
C. Pengembangan pelayanan
D. MUTU
E. KESELAMATAN PASIEN
F. KESELAMATAN KERJA
G. PENCEGAHAN INFEKSI
 SASARAN 1 :
PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU
DAN BAYI SERTA PENINGKATAN
KESEHATAN IBU DAN BAYI
Maksud dan Tujuan Standar 1, Standar 1.1 dan Standar 1.2

1. Rumah sakit dalam melaksanakan program PONEK sesuai dengan

pedoman PONEK yang berlaku, dengan langkah-langkah
pelaksanaan sebagai berikut:
2. Melaksanakan dan menerapkan standar pelayanan perlindungan
ibu dan bayi secara terpadu dan paripurna.
3. Mengembangkan kebijakan dan SPO pelayanan sesuai dengan
standar
4. Meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan ibu dan bayi termasuk
kepedulian terhadap ibu dan bayi.
5. Meningkatkan kesiapan rumah sakit dalam melaksanakan fungsi
pelayanan obstetrik dan neonatus termasuk pelayanan kegawat
daruratan (PONEK 24 jam)
6. Meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai model dan pembina
teknis dalam pelaksanaan IMD dan pemberian ASI Eksklusif
6. Meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai pusat rujukan
pelayanan kesehatan ibu dan bayi bagi sarana pelayanan
kesehatan lainnya.
7. Meningkatkan fungsi rumah sakit dalam Perawatan Metode
Kangguru (PMK) pada BBLR.
8. Melaksanakan sistem monitoring dan evaluasi pelaksanaan
program RSSIB 10 langkah menyusui dan peningkatan kesehatan
ibu
9. Ada regulasi rumah sakit yang menjamin pelaksanaan PONEK 24
jam, meliputi pula pelaksanaan rumah sakit sayang ibu dan bayi,
pelayanan ASI eksklusif (termasuk IMD), pelayanan metode
kangguru, dan SPO Pelayanan Kedokteran untuk pelayanan
PONEK (lihat juga PAP 3.1)
10. Dalam rencana strategis (Renstra), rencana kerja anggaran (RKA)
rumah sakit, termasuk upaya peningkatan pelayanan PONEK 24
jam
11. Tersedia ruang pelayanan yang memenuhi
persyaratan untuk PONEK antara lain rawat gabung
12. Pembentukan tim PONEK
13. Tim PONEK mempunyai program kerja dan bukti
pelaksanaannya
14. Terselenggara pelatihan untuk meningkatan
kemampuan pelayanan PONEK 24 jam, termasuk
stabilisasi sebelum dipindahkan
15. Pelaksanaan rujukan sesuai peraturan perundangan
16. Pelaporan dan analisis meliputi :
1) angka keterlambatan operasi operasi sectio
caesaria (SC) ( > 30 menit)
2) angka keterlambatan penyediaan darah ( >
60 menit)
3) angka kematian ibu dan bayi
4) kejadian tidak dilakukannya inisiasi
menyusui dini (IMD) pada bayi baru lahir
Djoti -Atmodjo
Djoti - Atmodjo
 Standar 1
Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 jam
di rumah sakit beserta monitoring dan evaluasinya.
 Elemen Penilaian Standar 1 Telusur Skor
1. Ada regulasi rumah sakit R 1) Regulasi tentang 10 TL
tentang pelaksanaan PONEK 24 pelaksanaan PONEK 24 jam 5 TS
jam di rumah sakit dan ada 2) Program PONEK 0 TT
rencana kegiatan PONEK dalam
perencanaan rumah sakit. (R)

2.Ada bukti keterlibatan pimpinan D Bukti rapat tentang 10 TL

rumah sakit di dalam menyusun penyusunan kegiatan 5 TS
kegiatan PONEK. (D,W) PONEK yang melibatkan 0 TT
Pimpinan RS

W • Direktur
• Kepala
bidang/divisiKepala unit
pelayanan
• Ketua/anggota tim
PONEK

19
Elemen Penilaian standar 1 Telusur Skor
3. Ada bukti upaya peningkatan D Bukti pelaksanaan peningkatan kesiapan 10 TL
kesiapan rumah sakit dalam rumah sakit PONEK 24 jam, antara lain 5 TS
melaksanakan fungsi berupa: 0 TT
pelayanan obstetrik dan 1) Daftar jaga PPA di IGD
neonatus termasuk 2) Daftar jaga staf di kamar operasi
pelayanan kegawat 3) Daftar jaga staf di kamar bersalin
daruratan (PONEK 24 Jam).
(D,W) W  Ketua/anggota tim PONEK
 Kepala bidang/divisi
 Kepala/staf unit pelayanan
 PPA

4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti laporan pelaksanaan rujukan ke 10 TL

rujukan dalam rangka fasilitas pelayanan kesehatan 5 TS
PONEK (lihat juga ARK 5). 1) Bukti daftar pasien PONEK yang dirujuk 0 TT
(D,W) 2) Bukti kerjasama dengan fasilitas
pelayanan kesehatan rujukan

W  Ketua/anggota tim PONEK

 Kepala/staf unit pelayanan
20
 Elemen Penilaian Std 1 Telusur Skor
5. Ada bukti pelaksanaan sistem D Bukti pelaksanaan monitoring dan 10 TL
monitoring dan evaluasi program evaluasi program rumah sakit 5 TS
rumah sakit sayang ibu dan bayi sayang ibu dan bayi (RSSIB), 0 TT
(RSSIB). (D,W) meliputi:
1) instrumen penilaian
2) bukti pelaksanaan pengisian
instrumen penilaian

