CASE BASED DISCUSSION

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah

Satu Syarat Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Disusun oleh:
Arrizki Azka Pratama
30101507392

Pembimbing:

dr. H. Nur Anna, Sp.PD, FINASIM

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2019
 CASE REPORT

A. Identitas Pasien
a. Nama : Ny. Setiyani
b. Tanggal lahir : 16 September 1977
c. Usia : 41 tahun
d. Jenis kelamin : Perempuan
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan : IRT
g. Alamat : Jl. Puspoandum Joyo RT 2/3 Pati
h. Nomor CM : 01382262
i. Ruangan : Poli
j. Tanggal masuk : 29 Juli 2019

B. Data
1. Anamnesis
Keluhan Utama : Benjolan di leher dan nafas terasa berat

Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang perempuan 41 tahun datang ke Poli RSISA pada hari

Senin, 29 Juli 2019 pukul 10.30 WIB dengan keluhan terdapat
benjolan di leher dan nafas terasa berat (sesak). Pasien mengeluhkan
lemas dan sering berkeringat di ruang yang dingin. Lemas terjadi terus
menerus, yang bertambah dengan aktivitas dan membaik dengan
istirahat. Benjolan sudah terjadi 7 tahun dan tidak ada riwayat penyakit
seperti ini. Nyeri perut (-), BAK (+) kuning jernih, pusing (-). Pasien
merupakan ibu rumah tangga dan memiliki alergi obat antalgin.
 Riwayat Penyakit Dahulu

 Hipertensi (-)
 DM (-)
 Penyakit Jantung (-)
 Penyakit Liver (-)
 Memiliki riwayat alergi obat antalgin

Riwayat Penyakit Keluarga

 Hipertensi (-)
 DM (-)
 Penyakit Jantung (-)
 Penyakit Liver (-)

Riwayat sosial – ekonomi

 Pekerjaan IRT
 Pasien poli UMUM

C. Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum : Lemas
• Kesadaran : E4M6V5 / Compos mentis

a. Vital sign
 Tekanan darah : 120 / 79 mmHg
 Nadi : 85 x/menit,
 Suhu : 36,8 oc
 RR : 28x/ menit

b. Status Antropometri
• Berat Badan : 67 kg
• Tinggi badan : 160 cm
 • BMI : 25 kg/m² (normoweight)

c. Umum : Keadaan umum pasien Lemas

d. Kulit : gatal (-), luka (-), kuning (-)
e. Kepala : mesocephal, pusing (-)
f. Mata : mata merah (-), konjungtiva anemis (+), sclera
ikterik ikterik (-), penglihatan kabur (-).
g. Telinga : berdenging(-), kurang pendengaran(-), discharge(-)
h. Hidung : simetris, nafas cuping hidung(-), epistaksis (-),
discharge discharge (-)
i. Mulut : sianosis (-), bibir pucat (-), mukosa hiperemis (-),
deviasi deviasi lidah (-), lidah tremor (-), lidah kotor (-), gusi
b berdarah (-), stomatitis (-).
j. Tenggorokan : nyeri tenggorokan (-), serak (-), nyeri telan (-)
k. Leher : Deviasi trachea (-), pembesaran kelenjar tiroid
dextra (+) sebesar 12 cm, pembesaran kelenjar tiroid sinistra (+) 4 cm,
pembesaran kelenjar getah bening (-), nyeri tengkuk (-)
l. Dada : sesak nafas (-), nyeri dada (-)

PEMERIKSAAN FISIK THORAKS

PULMO:

INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR

RR : 22 x/min, Hyperpigmentasi (-) Hiperpigmentasi (-), tumor (-),

tumor (-), inflammation (-), spider Inflammation (-), spider nevi (-
Statis
nevi (-), Hemithorax D=S, ICS ), Hemithorax D=S, Diameter
Normal, Diameter AP < LL AP < LL

Dinamik Pergerakan Hemithorax D = S Pergerakan hemithorax D = S

 Nyeri tekan (-), tumor (-), ICS Nyeri tekan (-), tumor (-),
PALPASI normal, enlargement of ICS (-), ICS normal, Sterm fremitus
Stem fremitus D=S D=S

