STATUS PASIEN

BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : adhia endrika NIM : 1508437177

NAMA PASIEN : Tn. A PENDIDIKAN : SMA

UMUR/TGL LAHIR : 55 tahun AGAMA : Islam
JENIS KELAMIN : laki-laki SUKU : Melayu
PEKERJAAN : swasta NO RM RSAA : 26 08 84
ALAMAT : Jln. Pangeran hidayat TANGGAL : 28-01-2017
STATUS PERNIKAHAN : menikah
ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO ) : Alloanamnesis
KELUHAN UTAMA :
Lepuh-lepuh di badan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

- Sejak 2 minggu yang lalu muncul lepuh-lepuh di badan
- Awalnya berupa kemerahan pada kulit, gatal, dan kemudian muncul lepuh-lepuh.
- Lepuh mengenai hampir seluruh tubuh, menyebar, dan lepuh yang berukuran besar lebih banyak
daripada yang berukuran kecil.
- Sebagian kecil lepuh sudah pecah, menimbulkan lecet pada kulit, tidak nyeri dan tidak terdapat
keropeng.
- Pasien juga mengalami demam yang tidak tinggi.
- 1 minggu yang lalu terdapat sariawan pada mulut, tapi sudah membaik setelah diobati dengan
borat

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Pasien pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan yang sama.

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis
Keadaan gizi : Baik
Pemeriksaan Thorak : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan Abdomen : Tidak ada kelainan

STATUS DERMATOLOGIS ( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran )

Lokasi: Seluruh tubuh
Efloresensi: Eritem, Bula berdinding tegang (+), ukuran 2-3 cm, erosi (+), krusta (-), Nikolsky (-)
Penyebaran: Generalisata

PEMERIKSAAN SARAF TEPI : tidak dilakukan

TES SENSIBILITAS KULIT : tidak dilakukan
( Raba- Nyeri – Suhu )
TES LAIN : tidak dilakukan

KELAINAN SELAPUT / MUKOSA : Tidak ada kelainan

KELAINAN KUKU : Tidak ada kelainan
KELAINAN RAMBUT : Tidak ada kelainan
KELAINAN KELENJER LYMFE : Tidak ada pembesaran KGB
( REGIONAL )

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :

DARAH: - Rutin : Hb 10 mg/dl Leuko 7000/ul Eri3400000 /ul LED.................

Dift…………..
- Khusus : tidak dilakukan
URINE : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
FAECES : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :

Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan

Pewarnaan dengan KOH 10% : tidak dilakukan

Pewarnaan GRAM : tidak dilakukan

Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan

 Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN SEROLOGIK :

Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan

- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi Lain : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LAIN : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN ANJURAN :
- Pemeriksaan Imunofluoresensi tidak langsung
- Pemeriksaan histopatologis

RESUME :
Pasien laki- lakiusia 55 tahun, datang ke poliklinik kulit dan kelamin RSUD AA dengan keluhan
utama lepuh-lepuh di badan.
Dari anamnesa diketahui : 2 minggu yang lalu muncul lepuh-lepuh di badan. Awalnya berupa
kemerahan pada kulit, gatal, dan kemudian muncul lepuh-lepuh. Lepuh mengenai hampir seluruh
tubuh, menyebar, dan lepuh yang berukuran besar lebih banyak daripada yang berukuran
kecil.Sebagian kecil lepuh sudah pecah, menimbulkan lecet pada kulit, tidak nyeri dan tidak terdapat
keropeng.Pasien juga mengalami demam yang tidak tinggi.1 minggu yang lalu terdapat sariawan
pada mulut.
Dari pemeriksaan dermatologis diketahui : Eritem, Bula berdinding tegang (+), ukuran 2-3 cm, erosi
(+), krusta (-), Nikolsky (-)

DIAGNOSIS BANDING :
- Pemfigoid bulosa
- Pemfigus vulgaris
- Dermatitis herpetiformis

DIAGNOSIS : Pemfigoid bulosa

TERAPI

 UMUM :
- Istirahat/tirah baring
- Rawat inap
- Tidak menggaruk-garuk lepuh

 KHUSUS :
 - SISTEMIK
IVFD Dextrose 5% 30 gtt/menit
Dexametason 6x5 mg/hari IV

- LOKAL
Sulfadiazin perak cream 1%

 TINDAKAN : Aspirasi bula

PROGNOSIS :

 QUO AD SANAM : Bonam

 QUO AD VITAM : Bonam

 QUO AD KOSMETIKUM : Dubia

Follow up

29 Januari 2017

S : pada badan terdapat bula dan bibir terasa pedih

O : KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 100 x / menit
Suhu : 37,00 C
RR : 24 x / menit

Status Dermatologis
Lokasi : seluruh tubuh
Efloresensi : Eritema (+), skuama (+), Bula (+)
Penyebaran : generalisata
A : pemfigoid bulosa
P : UMUM : Rawat inap
Diet tinggi kalori tinggi protein
Jaga kebersihan kulit
Tidak menggaruk jika gatal
KHUSUS :

SISTEMIK :
IVFD Dextrose 5% 30 gtt/menit
Dexametason 6x5 mg/hari IV
LOKAL :
Sulfadiazin perak cream 1%
 30 Januari 2017
S : bibir terasa pedih
O : KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 100 x / menit
Suhu : 37,00 C
RR : 24 x / menit

Status Dermatologis
Lokasi : seluruh tubuh
Efloresensi : Eritema (+), skuama (+), Bula (-)
Penyebaran : generalisata
A : pemfigoid bulosa
P : UMUM : Rawat inap
Diet tinggi kalori tinggi protein
Jaga kebersihan kulit
Tidak menggaruk jika gatal
KHUSUS :

SISTEMIK :
IVFD Dextrose 5% 30 gtt/menit
Dexametason 3x5 mg/hari IV
LOKAL :
Sulfadiazin perak cream 1%

31 Januari 2017
S : pedih pada bibir mulai berkurang
O : KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 100 x / menit
Suhu : 37,00 C
RR : 24 x / menit

Status Dermatologis
Lokasi : seluruh tubuh
Efloresensi : Eritema (+), skuama (-), Bula (-)
Penyebaran : generalisata
A : Eritroderma ec. Erupsi obat
P : UMUM : Rawat inap
Diet tinggi kalori tinggi protein
Jaga kebersihan kulit
Tidak menggaruk jika gatal
KHUSUS :

SISTEMIK :
IVFD Dextrose 5% 30 gtt/menit
Dexametason 2 x5 mg/hari IV
 LOKAL :
Sulfadiazin perak cream 1%

1 Februari 2017
S : sudah tidak ada keluhan
O : KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 100 x / menit
Suhu : 37,00 C
RR : 24 x / menit

Status Dermatologis
Lokasi : seluruh tubuh
Efloresensi : Eritema (-), skuama (-), Bula (-)
Penyebaran : generalisata
A : pemfigoid bulosa
P : UMUM : Rawat inap
Diet tinggi kalori tinggi protein
Jaga kebersihan kulit
Tidak menggaruk jika gatal
KHUSUS :

SISTEMIK :
Dexametason 0,5 mg tablet
LOKAL :
Sulfadiazin perak cream 1%