W  Ketua/anggota tim PONEK

 Kepala bidang/divisi

6. Ada bukti pelaporan dan analisis D Bukti analisis pengukuran mutu dan 10 TL
yang meliputi 1 sampai dengan 4 di laporannya 5 TS
maksud dan tujuan. (D,W) 0 TT
W  Ketua/anggota Tim PONEK
 Komite/Tim PMKP
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan

21
 Standar 1.1
Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk
penyelenggaraan pelayanan PONEK.
Elemen Penilaian Standar 1.1 Telusur Skor
1. Ada bukti terbentuknya R 1) Regulasi tentang 10 TL
tim PONEK dan program penetapan Tim PONEK 5 TS
kerjanya. (R) dilengkapi dengan 0 TT
uraian tugasnya
2) Program kerja Tim
PONEK

2. Ada bukti pelatihan D Bukti pelaksanaan 10 TL

pelayanan PONEK. (D,W) pelatihan tentang 5 TS
pelayanan PONEK oleh 0 TT
narasumber yang
kompeten
>>> TOR, M,NS, DH, E,LP,S
W  Ketua/anggota Tim
PONEK
 Kepala diklat 23
emen Penilaian standar 1.1 Telusur Sk
a bukti pelaksanaan program D Laporan pelaksanaan program Tim PONEK 10
m PONEK. (D,W) 5
W Ketua/anggota Tim PONEK 0

D 1) Denah ruangan 10
sedia ruang pelayanan yang 1) Daftar inventaris, fasilitas dan sarana 5
emenuhi persyaratan untuk ruang pelayanan PONEK 0
ONEK. (D,O,W)
O Lihat ruang pelayanan IGD, kamar bersalin,
ruang nifas, ruang perinatologi, kamar
operasi, ruang ante natal care (ANC)

• Ketua/anggota Tim PONEK

W  Kepala/staf unit pelayanan
 Kepala/staf ruangan

24
 Standar 1.2
Rumah sakit melaksanakan pelayanan rawat gabung,
mendorong pemberian ASI ekslusif, melaksanakan
edukasi dan perawatan metode kangguru pada bayi
berat badan lahir rendah (BBLR).
Djoti - Atmodjo
Djoti - Atmodjo
Djoti - Atmodjo
 Elemen Penilaian Std 1.2
Terlaksananya rawat gabung.
(O,W)
Ada bukti RS melaksanakan IMD
dan mendorong pemberian ASI
Ekslusif. (O,W)
Telusur Skor
O Lihat pelaksanaan pelayanan 10 TL
rawat gabung 5 TS
0 TT
W  Ketua/anggota tim PONEK
 Kepala unit pelayanan
 Kepala/staf ruangan
 Pasien/keluarga
O  Lihat pelaksanaan pelayanan 10 TL
IMD 5 TS
 Lihat pemberian edukasi 0 TT
tentang IMD dan edukasi ASI
eksklusif dalam rekam medis
 Lihat ketersediaan materi
edukasi tentang IMD dan ASI
eksklusif
W  Kepala/staf unit pelayanan
 Kepala/staf ruangan
 PPA/staf klinis
 Pasien/keluarga 29
 Elemen Penilaian Std 1.2
3. Ada bukti pelaksanaan edukasi
dan perawatan metode
kangguru (PMK) pada bayi
berat badan lahir rendah
(BBLR).(D,O,W)
Telusur Skor
D 1) Bukti pelaksanaan asuhan 10 TL
PMK dalam RM pasien 5 TS
2) Bukti pemberian edukasi 0 TT
tentang perawatan metode
kanguru (PMK) dalam rekam
medis
3) Materi edukasi PMK
O  Lihat pelaksanaan pelayanan
PMK di unit
PMK/peritanologi
 Lihat pemberian edukasi
tentang PMK dalam rekam
medis
 Lihat ketersediaan materi
edukasi tentang PMK
W  Kepala/staf unit pelayanan
 Kepala/staf ruangan
 PPA/staf klinis
 Pasien/keluarga 30
PENURUNAN ANGKA KESAKITAN
HIV/AIDS
 Standar 2
Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Pasal 9
Kegiatan penanggulangan HIV/AIDS :
1. Promosi Kesehatan
2. Pencegahan penularan HIV
3. Pemeriksaan diagnosis HIV
4. Pengobatan, perawatan dan dukungan;
5. Rehabilitasi
616.979

Ind

P
 Elemen Penilaian Std 2 Telusur Skor
1. Adanya regulasi rumah sakit R Regulasi tentang pelayanan 10 TL
dan dukungan penuh penanggulangan HIV/AIDS - -
manajemen dalam pelayanan >>> Program 0 TT
penanggulangan HIV/AIDS. (R)

2. Pimpinan rumah sakit D Bukti rapat tentang penyusunan 10 TL

berpartisipasi dalam menyusun program pelayanan 5 TS
rencana pelayanan penanggulangan HIV/AIDS yang 0 TT
penanggulangan HIV/AIDS. melibatkan Pimpinan RS
(D,W)
W  Direktur RS
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
 Ketua/anggota tim HIV/ AIDS

37
 Elemen Penilaian Std 2 Telusur Skor
3. Pimpinan rumah sakit D Bukti keterlibatan pimpinan RS 10 TL
berpartisipasi dalam dalam pelaksanaan program 5 TS
menetapkan keseluruhan penanggulangan HIV/AIDS yang 0 TT
proses/mekanisme dalam melibatkan pimpinan RS antara
pelayanan penanggulangan lain meliputi:
HIV/AIDS termasuk 1) Ketersediaan anggaran
pelaporannya. (D,W) program penanggulangan
HIV/AIDS (pelatihan, fasilitas,
APD)
2) Bukti laporan pelaksanaan
program penanggulangan
HIV/AIDS