PERKUSI D= sonor, S= sonor D= sonor, S= sonor

AUSKULTASI Ronchi (-) , wheezing (-) Ronchi (-) , wheezing (-)

JANTUNG:

INSPEKSI Ictus cordis tidak terlihat

PALPASI Kuat angkat(+), pulsus parasternal(-), sternal lift(-), epigastrium(-)

Redup
Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra
PERKUSI Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung : ICS V linea midcalvicula sinistra 2 cm ke arah medial

AUSKULTASI Mitral : M1 > M2, bising suara jantung (-)

Trikuspid : T1 > T2, bising suara jantung (-)
Aorta : A2 > A1, bising suara jantung (-)
Pulmonal : P2 > P1, bising suara jantung (-)

ABDOMEN:

INSPEKSI sikatrik(-), striae(-), caput medusa(-), hyperpigmentasi(-), spider nevi(-)

AUSKULTASI Bising peristaltik (+)  22 kali/menit, bising pembuluh darah (-)
Perkusi 4 regio : timpani
PERKUSI Hepar : pekak (+), liver span dextra 11 cm, sinistra 6 cm
Lien : troube space (+). Ginjal : nyeri ketok ginjal (-), Test undulasi (-)
PALPASI Superfisial  Nyeri tekan abdomen (-), Massa (-), defence muscular (-)
 Dalam  Nyeri (-), Nyeri alih (-)
Murphy’s sign (-) Turgor kulit : normal

EKSTREMITAS

EKSTREMITAS Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Capillary refill <2 detik <2 detik

Ulkus -/- -/-

Refleks Fisiologis +/+ +/+

Refleks Patologis -/- -/-

Kekuatan 5/5 5/5

Tonus Normal Normal

Pemeriksaan Penunjang

Laboratory`s Examination
1. Hormon Thyroid
Hormon Thyroid

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

TOTAL T3 2,43 (H) 0,92 – 2,33 nmol/L

TSHs <0.05 (L) 0,25 – 5 uIU/mL

Free T4 13,96 10,6 – 19,4 pmol/L

ABNORMALITAS DATA

Anamnesis

1. Benjolan pada leher

2. Sesak
3. Lemas
4. Mudah berkeringat
5. Mudah lapar

Pemeriksaan Fisik

6. RR 28x/menit

7. Hipertiroidisme

Pemeriksaan Penunjang

8. Total T3 (H)
9. TSHs (L)

Problem List
1. Struma Hipertiroid
2. Dyspneu et causa Hipertiroid
PEMBAHASAN PROBLEM LIST

1. STRUMA HIPERTIROID
A. Subjektif
• Benjolan pada leher
• Sesak
• Lemas
• Mudah berkeringat
• Mudah lapar
B. Objektif
• Pembesaran pada tyroid dextra 12 cm
• Pembesaran pada tyroid sinistra 4 cm
• Total T3 2.43 nmol/L
• TSHs <0.05 uIU/mL
C. Assesment
• Etiologi Hypertyroid
• Graves disease
• Ca. thyroid
D. Planing

• Endoskopi/biopsi thyroid

• Thyroidektomi

• CT Scan leher

• Pemeriksaan IgG - IgM

Terapi
- Terapi Farmakologi

 Thyrozol 10mg 1x1

 Prophytriuracil 200mg 2x1
 - Terapi Non Farmakologi
• NaCl 40 tpm
• Oksigen 2-3 L/m
• Thyroidektomi

2. DYSPNEU ec HIPERTIROID
A. Subjektif
• Mengeluh Lemas
• Mengeluhkan sesak
B. Objektif
• RR 28x/menit
C. Assesment
• Etiologi dyspneu
• Obstruksi jalan nafas
E. Planing

• Pemeriksaan biopsy thyroid

• EKG

• CT Scan leher

Terapi
- Terapi Farmakologi

- Terapi Non Farmakologi

• NaCl 40 tpm
• Oksigenasi 2-3 L/menit