STATUS (Laporan Psikiatrik)
STATUS (Laporan Psikiatrik)
IDENTITAS PASIEN
Nama :
Jenis kelamin :
Umur :
Tempat/tanggal lahir :
Suku/bangsa :
A g am a :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status Pernikahan :
Alamat :
MRS tanggal :
RIWAYAT PSIKIATRIK
Keluhan dan gejala : urutan kronologik (termasuk gejala prodomal), cara mengatasi
1
Hendaya/disfungsi : perinci sifat, taraf berat, dan dampak hendaya penyakitnya sekarang
2
Faktor stresor psikososial (termasuk gangguan/penyakit fisik apabila dinilai berkaitan
dengan gangguan mentalnya) : jenis dan taraf berat serta tanggapan (persepsi Subyektif)
Perhatikan juga dampak penyakit pasien terhadap keluarga, serta keuntungan primer dan
Riwayat psikiatrik :
Apabila ada, perhatikan sifat akut atau kronik, kekambuhan, sifat kekambuhan (episodik
segala kekambuhan (perincian juga seperti B tentang hendaya dan faktor stresor
psikosial). Perawatan dirumah sakit, staf dan kondisi pasien setelahnya. Taraf tertinggi
fungsi penyesuaian dalam satu tahun terakhir (paling sedikit selama beberapa bulan)
3
Riwayat penggunaan zat psikoaktif :
Perincian riwayat prenatal, masa bayi, anak-anak, remaja dan dewasa termasuk riwayat
perkembangan (motorik, kognitif) hubungan dengan orang tua, riwayat di sekolah (termasuk
4
Riwayat masa dewasa :
1. Riwayat pendidikan
2. Riwayat pekerjaan
3. Riwayat perkawinan
4. Kehidupan keagamaan
5. Riwayat psikoseksual
7. Riwayat hukum
Tempat tinggal dan lingkungan hidup pasien, hubungan dengan tetangga, sumber
privacy antar anggota keluarga. Pertolongan umum (jika ada) dan sikap dalam
5
10. Riwayat keluarga (diperoleh dari pasien maupun dari orang lain)
Tradisi, deskripsi orang lain dalam rumah, hubungan dan pola interaksi dengan
anggota keluarga sekarang, adanya penyakit fisik dan gangguan jiwa dalam
keluarga. Khusus bagi anak dan remaja : eskripsi terperinci cara-cara membesarkan
anak (child bearing practices) termasuk cara penyaluran kasih sayang, disiplin serta
6
STATUS MENTAL
A. Deskripsi umum :
1. Penampilan :
B. Keadaan afektif (mood), perasaan, ekspresi afektif (hidup emosi) serta empati :
1. Mood :
2. Afek :
3. Keserasian :
C. Gangguan persepsi :
D. Pembicaraan :
E. Pikiran :
1. Proses pikir :
a. Bentuk pikiran :
b. Arus pikiran :
2. Isi pikiran :
7
F. Sensorium dan kognitif :
2. Orientasi
a. Waktu :
b. Tempat :
c. Orang :
3. Daya ingat :
Perhatikan hendaya daya ingat dan upaya pasien menanggulangi hendaya itu.
4. Konsentrasi :
5. Perhatian :
7. Kemampuan visuospasial :
8. Pikiran abstrak :
9. Kapasitas intelegensia :
8
H. Daya nilai dan tilikan :
1. Norma sosial :
3. Penilaian realitas :
A. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Internistik :
2. Status Neurologik :
9
B. PEMERIKSAAN PENUNJANG (sesuai indikasi) :
Laboratorium
EEG
Lainnya, misalnya karangan, gambaran, uji pengertian pembaca dan tulisan, uji untuk
DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
SESUAI PPDGJ III, termasuk kronisitas, diagnosis tambahan dan diagnosis yang perlu
Aksis I :
Kode F
Kode tambahan
Aksis II :
Retardasi Mental
10
Aksis III :
Gangguan (kondisi) fisik yang ditemukan (misalnya epilepsi, penyakit kardiovaskuler, penyakit
gastrointestinal)
Aksis IV :
Jenis dan taraf berat stressor psikososial yang berkaitan dengan gangguan jiwanya sekarang,
Aksis V :
Taraf tertinggi penyesuaian dalam hubungan sosial, pekerjaan dan penggunaan waktu
RENCANA TERAPI
PROGNOSIS
FOLLOW UP
11