W  Direktur/Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
 Ketua/anggota Tim HIV/ AIDS

38
 Elemen Penilaian Std 2 Telusur Skor
4. Terbentuk dan D 1) Bukti penetapan Tim 10 TL
berfungsinya Tim HIV/AIDS dilengkapi 5 TS
HIV/AIDS rumah sakit dengan uraian 0 TT
(D,W) tugasnya
2) Program kerja Tim
HIV/AIDS
3) Bukti laporan
pelaksanaan kegiatan
Tim HIV/ AIDS

W Ketua/anggota Tim
HIV/AIDS

39
 Elemen Penilaian Std 2 Telusur Skor
5. Terlaksananya pelatihan untuk D Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
meningkatkan kemampuan pelayanan HIV/AIDS oleh 5 TS
teknis Tim HIV/AIDS sesuai narasumber yang kompeten 0 TT
standar. (D,W)
W  Ketua/anggota Tim HIV/AIDS
 Kepala diklat

6. Terlaksananya fungsi rujukan D 1) Bukti laporan pelaksanaan 10 TL

HIV/AIDS pada rumahsakit
sesuai dengan kebijakan yang
berlaku. (D)
rujukan ke fasilitas pelayanan 5 TS
kesehatan 0 TT
2) Bukti daftar pasien HIV/AIDS
yang dirujuk
3) Bukti kerjasama dengan
fasilitas pelayanan kesehatan
rujukan

40
 Elemen Penilaian Std 2 Telusur Skor
7. Terlaksananya pelayanan D Bukti laporan pelaksanaan 1 T
VCT, ART, PMTCT, IO, pelayanan yang meliputi 0 L
ODHA dengan faktor VCT,ART, PMTCT, IO, ODHA 5 T
risiko IDU, penunjang dengan faktor risiko IDU, 0 S
sesuai dengan kebijakan. penunjang T
(D) T

41
PENURUNAN ANGKA KESAKITAN
TUBERKULOSIS
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 67 TAHUN 2016

TENTANG

PENANGGULANGAN TUBERKULOSIS
Maksud dan Tujuan Standar 3, standar 3.1, standar 3.2, Standar 3.3 :
Pemerintah telah mengeluarkan kebijakan penanggulangan tuberkulosis berupa
upaya kesehatan yang mengutamakan aspek promotif, preventif, tanpa
mengabaikan aspek kuratif dan rehabilitatif yang ditujukan untuk melindungi
kesehatan masyarakat, menurunkan angka kesakitan, kecacatan atau kematian,
memutuskan penularan mencegah resistensi obat dan mengurangi dampak
negatif akibat tuberkulosis.
Rumah sakit dalam melaksanakan penanggulangan tubekulosis melalui kegiatan
yang meliputi:

a) Promosi kesehatan yang diarahkan untuk meningkatkan pengetahuan yang

benar dan komprehensif mengenai pencegahan penularan, pengobatan , pola
hidup bersih dan sehat (PHBS) sehingga terjadi perubahan sikap dan perilaku
sasaran yaitu pasien dan keluarga, pengunjung serta staf rumah sakit

b) Surveilans tuberkulosis, merupakan kegiatan memperoleh data epidemiologi

yang diperlukan dalam sistem informasi program penanggulangan tuberkulosis,
seperti pencatatan dan pelaporan tuberkulosis sensitif obat, pencatatan dan
pelaporan tuberkulosis resistensi obat.
c) Pengendalian faktor risiko tuberkulosis, ditujukan untuk
mencegah, mengurangi penularan dan kejadian penyakit
tuberkulosis, yang pelaksanaannya sesuai dengan pedoman
pengendalian pencegahan infeksi tuberkulosis di rumah sakit
pengendalian faktor risiko tuberkulosis, ditujukan untuk
mencegah, mengurangi penularan dan kejadian penyakit
tuberkulosis, yang pelaksanaannya sesuai dengan pedoman
pengendalian pencegahan infeksi tuberkulosis di rumah sakit

d) Penemuan dan penanganan kasus tuberkulosis

Penemuan kasus tuberkulosis dilakukan melalui pasien yang
datang kerumah sakit, setelah pemeriksaan, penegakan
diagnosis, penetapan klarifikasi dan tipe pasien tuberkulosis.
Sedangkan untuk penanganan kasus dilaksanakan sesuai tata
laksana pada pedoman nasional pelayanan kedokteran
tuberkulosis dan standar lainnya sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
f) Pemberian kekebalan
Pemberian kekebalan dilakukan melalui pemberian imunisasi BCG
terhadap bayi dalam upaya penurunan risiko tingkat pemahaman
tuberkulosis sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

g) Pemberian obat pencegahan

Pemberian obat pencegahan selama 6 (enam) bulan yang
ditujukan pada anak usia dibawah 5 (lima) tahun yang kontak erat
dengan pasien tuberkulosisi aktif; orang dengan HIV dan AIDS
(ODHA) yang tidak terdiagnosa tuberkulosis; pupulasi tertentu
lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.

