PK Waktu Tertentu

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

NOMOR : /SDM-SP/RSBJ/I/2018
TENTANG
KONTRAK KERJA DOKTER (MASA KONTRAK 0 – 12 BULAN)

Pada hari _____, Tanggal __ bulan ___ tahun 2018 kedua belah pihak yang bertanda
tangan di bawah ini :

I. Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dalam hal ini mewakili RSU Bali Jimbaran dan untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA dalam perjanjian ini.

II. Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat :
Pendidikan :

Dalam hal ini mewakili pribadi dan untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA atau
DOKTER dalam perjanjian ini.

Baik PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengikat diri dalam bentuk
Para Pihak tersebut di atas terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut:

1. Bahwa Pihak Pertama memiliki kewenangan menjalankan sarana kesehatan

berupa rumah sakit umum dengan nama RSU BALI JIMBARAN;

2. Bahwa Pihak Pertama memerlukan tenaga medis dengan kualifikasi sebagai

dokter untuk ditempatkan di RSU BALI JIMBARAN;

3. Bahwa Pihak Kedua memiliki ilmu pengetahuan, kemampuan, keterampilan dan

keahlian yang cukup serta telah memiliki surat izin praktik (SIP) yang masih
berlaku pada tanggal Perjanjian ini, dan bermaksud untuk memberikan waktu,
tenaga, pengetahuan, kemampuan, keterampilan dan keahliannya tersebut
dengan bekerja pada RSU BALI JIMBARAN;

-1-
 PK Waktu Tertentu

4. Bahwa Pihak Pertama setuju dan menerima Pihak Kedua untuk bekerja
menjalankan profesi dan tugas sebagai dokter di RSU BALI JIMBARAN dan
Pihak Kedua setuju dan menerima penerimaan Pihak Pertama untuk bekerja
menjalankan profesi dan tugas sebagai dokter di RSU BALI JIMBARAN, untuk
jangka waktu tertentu, dan dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan yang
diatur dalam perjanjian ini.

Maka berhubung dengan segala sesuatu yang diuraikan di atas, Para Pihak dengan ini
sepakat dan setuju untuk membuat dan menandatangani Perjanjian Kerja ini
(“Perjanjian”), dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
RUANG LINGKUP TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PIHAK KEDUA

1. Selama Perjanjian ini berlaku, Pihak Kedua bertugas untuk menjalankan profesinya
dengan segenap kemampuan dan dedikasi terbaik yang dimilikinya sesuai dengan
standar praktek medis yang baik (good medical practice):

a. di lokasi tempat bekerja : RSU BALI JIMBARAN, Jalan Raya Kampus Unud
No. 52

b. spesialisasi / kompetensi : Dokter Umum

2. Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di RSU BALI JIMBARAN bersedia dan
sanggup bertugas baik secara sendiri/mandiri maupun bekerja dalam suatu tim
yang terdiri dari beberapa orang tenaga medis yang ditentukan oleh Pimpinan RSU
BALI JIMBARAN dari waktu ke waktu (baik sebagai ketua tim, anggota tim ataupun
sebagai associate doctor), atau untuk sementara waktu menjadi Dokter Pengganti
(locum tenens) dari dokter lain selaku Dokter Utama yang sedang berhalangan
menjalankan tugasnya di RSU BALI JIMBARAN atas persetujuan tertulis Dokter
Utama yang digantikannya itu dan Pimpinan RSU BALI JIMBARAN.

3. Berkaitan dengan setiap pelayanan yang diberikan Pihak Kedua di RSU BALI
JIMBARAN dalam kerangka pelayanan rumah sakit, Pihak Kedua berada di bawah
pengawasan dan oleh karena itu bertanggung jawab kepada Pimpinan RSU BALI
JIMBARAN selaku penanggung jawab operasional harian RSU BALI JIMBARAN.

