Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN WAY KANAN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN WAY KANAN

RSUD ZAINAL ABIDIN PAGAR ALAM RSUD ZAINAL ABIDIN PAGAR ALAM
Jl. Lintas Sumatera, Kp. Negeri Baru, Kec. Blambangan Umpu Jl. Lintas Sumatera, Kp. Negeri Baru, Kec. Blambangan Umpu
BLAMBANGAN UMPU 34764 BLAMBANGAN UMPU 34764
email : rsudwaykanan@gmail.com email : rsudwaykanan@gmail.com

FORMULIR BARCODE DONOR FORMULIR BARCODE DONOR


Asal darah : Dalam Gedung (pagi) Dalam Gedung (siang) Mobile Unit Asal darah : Dalam Gedung (pagi) Dalam Gedung (siang) Mobile Unit
Hari / Tanggal : Jam Mulai Penusukan : Hari / Tanggal : Jam Mulai Penusukan :
Jumlah Jenis Kantong Nomor Kondisi Kantong Jumlah Jenis Kantong Nomor Kondisi Kantong
Nomor Golongan Darah Rhesus Nomor Golongan Darah Rhesus
Jam / Barcode Darah Darah & Sampel Jam / Barcode Darah Darah & Sampel
Kantong Cold Kantong Cold
No Durasi Timbangan
Box / No Durasi Timbangan
Box /
/ / / /
Aftap Blood Aftap Blood
Barcode P B T S D T Q A B AB O Pos Neg Hemoscale Baik Tidak Barcode P B T S D T Q A B AB O Pos Neg Hemoscale Baik Tidak
Bank Bank

Keterangan : Keterangan :
P : Jumlah Barcode yang dipakai P : Jumlah Barcode yang dipakai
B : Jumlah Barcode yang dibuang B : Jumlah Barcode yang dibuang
Yang Menyerahkan Yang Menerima Yang Menyerahkan Yang Menerima
T : Total Barcode T : Total Barcode
Petugas Pengambilan Petugas Pengolahan Komponen Petugas Pengambilan Petugas Pengolahan Komponen
Darah Darah Darah Darah

( ) ( ) ( ) ( )