Kunci keberhasilan penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit

adalah ketersediaan tenaga-tenaga kesehatan yang sesuai
Kompetensi, prasarana, sarana dan manajemen yang handal.
Standar 3
Rumah sakit melaksanakan program penanggulangan tuberkulosis
di rumah sakit beserta monitoring dan evaluasinya melalui
kegiatan:
a) promosi kesehatan;
b) surveilans tuberkulosis;
c) pengendalian faktor risiko;
d) penemuan dan penanganan kasus tuberkulosis;
e) pemberian kekebalan; dan
f) pemberian obat pencegahan.
 Elemen Penilaian Std 3 Telusur Skor
1. Ada regulasi rumah sakit R 1) Regulas i tentang 10 TL
tentang pelaksanaan pelaksanaan 5 TS
penanggulangan penanggulangan 0 TT
tuberkulosis di rumah tuberkulosis
sakit dan ada rencana 2) Program tentang
kegiatan penanggulangan penanggulangan
tuberkulosis dengan tuberkulosis dengan
strategi DOTS dalam strategi DOTS
perencanaan rumah
sakit. (R)

48
 Elemen Penilaian Std 3 Telusur Skor
2. Pimpinan rumah sakit D Bukti keterlibatan pimpinan RS 10 TL
berpartisipasi dalam dalam pelaksanaan program 5 TS
menetapkan keseluruhan pelayanan tuberkulosis yang 0 TT
proses/mekanisme dalam melibatkan pimpinan RS antara
program pelayanan lain meliputi:
tuberkulosis termasuk 1) Ketersediaan anggaran
pelaporannya. (D,W) program pelayanan
tuberkulosis (pelatihan,
fasilitas, APD)
2) Bukti laporan pelaksanaan
program pelayanan
tuberculosis

W  Direktur/Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
 Ketua/anggota Tim
Tuberkulosis

49
 Elemen Penilaian Std 3
3. Ada bukti upaya pelaksanaan
promosi kesehatan tentang
tuberkulosis. (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan
surveilans tuberkulosis dan
pelaporannya. (D,W)
Telusur Skor
D 1) Bukti laporan pelaksanaan 10 TL
edukasi upaya promosi 5 TS
kesehatan tentang 0 TT
tuberkulosis
2) Bukti materi edukasi tentang
upaya promosi kesehatan
tentang tuberkulosis
W  Ketua/anggota DOTS TB
 Ketua/staf PKRS
D 1) Bukti pelaksanaan surveilans 10 TL
tuberkulosis 5 TS
2) Bukti laporan data surveilans 0 TT
tuberculosis sesuai dengan
PPI 6
W  Ketua/anggota Tim DOTS TB
 IPCN
50
 Elemen Penilaian Std 3
5. Ada bukti pelaksanaan upaya
pencegahan tuberkulosis
melalui pemberian kekebalan
dengan vaksinasi atau obat
pencegahan. (D,W)
Telusur Skor
D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL
pemberian vaksinasi atau obat 5 -
pencegahan meliputi : 0 TT
1) daftar pasien yang diberikan
vaksinasi atau obat
pencegahan tuberkulosis
2) daftar vaksin atau obat
pencegahan tuberkulosis
yang telah digunakan
W  Ketua/anggota Tim DOTS TB
 Kepala/staf unit Farmasi
 Kepala/staf unit pelayanan
terkait
 Pasien/keluarga
51
 Standar 3.1
Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk
penyelenggaraan pelayanan dan penanggulangan
tuberkulosis.
 Elemen Penilaian Std 3.1 Telusur Skor
1. Ada bukti terbentuknya R 1) Regulasi tentang 10 TL
tim DOTS dan program penetapan tim DOTS 5 TS
kerjanya. (R) TB dan uraian 0 TT
tugasnya
2) Program Kerja Tim
DOTS TB
2. Ada bukti pelatihan D Bukti pelaksanaan 10 TL
pelayanan dan upaya pelatihan pelayanan 5 TS
penanggulangan pelayanan dan 0 TT
tuberkulosis. (D,W) penanggulangan
tuberkulosis oleh
narasumber yang
kompeten

W  Ketua/anggota Tim
DOTS TB 53
 Elemen Penilaian Std 3.1 Telusur Skor
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti laporan 1 TL
program tim DOTS. (D,W) pelaksanaan program 0 TS
kerja Tim DOTS TB 5 TT
0
W Ketua/anggota Tim DOTS
TB
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan 1 TL
sistem monitoring dan monitoring dan evaluasi 0 TS
evaluasi program program pelayanan DOTS 5 TT
penanggulangan TB 0
tuberkulosis. (D,W)
W  Ketua/anggota Tim
DOTS TB
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
54
 Elemen Penilaian Std 3.1 Telusur Skor
5. Ada bukti pelaporan dan D Bukti laporan dan hasil 10 TL
analisis yang meliputi a) W analisis kegiatan 5 TS
sampai dengan f) di pelayanan DOTS TB 0 TT
maksud dan tujuan. (D,W)  Ketua/anggota Tim
DOTS TB
 Kepala unit pelayanan

55
 Standar 3.2
Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan tuberkulosis
dan upaya pengendalian faktor risiko tuberkulosis sesuai
peraturan perundang-undangan.
 Pedoman
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Tuberkulosis
Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Kementerian Kesehatan RI
Direktorat Bina Upaya Kesehatan
Jakarta, Mei 2012 i
 Elemen Penilaian Std 3.2 Telusur Skor
1. Tersedia ruang pelayanan O Lihat ruang rawat jalan/poli 10 TL
rawat jalan yang memenuhi tuberkulosis yang memenuhi 5 TS
pedoman pencegahan dan prinsip PPI TB 0 TT
pengendalian infeksi
tuberkulosis. (O,W) W  Ketua/anggota tim DOTS TB
 Kepala/staf rawat jalan
 IPCN
2. Bila rumah sakit memberikan O Lihat ruang rawat inap 10 TL
pelayanan rawat inap bagi tuberkulosis yang memenuhi 5 TS
pasien tuberkulosis paru prinsip PPI TB (air borne disease) 0 TT
dewasa maka rumah sakit
harus memiliki ruang rawat W  Ketua/anggota Tim DOTS TB
inap yang memenuhi pedoman  Kepala/stafrawat inap
pencegahan dan pengendalian  IPCN
infeksi tuberkulosis. (O,W)