-2-
 PK Waktu Tertentu

Pasal 2
WAKTU KERJA PIHAK KEDUA

1. Pihak Kedua bekerja pada Pihak Pertama sebagai dokter di RSU BALI
JIMBARAN sesuai dengan jadwal yang telah disepakati oleh kedua belah pihak.

2. Dalam hal di kemudian hari terdapat perubahan jadwal (jam bekerja) maka
perubahan tersebut harus atas kesepakatan bersama yang dibuat secara tertulis
yang merupakan satu kesatuan dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari
Perjanjian ini.

3. Apabila karena sesuatu alasan yang benar-benar dapat dipertanggungjawabkan

Pihak Kedua terpaksa berhalangan hadir bekerja (praktek) untuk sesuatu hari
pada jadwal yang telah ditentukan, maka Pihak Kedua wajib mengajukan
penggantian jadwal prakteknya tersebut secara tertulis dan lisan kepada Pihak
Pertama melalui Pimpinan RSU BALI JIMBARAN.

Pasal 3
PENUNJUKAN/PERMINTAAN DOKTER PENGGANTI

1. Dalam hal Pihak Kedua berhalangan menjalankan tugasnya di RSU BALI

JIMBARAN karena sesuatu alasan yang dapat dipertanggung jawabkan,
sedangkan Pihak Kedua terikat dan bertanggung jawab menjalankan perawatan
dan pengobatan kepada Pasien Rawat Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan
tertentu, maka Pihak Kedua berhak menunjuk dan/atau meminta dokter lain baik
dokter di RSU BALI JIMBARAN maupun dokter lain dari luar RSU BALI
JIMBARAN untuk menjalankan tugas sebagai Dokter Pengganti yang
menggantikan kedudukannya untuk sementara waktu selama Pihak Kedua
berhalangan. Dalam hal ini, kedudukan Pihak Kedua adalah selaku Dokter Utama
bagi Pasien Rawat Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan yang menjadi tanggung
jawabnya.

2. Dalam hal Pihak Kedua menunjuk dokter lain yang berpraktek di luar RSU Bali
Jimbaran sebagai Dokter Penggantinya, maka penunjukan itu dianggap sebagai

-3-
 PK Waktu Tertentu

persetujuan Pihak Kedua terhadap Dokter Pengganti, dan Pihak Kedua wajib
segera menyampaikan pemberitahuannya secara tertulis kepada Pimpinan RSU
BALI JIMBARAN dalam waktu selambat-lambatnya 6 (enam) hari kerja sebelum
efektifnya penunjukan tersebut. Pihak Pertama akan segera memberitahukan
secara tertulis kepada Suku Dinas Pelayanan Kesehatan perihal penunjukkan
dokter pengganti tersebut.

Pihak Kedua selaku Dokter Utama menjamin bahwa Dokter Penggantinya adalah
seorang dokter dengan kualitas yang dapat diandalkan secara profesional dan
memiliki kompetensi untuk menjalankan tugasnya.

3. Pihak Kedua bertanggung jawab penuh atas setiap dan seluruh tindakan
perawatan dan pengobatan yang dilaksanakan Dokter Pengganti, berikut setiap
dan segala akibat yang ditimbulkannya baik secara langsung dan tidak langsung
terhadap Pasien Rawat Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan yang menjadi tanggung
jawab Pihak Kedua, kecuali apabila terjadi pelanggaran dan/atau kesalahan yang
dilakukan semata-mata karena pelanggarannya atau salahnya atau kelalaiannya
Dokter Pengganti itu sendiri.

4. Pihak Kedua membebaskan Pihak Pertama dan setiap dan seluruh tenaga medis
lainnya, para staf, para karyawan, pejabat dan pimpinan RSU BALI JIMBARAN
dari segala bentuk permintaan/tuntutan/gugatan pertanggungjawaban atau
penggantian kerugian maupun dari segala aduan (klachdelict) ataupun tuduhan
(accusation) karena pelanggaran dan/atau kesalahan Dokter Pengganti dalam
melakukan tindakan perawatan dan pengobatan terhadap Pasien Rawat Inap
dan/atau Pasien Rawat Jalan yang menjadi tanggung jawab Pihak Kedua baik
secara sengaja maupun tidak sengaja/kelalaian (culpa).

