Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

RSUD ZAINAL ABIDIN PAGARALAM RSUD ZAINAL ABIDIN PAGARALAM


Jl. Lintas Sumatera, Negeri Baru, Kec. Blambangan Umpu Jl. Lintas Sumatera, Negeri Baru, Kec. Blambangan Umpu
BLAMBANGAN UMPU 34764 BLAMBANGAN UMPU 34764
email : rsudwaykanan@gmail.com email : rsudwaykanan@gmail.com

Check List Pemeriksaan Golongan Darah ABO dan Rhesus Check List Pemeriksaan Golongan Darah ABO dan Rhesus
( Slide Test / Tube Test ) ( Slide Test / Tube Test )
Identitas Identitas
Pasien Pasien
Auto Auto
/ No. Sel Grouping Serum Grouping Rhesus Faktor / No. Sel Grouping Serum Grouping Rhesus Faktor
Control Control
Kantong Kantong
darah darah

1 tts 1 tts 2 tts 2 tts 2 tts 2 tetes 1 tts 1 tts 1 tts 1 tts 2 tts 2 tts 2 tts 2 tetes 1 tts 1 tts
sel 5% sel 5% serum serum serum serum sel 5% sel 5% sel 5% sel 5% serum serum serum serum sel 5% sel 5%
1 tts 1 tts 1 tts 1 tts 1 tts 1 tts
1 tts 1tts 1 tts sel 1 tts sel 1 tts 1 tts 1tts 1 tts sel 1 tts sel 1 tts
sel A sel B B.Alb. sel A sel B B.Alb.
Anti-A Anti-B O 5% 5% Anti-D Anti-A Anti-B O 5% 5% Anti-D
5% 5% 6% 5% 5% 6%

Kocok- kocok hingga tercampur rata putar 3000 rpm 15 – 20 detik → baca hasil Kocok- kocok hingga tercampur rata putar 3000 rpm 15 – 20 detik → baca hasil

Keterangan : Keterangan :
0 (Negatif) : Tidak terjadi gumpalan , cairan homogen 0 (Negatif) : Tidak terjadi gumpalan , cairan homogen
Positif 1(+) : Terjadi gumpalan sangat banyak dan halus Positif 1(+) : Terjadi gumpalan sangat banyak dan halus
Positif 2(++) : Terjadi gumpalan lebih banyak dan kasar, cairan agak keruh Positif 2(++) : Terjadi gumpalan lebih banyak dan kasar, cairan agak keruh
Positif 3(+++) : Terjadi gumpalan yang terpecah cairan jernih. Positif 3(+++) : Terjadi gumpalan yang terpecah cairan jernih.
Positif 4(++++) : Terjadi gumpalan besar, bersatu, cairan jernih Positif 4(++++) : Terjadi gumpalan besar, bersatu, cairan jernih

Identitas Sel Rhesus Identitas Sel Rhesus


Donor / Serum Grouping Kesimpulan Donor / Serum Grouping Kesimpulan
Grouping Faktor Grouping Faktor
Nomor AK Nomor AK
Kantong Test Test Test B.Alb Kantong Test Test Test B.Alb
Anti-A Anti-B Anti-D Gol. Rh. Anti-A Anti-B Anti-D Gol. Rh.
darah sel A Sel B sel O 6% darah sel A Sel B sel O 6%

Nama Pemeriksa : Nama Pemeriksa :


Tanggal : ( Pagi / Siang / Malam ) Tanggal : ( Pagi / Siang / Malam )
Dicek Oleh : Dicek Oleh :
Penanggung Jawab : Penanggung Jawab :