58
 Elemen Penilaian Std 3.2 Telusur Skor
3. Tersedia ruang pengambilan O Lihat ruang pengambilan 10 TL
spesimen sputum yang spesimen sputum yang 5 TS
memenuhi pedoman memenuhi prinsip PPI TB 0 TT
pencegahan dan pengendalian
infeksi tuberkulosis. (O,W) W  Ketua/anggota Tim DOTS TB
 Kepala/staf laboratorium
 IPCN
4. Tersedia ruang laboratorarium O Lihat ruang laboratorium untuk 10 TL
tuberkulosis yang memenuhi pemeriksaan sputum BTA yang 5 TS
pedoman pencegahan dan memenuhi prinsip PPI TB 0 TT
pengendalian infeksi
tuberkulosis. (O,W) W  Ketua/anggota tim DOTS TB
 Kepala/staf laboratorium
 IPCN

59
Lima Langkah Penatalaksanaan pasien Untuk Mencegah Infeksi TB Pada
Tempat Pelayanan
Lang-
Kegiatan Keterangan
kah
Pengenalan segera pasien suspek atau konfirm TB
adalah langkah pertama. Hal ini bisa dilakukan dengan
menempatkan petugas untuk menyaring pasien
dengan batuk lama segera pada saat datang di dalam
1. Triase
investigasi TB tidak dibolehkan mengantri dengan
pasien lain untuk mendaftar atau mendapatkan kartu.
Mereka harus segera dilayani mengikuti
langkahRlangkah dibawah ini.
MenginstruksiRkan pasien yang tersaring diatas untuk
melakukan etika batuk. Yaitu untuk menutup hidung
2. Penyuluhan dan mulut ketika batuk atau bersin. Kalau perlu berikan
masker atau tisu untuk menutup mulut dan mencegah
terjadinya aerosol.
Lima Langkah Penatalaksanaan pasien Untuk Mencegah Infeksi TB Pada
Tempat Pelayanan
Lang-
Kegiatan Keterangan
kah
Pasien yang suspek atau kasus TB melalui pertanyaan
penyaringan harus dipisahkan dari pasien lain, dan
3. Pemisahan diminta menunggu di ruang terpisah dengan ventilasi
baik serta diberi masker bedah atau tisu untuk
menutup mulut dan hidung pada saat menunggu.
"
"
"
Gambar"4.3":"JenisRjenis"kipas"angin"(yang"menggunakan"balingRbaling)"

"
Sumber:#"Francis"J."Curry"National"Tuberculosis"Center,"2007:"Tuberculosis"Infection"Control:"A"Practical"
Manual"for"Preventing"TB","hal"17"
"
Dengan" ventilasi" campuran," jenis" ventilasi" mekanik" yang" akan" digunakan"
sebaiknya" di" sesuaikan" dengan" kebutuhan" yang" ada" dan" diletakkan" pada"
tempat"yang"tepat."Kipas"angin"yang"dipasang"pada"langitRlangit"(ceiling#fan)"
tidak"dianjurkan."Sedangkan"kipas"angin"yang"berdiri"atau"diletakkan"di"meja"
dapat"mengalirkan"udara"ke"arah"tertentu,"hal"ini"dapat"berguna"untuk"PPI"TB"
bila"dipasang"pada"posisi"yang"tepat,"yaitu"dari"petugas"kesehatan"ke"arah"
pasien."
"

"
"
"
"
"
"
21
Lima Langkah Penatalaksanaan pasien Untuk Mencegah Infeksi TB Pada
Tempat Pelayanan
Langkah Kegiatan Keterangan
Pasien dengan gejala batuk segera mendapatkan
pelayanan untuk mengurangi waktu tunggu sehingga
Pemberian
orang lain tidak terpajan lebih lama. Ditempat
4. pelayanan
pelayanan terpadu TB R HIV, usahakan agar jadwal
segera
pelayanan HIV dibedakan jam atau harinya dengan
pelayanan TB atau TBRHIV
Untuk mempercepat pelayanan, pemeriksaan
diagnostik TB sebaiknya dilakukan di tempat pelayanan
Rujuk itu, tetapi bila layanan ini tidak tersedia, fasilitas perlu
untuk membina kerjasama baik dengan sentra diagnostik TB
5. investigasi/ untuk merujuk/melayani pasien dengan gejala TB
pengobatan secepat mungkin. Selain itu, fasilitas perlu mempunyai
TB kerjasama dengan sentra pengobatan TB untuk
menerima rujukan pengobatan bagi pasien
terdiagnosa TB.
 Standar 3.3
Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan
tuberkulosis dan upaya pengendalian faktor risiko
tuberkulosis sesuai peraturan perundang-undangan.
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR HK. 02.02/MENKES/305/2014

TENTANG

PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN

TATA LAKSANA TUBERKULOSIS
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 5 TAHUN 2014

TENTANG

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER

DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN PRIMER
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 1438/MENKES/PER/IX/2010