Pasal 4
AKSES PADA REKAMAN MEDIK (MEDICAL RECORDS)

1. Pihak Kedua mempunyai akses dan berhak untuk meminjam, menerima,

membuka, membaca, mencatat keterangan pada Rekaman Medik (medical

-4-
 PK Waktu Tertentu

records) serta keterangan-keterangan non-medik atas nama Pasien Rawat Inap

dan/atau Pasien Rawat Jalan yang ditanganinya di RSU BALI JIMBARAN.

2. Rekaman Medik (medical records) dan/atau rekaman non-medik atas nama

Pasien Rawat Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan yang ditangani di RSU BALI
JIMBARAN sepenuhnya merupakan hak milik Pihak Pertama qq RSU BALI
JIMBARAN.

Pasal 5
AKIBAT-AKIBAT PELANGGARAN
STANDAR ETIKA DAN STANDAR PELAYANAN

1. Setiap pelanggaran oleh Pihak Kedua dengan sengaja maupun dengan tidak
sengaja (kelalaian, culpa) terhadap kode etik profesi, standar pelayanan medik
yang berlaku, SOP dan peraturan perundang-undangan di bidang kedokteran yang
berlaku bagi Pihak Kedua dan setiap dan seluruh akibat-akibat yang
ditimbulkannya itu baik secara langsung maupun tidak langsung, termasuk tetapi
tidak terbatas dalam hal terjadi tuntutan tanggung jawab hukum dari dan kepada
Pasien dan/atau keluarganya, sepenuhnya merupakan tanggung jawab Pihak
Kedua secara pribadi, dan Pihak Kedua dengan ini, untuk nanti pada waktunya,
sepenuhnya membebaskan Pihak Pertama berikut seluruh staf dan karyawan
dan para pejabat serta Pimpinan RSU BALI JIMBARAN dari segala bentuk
tuntutan/gugatan dari dan/atau tanggung jawab hukum dari dan kepada
pihak manapun, termasuk tetapi tidak terbatas, Pasien dan/atau keluarganya,
serta membebaskan Pihak Pertama dari segala aduan (klachdelict) ataupun
tuduhan/dakwaan (accusation).

2. Dalam hal Pihak Kedua melakukan pelanggaran berat terhadap standar pelayanan
medik yang berlaku, SOP dan peraturan perundang-undangan di bidang
kedokteran yang berlaku bagi Pihak Kedua yang dapat mengancam keselamatan
Pasien Rawat Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan, Pihak Pertama atas
rekomendasi Pimpinan RSU BALI JIMBARAN akan segera mengakhiri Perjanjian
ini.

Pasal 6

-5-
 PK Waktu Tertentu

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. Hak Pihak Pertama:

a. Memiliki hak sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini.

b. Memiliki hak untuk mendapat perlindungan dalam hal telah menjalankan

tugasnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan
SOP.

2. Kewajiban Pihak Pertama kepada Pihak Kedua:

a. Menjalankan kewajiban Pihak Pertama sebagaimana diatur dalam Perjanjian

ini.

b. Menyediakan tempat atau ruangan termasuk fasilitas dan sarana yang layak
dan ada pada Pihak Pertama di RSU BALI JIMBARAN bagi Pihak Kedua
untuk tujuan menjalankan profesi dan tugas Pihak Kedua.

