Anda di halaman 1dari 1

KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

TATANAN RUMAH TANGGA

Propinsi : JawaTimur NamaPewawancara :


Kabupaten : Magetan Tanggal :
Kec./Puskesmas : Plaosan
Desa/Kelurahan : Plaosan

IDENTITAS KELUARGA DAN INDIKATOR RUMAH TANGGA SEHAT


umur IndikatorPerilakuSehat
Hub
N Jenis Th Bl Pekerja Pengh Sayu Tdkmer Kls PHBS
Nama dg Pendk
o Klmn n n an sln Persln ASI Timb CTPS Air Jam PSN rBua Akti Tdkmer orkokdl
KK Eks ang Bersih ban vitas okok
h mrmh
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1
2
3
4

SKOR RUMAH TANGGA

Anda mungkin juga menyukai