TENTANG

STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN

 Elemen Penilaian Std 3.3 Telusur Skor
1. Rumah sakit memiliki R Panduan Praktik Klinis 10 TL
panduan praktik klinis Tuberkulosis - -
tuberkulosis. (R) 0 TT
2. Ada bukti kepatuhan staf D Bukti kepatuhan staf 10 TL
medis terhadap panduan medis terhadap PPK 5 TS
praktik klinis Tuberkulosis 0 TT
tuberkulosis. (D,O,W)
O Lihat RM pasien
W  Ketua/anggota tim
DOTS TB
 Komite/Tim PMKP
 Komite Medis
 DPJP
 PPA lainnya
 Pasien/keluarga 69
 Elemen Penilaian Std 3.3 Telusur Skor
3. Terlaksana proses skrining D 1) Bukti pelaksanaan 10 TL
pasien tuberkulosis saat skrining pasien 5 TS
pendaftaran. (D,O,W) tuberkulosis di bagian 0 TT
pendaftaran
2) Bukti form skrining

O Lihat pelaksanaan
proses skrining pasien
Tuberkulosis di bagian
pendaftaran

W  Petugas
pendaftaran/admisi
 Pasien/ keluarga

70
 Elemen Penilaian Std 3.3 Telusur Skor
4. Ada bukti staf mematuhi O 1) Lihat kepatuhan staf 10 TL
penggunaan alat dalam penggunaan 5 TS
pelindung diri (APD) saat APD di unit pelayanan 0 TT
kontak dengan pasien pasien tuberkulosis
atau specimen. (O,W) (Rawat Inap, Rawat
Jalan, Laboratorium,
saat transfer pasien)
2) Lihat ketersediaan APD
di unit pelayanan
pasien tuberkulosis
(Rawat Inap, Rawat
Jalan, IGD, Radiologi,
Laboratorium)

W  PPA
 Staf klinis 71
 Elemen Penilaian Std 3.3
1. Ada bukti pengunjung
mematuhi penggunaan alat
pelindung diri (APD) saat
kontak dengan pasien. (O,W)
Telusur Skor
O 1) Lihat kepatuhan pengunjung 10 TL
dalam penggunaan APD di 5 TS
unit pelayanan pasien 0 TT
tuberkulosis (Rawat Inap,
Rawat Jalan)
2) Lihat ketersediaan APD untuk
pengunjung di unit pelayanan
pasien Tuberkulosis (Rawat
Inap, Rawat Jalan, IGD,
radiologi, laboratorium)
W  Pasien/Keluarga
 Pengunjung RS
 Staf klinis
72
PENGENDALIAN RESISTENSI
ANTIMIKROBA
 Standar 4
Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian
resistensi antimikroba sesuai peraturan perundang-
undangan.
Maksud dan Tujuan Standar 4 :
Tersedia regulasi pengendalian resistensi antimikroba di rumah sakit yang
meliputi:
– Pengendalian resistensi antimikroba.
– Panduan penggunaan antibiotik untuk terapi dan profilaksis
pembedahan.
– Organisasi pelaksana, Tim/Komite PPRA terdiri dari tenaga kesehatan
yang kompeten dari unsur:
• Staf Medis
• Staf Keperawatan
• Staf Instalasi Farmasi
• Staf Laboratorium yang melaksanakan pelayanan mikrobiologi
klinik
• Komite Farmasi dan Terapi
• Komite PPIT
• Komite PPI
• Organisasi PRA dipimpin oleh staf medis yang sudah
mendapat sertifikat pelatihan PPRA. Rumah sakit menyusun
program pengendalian resistensi antimikroba di rumah sakit
terdiri dari:
– peningkatan pemahaman dan kesadaran seluruh staf,
pasien dan keluarga tentang masalah resistensi anti
mikroba;
– pengendalian penggunaan antibiotik di rumah sakit;
– surveilans pola penggunaan antibiotik di rumah sakit;
– surveilans pola resistensi antimikroba di rumah sakit
• forum kajian penyakit infeksi terintegrasi
 Elemen Penilaian Std 4
1. Ada regulasi dan program
tentang pengendalian
resistensi antimikroba di
rumah sakit sesuai peraturan
perundang-undangan.(R)
2. Ada bukti pimpinan rumah sakit D 1) Bukti pelaksanaan rapat
terlibat dalam menyusun
program. (D,W)
Telusur Skor
R 1) Regulasi tentang 10 TL
pengendalian resistensi 5 TS
antimikroba di RS 0 TT
2) Program tentang
pengendalian resistensi
antimikroba (PPRA)
10 TL
tentang penyusunan program 5 TS
melibatkan pimpinan RS 0 TT
2) Bukti program PRA-RS yang
sudah disetujui/ditanda
tangani Direktur
 Direktur
W  Kepala unit pelayanan
 Kepala bidang/divisi
 Komite/Tim PPRA
78
Maksud dan Tujuan 4.1 :
Rumah sakit (Tim/Komite PPRA) membuat
laporan pelaksanaan program/ kegiatan PRA
meliputi:
– kegiatan sosialisasi dan pelatihan staf tenaga
kesehatan tentang pengendalian resistensi
antimikroba
– surveilans pola penggunaan antibiotik di RS
(termasuk laporan pelaksanaan pengendalian
antibiotik)
– surveilans pola resistensi antimikroba
– forum kajian penyakit infeksi terintegrasi
 Rumah sakit (Tim/Komite PPRA) menetapkan dan
melaksanakan evaluasi dan analisis indikator mutu
PPRA sesuai peraturan perundang-undangan
meliputi:
• perbaikan kuantitas penggunaan antibiotik
• perbaikan kualitas penggunaan antibiotik
• peningkatan mutu penanganan kasus infeksi secara
multidisiplin dan terintegrasi
• penurunan angka infeksi rumah sakit yang
disebabkan oleh mikroba resisten
• indikator mutu PPRA terintegrasi pada indikator mutu
PMKP
Rumah sakit melaporkan perbaikan pola
sensitivitas antibiotik dan penurunan
mikroba resisten sesuai indikator bakteri
multi-drug resistant organism (MDRO),
antara lain: bakteri penghasil extended
spectrum beta-lactamase (ESBL), Methicillin
Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA),
Carbapenemase Resistant
Enterobacteriaceae (CRE) dan bakteri pan-
resisten lainnya. (Lihat juga PPI.6)
 Elemen Penilaian Std 4.1 Telusur Skor
1. Ada organisasi yang R Bukti penetapan 1 TL
mengelola kegiatan komite/tim PPRA yang 0 -
pengendalian resistensi dilengkapi uraian tugas, - TT
antimikroba dan tanggung jawab dan 0
melaksanakan program wewenangnya
pengendalian resistensi
antimikroba rumah sakit
meliputi a) sampai
dengan d) di maksud dan
tujuan. (R)
2. Ada bukti kegiatan D Bukti pelaksanaan 1 TL
organisasi yang meliputi kegiatan komite/tim PPRA 0 TS
a) sampai dengan d) di 5 TT
maksud dan tujuan. (D,W) W  Komite/tim PPRA 0
 PPA
82
 Elemen Penilaian Std 4.1 Telusur Skor
3. Ada penetapan indikator D Bukti penetapan indikator 10 TL
mutu yang meliputi a) mutu 5 TS
sampai dengan e) di 0 TT
maksud dan tujuan. (D,W) W  Komite/Tim PPRA
 Komite/Tim PMKP