3. Kewajiban Pihak Pertama selaku penyelenggara sarana kesehatan:

a. Meminta, memelihara, mengelola, dan menyimpan asli Rekaman Medik

(medical record) atas nama Pasien Rawat Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan
di RSU BALI JIMBARAN, termasuk tetapi tidak terbatas surat-surat
persetujuan tindakan medik (informed consent) atau surat-surat penolakan
tindakan medik, surat-surat pulang paksa, surat-surat pernyataan pelunasan,
dan lain sebagainya sebagaimana sesuai dengan kondisi masing-masing
Pasien pada formulir yang sudah disediakan RSU BALI JIMBARANsesuai
tata kerja organisasi RSU BALI JIMBARAN;

b. Menjaga dan melindungi kerahasiaan catatan dan Rekaman Medik (medical

record) serta keterangan-keterangan non-medik Pasien lainnya, termasuk
tetapi tidak terbatas yang berkaitan erat dengan hak menengok dan hak milik
data medik Pasien;

c. Mengutamakan pelayanan yang baik dan bermutu serta berkesinambungan;

d. Menjaga citra dan nama baik Pihak Pertama dan RSU BALI JIMBARAN
beserta seluruh korps/keluarga besarnya.

-6-
 PK Waktu Tertentu

Pasal 7
HAK, KEWAJIBAN DAN LARANGAN PIHAK KEDUA

1. Hak Pihak Kedua:

a. Memiliki hak sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini.

b. Memiliki hak untuk mendapat perlindungan dalam hal telah menjalankan

tugasnya sesuai dengan kode etik sesuai spesialisasinya dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku dan SOP.

2. Kewajiban Pihak Kedua kepada Pihak Pertama meliputi:

a. Melaksanakan profesi dan tugasnya sesuai dengan etika kedokteran dan

standar pelayanan.

b. Melakukan pencatatan secara lengkap, jelas, cermat, seksama dan jujur atas
apa yang diketahuinya tentang Pasien Rawat Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan
terutama yang berkaitan dengan penyakit yang dideritanya pada Rekaman
Medik (medical records).

c. Sesegera mungkin menyerahkan semua catatan/arsip baik medik maupun non

medik dalam keadaan baik atas nama pasien yang
berkunjung/berobat/menerima perawatan di RSU BALI JIMBARAN, termasuk
tetapi tidak terbatas seluruh surat-surat persetujuan tindakan medik, surat-surat
penolakan tindakan medik, surat-surat pulang paksa, surat-surat pernyataan
pelunasan, dan lain sebagainya, selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam
kepada petugas yang telah ditunjuk oleh Pimpinan RSU BALI JIMBARAN.

3. Kewajiban Pihak Kedua selaku tenaga medis meliputi:

a. Mematuhi Standar Pelayanan Medik yang berlaku yang ditetapkan oleh Menteri
Kesehatan dan SOP dan Tata Tertib yang berlaku di RSU BALI JIMBARAN dan
mematuhi standar etika profesi.

b. Memberi informasi dan penjelasan jelas dan lengkap secara bijaksana kepada
setiap pasien (jika dipandang baik/mampu untuk mendengarkan atau menerima
informasi dan penjelasan tersebut) dan/atau orang yang sudah dianggap
dewasa menurut hukum yang mendampingi pasien selama atau pada waktu

-7-
 PK Waktu Tertentu

dilakukan pengobatan dan perawatan di RSU BALI JIMBARAN antara lain

tentang prosedur RSU BALI JIMBARAN, penyakit yang diderita pasien, kondisi
pasien, diagnosa sementara dan/atau diagnosa akhir, larangan/pantangan bagi
pasien, tindakan medis yang harus diambil kepada pasien, dan akibat jika
tindakan medis yang harus diambil tersebut tidak dilaksanakan;

c. Meminta setiap pasien dan/atau orang dewasa yang mendampingi pasien

selama atau pada waktu dilakukan pengobatan dan perawatan di RSU BALI
JIMBARAN untuk menandatangani surat persetujuan tindakan medik atau surat
penolakan tindakan medik, surat pulang paksa, surat pernyataan pelunasan,
dan lain sebagainya sebagaimana sesuai dengan kondisi masing-masing pasien
pada formulir yang sudah disediakan RSU BALI JIMBARAN;

d. Dalam hal tidak mampu melakukan suatu pemeriksaan atau pengobatan, maka
atas persetujuan pasien RSU BALI JIMBARAN, Pihak Kedua wajib merujuk
pasien tersebut kepada dokter yang mempunyai keahlian dalam penyakit
tersebut, dan segera melaporkan hal tersebut kepada RSU BALI JIMBARAN,
selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam;

4. Pihak Kedua dilarang:

a. melakukan pencatatan pada Rekaman Medik (medical records) yang bukan

berdasarkan dari hasil pemeriksaannya sendiri;

b. memfoto atau memfotokopi atau menyalin sebagian maupun seluruhnya

Rekaman Medik (medical records) dan/atau rekaman non-medik selain
untuk keperluan sebagaimana yang diperkenankan oleh peraturan
perundang-undangan yang berlaku;

c. membawa Rekaman Medik (medical records) dan/atau rekaman non-medik

ataupun fotokopinya keluar dari RSU BALI JIMBARAN;

d. membocorkan informasi yang dimuat dalam Rekaman Medik (medical

records) dan/atau rekaman non-medik kepada pihak lain dengan cara dan
bentuk apapun, selain untuk keperluan pemeriksaan tim dokter di RSU BALI
JIMBARAN atas persetujuan tertulis Pimpinan RSU BALI JIMBARAN atau
dalam hubungan pertanggungjawaban antara Dokter Utama dan Dokter
Pengganti atau atas instruksi RSU BALI JIMBARAN dalam rangka

-8-
 PK Waktu Tertentu

menjalankan perintah dari instansi yang berwenang sebagaimana telah

diatur dalam peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 8
HUBUNGAN PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA

Para pihak sepakat dan setuju bahwa hubungan hukum antara Pihak Pertama dan Pihak
Kedua merupakan hubungan kerja yang dijalin atas dasar profesionalisme, kepercayaan
dan penghormatan yang tinggi diantara Pihak Pertama dan Pihak Kedua. Oleh karena itu,
baik Pihak Pertama maupun Pihak Kedua wajib saling menghargai kode etik, standar
pelayanan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku bagi masing-masing, serta
mematuhi SOP, Tata Tertib, dan Peraturan Perusahaan.

Pasal 9
JANGKA WAKTU DAN BERAKHIRNYA PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku terhitung sejak tanggal 1 Februari 2018 untuk jangka waktu
selama satu tahun dan akan berakhir dengan sendirinya pada tanggal 1 Februari
2019.

2. Perjanjian ini akan berakhir dengan sendirinya, meskipun tanggal berakhirnya

jangka waktu yang ditentukan sebagaimana disebut pada ayat 1 diatas belum
tercapai, apabila terdapat satu atau lebih kejadian di bawah ini:

a. Surat Izin Dokter atas nama Pihak Kedua dan/atau Surat Izin Penunjukan telah
berakhir jangka waktunya dan tidak diperpanjang karena sebab apapun;

b. Pihak Kedua dinyatakan tidak mampu untuk melaksanakan profesi dan

tugasnya karena lumpuh atau cacat tetap atau alasan kesehatan lainnya;

c. Pihak Kedua meninggal dunia;

d. Pihak Kedua telah dijatuhi hukuman pidana yang telah mempunyai kekuatan
hukum yang tetap;

e. Pihak Pertama dinyatakan pailit atau dibubarkan;

f. Surat Izin Dokter atas nama Pihak Kedua dan/atau Surat Izin Penunjukan atas
nama Pihak Kedua menjadi tidak berlaku karena telah dicabut atau ditarik atau
dibatalkan oleh atau dikembalikan kepada instansi yang berwenang;

-9-
 PK Waktu Tertentu

g Surat Izin Penyelenggaraan Rumah Sakit yang mengizinkan Pihak Pertama

menjalankan kegiatan sarana kesehatan telah dicabut atau ditarik oleh atau
telah dikembalikan kepada instansi yang berwenang.

3. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan melakukan pemutusan sepihak dalam kontrak

berjalan sebelum masa kontrak berakhir,

4. Bilamana PIHAK KEDUA diketahui melakukan ikatan kontrak kerja dengan pihak
lain seperti menjadi tenaga honorer di fasilitas pemerintah atau bekerja di fasilitas
kesehatan swasta lain sehingga tetap menginginkan pemutusan kontrak sebelum
masa kontrak berakhir maka akan dikenakan sanksi berupa pengembalian sejumlah
uang yang besarnya 3 kali gaji pokok dikalikan sisa bulan yang belum dijalani.

5. Dalam hal PIHAK KEDUA harus pindah daerah mengikuti tempat tugas suami atau
diterima menjadi pegawai negeri sipil, maka PIHAK KEDUA dapat mengajukan
permohonan pemutusan kontrak kerja sebelum masa kontrak berakhir paling lambat
3 bulan sebelumnya. Dalam hal ini PIHAK KEDUA harus melampirkan bukti berupa
foto copy bukti perpindahan tugas suami atau foto copy SK pengangkatan pegawai
negeri sipil (PNS) serta berkewajiban mencarikan pengganti.

6. Jika PIHAK KEDUA tidak ingin memperpanjang kontrak maka PIHAK KEDUA harus
sudah mengajukan permohonan pemutusan kontrak paling lambat 3 bulan sebelum
masa kontrak kerja berakhir

7. Dalam hal Perjanjian berakhir, seluruh dokumen milik Pihak Pertama yang ada di
Pihak Kedua harus sudah diserahkan kepada Pihak Pertama melalui Pimpinan
RSU BALI JIMBARAN dalam keadaan baik dengan mendapat tanda terima yang
layak selambat-lambatnya dalam waktu 3 (tiga) hari kerja setelah tanggal Perjanjian
ini berakhir.

8. Setiap dan seluruh hak dan kewajiban yang terutang oleh pihak yang satu kepada
pihak yang lain pada saat Perjanjian ini berakhir wajib diselesaikan dengan secepat-
cepatnya dan sebaik-baiknya, dalam waktu tidak lebih dari 2 (dua) bulan sejak
tanggal berakhirnya Perjanjian ini.

Pasal 10
LAIN-LAIN

- 10 -
 PK Waktu Tertentu

1. Hal-hal yang tidak atau belum cukup atau belum diatur dalam Perjanjian ini dan
Peraturan Perusahaan Pihak Pertama akan diputuskan dan diatur kemudian oleh
Para Pihak secara musyawarah mufakat.

3. Perubahan dan/atau penambahan pada Perjanjian ini hanya sah apabila disetujui
oleh Para Pihak dan dinyatakan dalam suatu perjanjian perubahan dan/atau
perjanjian penambahan (adendum) yang ditandatangani oleh Para Pihak.

4. Tentang Perjanjian ini dan segala akibatnya, Para Pihak memilih domisili yang tetap
dan seumumnya di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Denpasar.

5. Para Pihak sepakat bahwa setiap perselisihan yang berkaitan dengan Perjanjian ini,
harus diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat, namun dalam hal
perselisihan tersebut tidak dapat diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat,
maka, kecuali dalam hal Pemutusan Hubungan Kerja dan/atau Perselisihan
Hubungan Industrial, Para Pihak memilih untuk diselesaikan melalui Pengadilan
Negeri Denpasar.

6. Perjanjian ini dibuat dalam dalam 2 (dua) rangkap yang masing-masing mempunyai
bunyi dan kekuatan hukum yang sama dan dengan diberi meterai yang cukup,
dimana salah satu rangkap akan menjadi pegangan/milik Pihak Kedua.

DEMIKIANLAH Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh Para Pihak di RSU Bali
Jimbaran pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas.

- 11 -
 PK Waktu Tertentu

Ditandatangani di : Jimbaran
Pada tanggal :

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

(dr. Komang Adhi Restudana) ( )

Direktur RSU Bali Jimbaran

SAKSI I

dr, Putu Aditya Saputra

Wadir Pelayanan dan SDM

- 12 -