4. Ada monitoring dan D Bukti hasil pencapaian 10 TL

evaluasi terhadap indikator mutu 5 TS
program pengendalian 0 TT
resistensi antimikroba W  Direktur RS
yang mengacu pada  Komite/Tim PPRA
indikator pengendalian  Komite/Tim PMKP
resistensi antimikroba
(D,W)

83
 Elemen Penilaian Std 4.1 Telusur Skor
5. Ada bukti pelaporan D Bukti laporan tentang 10 TL
kegiatan PPRA secara W kegiatan komite/tim PRA 5 TS
berkala dan meliputi butir secara berkala kepada 0 TT
a) sampai dengan e) di Direktur RS
maksud dan tujuan. (D,W)  Direktur RS
 Komite/tim PPRA

84
PELAYANAN GERIATRI
 Standar 5
Rumah sakit menyediakan pelayanan geriatri rawat
jalan, rawat inap akut dan rawat inap kronis sesuai
dengan tingkat jenis pelayanan.
Maksud dan Tujuan Standar 5 dan Standar 5.1 :
Pasien geriatri adalah pasien lanjut usia dengan multi penyakit
gangguan akibat penurunan fungsi organ, psikologi, sosial, ekonomi
dan lingkungan yang membutuhkan pelayanan kesehatan secara
tepadu dengan pendekatan multi disiplin yang bekerja sama secara
interdisiplin.
Dengan meningkatnya sosial ekonomi dan pelayanan kesehatan
maka usia harapan hidup semakin meningkat, sehingga secara
demografi terjadi peningkatan populasi lanjut usia.
Sehubungan dengan itu rumah sakit perlu menyelenggarakan
pelayanan geriatri sesuai dengan tingkat jenis pelayanan geriatri:
• tingkat sederhana
• tingkat lengkap
• tingkat sempurna
• tingkat paripurna
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 79 TAHUN
2014 TENTANG PENYELENGGARAAN PELAYANAN GERIATRI DI RUMAH SAKIT

Pasal 5
1) Jenis pelayanan Geriatri tingkat sederhana
2) Jenis pelayanan Geriatri tingkat lengkap
3) Jenis pelayanan Geriatri tingkat sempurna
4) Jenis pelayanan Geriatri tingkat paripurna

SNARS EDISI 1 KARS

 Pasal 5
1) Jenis pelayanan Geriatri tingkat sederhana paling sedikit terdiri
atas rawat jalan dan kunjungan rumah (home care).
2) Jenis pelayanan Geriatri tingkat lengkap paling sedikit terdiri
atas rawat jalan, rawat inap akut, dan kunjungan rumah (home
care).
3) Jenis pelayanan Geriatri tingkat sempurna paling sedikit terdiri
atas rawat jalan, rawat inap akut, kunjungan rumah (home
care), dan Klinik Asuhan Siang.
4) Jenis pelayanan Geriatri tingkat paripurna terdiri atas rawat
jalan, Klinik Asuhan Siang, rawat inap akut, rawat inap kronik,
rawat inap Psikogeriatri, penitipan Pasien Geriatri (respite care),
kunjungan rumah (home care), dan Hospice.

SNARS EDISI 1 KARS

 Pelayanan Geriatri ( PMK 79/2014 )
Diberikan pada pasien lanjut usia dg kriteria :
a. Memiliki lebih dari 1 (satu) penyakit fisik dan
atau psikis atau
b. Memiliki satu penyakit dan mengalami gangguan
akibat penurunan fungsi organ, psikologi, social,
ekonomi dan lingkungan yg membutuhkan
pelayanan kesehatan
c. Juga pada pasien dg usia 70 tahun keatas yg
memiliki penyakit fisik dan atau psikis
Dilaksanakan secara terpadu dg pendekatan multi
disiplin yg bekerja secara interdisiplin
 TIM TERPADU GERIATRI
a. Tim terpadu terdiri dari :
- Ketua
- Koordinator pelayanan
- Anggota
b. Dibentuk oleh Direktur RS
c. Komposisi sesuai dg tingkat pelayanan
 PEMANTAUAN DAN EVALUASI
Pencatatan
a. Lama perawatan
b. Status fungsional
c. Kualitas hidup
d. Rawat inap ulang (rehospitalisasi)
e. Kepuasan pasien

Pelaporan :
Satu tahun sekali oleh Ketua Tim kepada Direktur RS
 Pelaksanaan di RS
• Persyaratan bangunan :
- Konstruksi ( jalan, pintu, listrik, penerangan,
lantai, plafon, dinding, ventilasi, kamar mandi
dan WC, wastafel dll )
• Kebutuhan ruangan ( ruang administrasi,
ruang tunggu , ruang periksa, ruangan bangsal
, ruang asuhan siang dll )
• Persyaratan peralatan ( peralatan kesehatan
dan medis )
 Elemen Penilaian Std 5 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang 10 TL
penyelenggaraan pelayanan penyelenggaraan pelayanan - -
geriatri di rumah sakit sesuai geriatri di rumah sakit sesuai 0 TT
dengan tingkat jenis layanan. dengan tingkat jenis layanan
(R)
2. Terbentuk dan berfungsi-nya R 1) Regulasi tentang penetapan 10 TL
tim terpadu geriatri sesuai Tim Terpadu Geriatri dan 5 TS
tingkat jenis layanan. (R,D,W) uraian tugasnya 0 TT
2) Rencana kerja Tim Terpadu
Geriatri

D Laporan pelaksanaan kegiatan

tim terpadu geriatric

W  Ketua/anggota Tim Terpadu

Geriatri
 Kepala bidang/divisi

94
 Elemen Penilaian Std 5 Telusur Skor
3. Terlaksananya proses D Bukti pelaksanaan monitoring 10 TL
pemantauan dan evaluasi dan evaluasi kegiatan pelayanan 5 TS
kegiatan. (D,O,W) geriatri 0 TT

O Lihat hasil monitoring dan

evaluasi kegiatan pelayanan
geriatri

W Ketua/anggota Tim Terpadu

Geriatri
4. Ada pelaporan D Bukti laporan penyelenggaraan 10 TL
penyelenggaraan pelayanan Pelayanan Geriatri 5 TS
geriatri di rumah sakit. (D,W) 0 TT
W  Ketua/anggota Tim Terpadu
Geriatri
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan

95
 Standar 5.1
Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi
sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga
Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
(Hospital Based Community Geriatric Service).
Standar 5.1 (5 EP)
Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi sebagai bagian dari
Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah
Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service).

SNARS EDISI 1 KARS

Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis
Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service)

 Pada pelayanan ini, rumah sakit yang telah

melakukan layanan geriatri bertugas membina
warga lanjut usia yang berada di wilayahnya, baik
secara langsung atau tidak langsung melalui
pembinaan pada Puskesmas yang berada di
wilayah kerjanya
 “Transfer of knowledge” berupa lokakarya, simposium,
ceramah-ceramah baik kepada tenaga kesehatan
ataupun kepada awam
 harus selalu bersedia bertindak sebagai rujukan dari
layanan kesehatan yang ada di masyarakat
SNARS EDISI 1 KARS
 Elemen Penilaian Std 5.1
1. Ada regulasi tentang edukasi
sebagai bagian dari Pelayanan
Kesehatan Warga Lanjut usia di
Masyarakat Berbasis Rumah
Sakit (Hospital Based
Community Geriatric Service).
(R)
2. Ada program PKRS terkait
Pelayanan Kesehatan Warga
Lanjut usia di Masyarakat
Berbasis Rumah Sakit (Hospital
Based Community Geriatric
Service). (D,W)
Telusur Skor
R Regulasi tentang edukasi sebagai 10 TL
bagian dari pelayanan kesehatan - -
warga lanjut usia di Masyarakat 0 TT
Berbasis Rumah Sakit (Hospital
Based Community Geriatric
Service).
D Bukti penetapan program PKRS 10 TL
yang memuat kegiatan 5 TS
Pelayanan Kesehatan Warga 0 TT
Lanjut usia di Masyarakat
Berbasis Rumah Sakit (Hospital
Based Community Geriatric
Service)

W  Kepala/staf PKRS
 Ketua/Anggota Tim Terpadu
Geriatri
99
 Elemen Penilaian Std 5.1 Telusur Skor
3. Ada leaflet atau alat bantu D Bukti leaflet atau alat bantu 10 TL
kegiatan (brosur, leaflet dll). edukasi memuat materi edukasi 5 TS
(D,W) tentang pelayanan kesehatan 0 TT
warga lanjut usia di masyarakat

W  Kepala/staf PKRS
 Ketua/Anggota Tim Terpadu
Geriatri
 Pasien/keluarga
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti laporan pelaksanaan 10 TL
kegiatan. (D,O,W) edukasi warga lanjut usia di 5 TS
masyarakat 0 TT
O Lihat pelaksanaan edukasi untuk
pelayanan di masyarakat

W  Ketua dan anggota Tim PKRS

 Ketua dan Anggota Tim
Terpadu Geriatri
 PPA pelayanan Geriatri 100
Elemen Penilaian Std Telusur Skor
5.1
5. Ada evaluasi dan D Bukti evaluasi dan laporan 10 TL
laporan kegiatan kegiatan pelayanan meliputi : 5 TS
pelayanan. (D,W) 1) Pencatatan kegiatan 0 TT
dengan indikator antara
lain lama rawat inap, status
fungsional, kualitas hidup,
rehospitalisasi dan
kepuasan pasien
2) Bukti pelaporan secara
berkala kepada pimpinan
RS

W  Pimpinan RS
 Ketua/anggota Tim Terpadu 101
TERIMA KASIH

102