LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

“ULKUS DIABETIKUM”

A. Konsep Dasar Medis

1. Definisi
Ulkus diabetik merupakan salah satu bentuk dari komplikasi
kronik penyakit diabetes mellitus berupa luka terbuka pada
permukaan kulit yang dapat disertai adanya kematian jaringan
setempat (Frykberb, 2002). Ulkus diabetik merupakan luka terbuka
pada permukaan kulit akibat adanya penyumbatan pada pembuluh
darah di tungkai dan neuropati perifer akibat kadar gula darah yang
tinggi sehingga klien sering tidak merasakan adanya luka, luka
terbuka dapat berkembang menjadi infeksi disebabkan oleh bakteri
aerob maupun anaerob (Waspadji, 2009). Ulkus kaki pada klien
diabetes mellitus yang telah berlanjut menjadi pembusukan
memiliki kemungkinan besar untuk diamputasi (situmorang, 2009).
2. Klasifikasi
Luka diabetes biasa disebut ulkus diabetikum atau luka
neuropati. Luka diabetes adalah infeksi, ulkus atau kerusakan
jaringan yang lebih dalam yang terkait dengan gangguan neurologis
dan vaskuler pada tungkai (WHO, 2001). Kondisi ini merupakan
komplikasi umum yang terjadi pada klien yang menderita diabetes
mellitus. Dua hal yang dapat menyebakan luka diabetes yaitu
adanya neuropati dan penyakit vaskuler (Robert, 2000).
Luka diabetes dengan gangren didefinisikan sebagai
jaringan nekrosis atau jaringan mati yang disebabkan oleh karena
adanya emboli pembuluh darah besar arteri pada bagian tubuh
sehingga suplai darah terhenti. Dapat terjadi sebagai akibat proses
inflamasi yang memanjang, perlukaan (digigit serangga,
kecelakaan kerja atau terbakar), proses degenerative
(arteriosklorosis) atau gangguan metabolik (diabetes melitus).

1
 Pasien diabetes memiliki kecendrungan tinggi untuk
mengalami ulkus kaki diabetik yang sulit sembuh dan risiko
amputasi pada tungkai bawah, keadaan ini memberi beban
sosioekonomi baik bagi pasien dan masyarakat.
3. Etiologi
Menurut Suriadi (2007) penyebab dari luka diabetes antara lain:
a. Diabetik neuropati
Diabetik neuropati merupakan salah satu manifestasi dari
diabetes mellitus yang dapat menyebabkan terjadinya luka
diabetes. Pada kondisi ini sistem saraf yang terlibat adalah saraf
sensori, motorik dan otonom. Neuropati perifer pada penyakit
diabetes meliitus dapat menimbulkan kerusakan pada serabut
motorik, sensoris dan autonom. Kerusakan serabut motorik
dapat menimbulkan kelemahan otot, sensoris dan autonom.
Kerusakan serabut motorik dapat menimbulkan kelemahan otot,
atrofi otot, deformitas (hammer toes, claw toes, kontraktur tendon
achilles) dan bersama dengan adanya neuropati memudahkan
terbentuknya kalus. Kerusakan serabut sensoris yang terjadi
akibat rusakanya serabut mielin mengakibatkan penurunan
sensasi nyeri sehingga memudahkan terjadinya ulkus kaki.
Kerusakan serabut autonom yang terjadi akibat denervasi
simpatik menimbulkan kulit kering (anhidrosis) dan terbentuknya
fisura kulit dan edema kaki. Kerusakan serabut motorik, sensoris
dan autonom memudahkan terjadinya artropati Charcot
(Cahyono, 2007).
b. Pheripheral vascular diseases
Pada pheripheral vascular disease ini terjadi
karena adanya arteriosklerosis dan ateoklerosis. Pada
arteriosklerosis terjadi penurunan elastisitas dinding arteri
sedangkan pada aterosklerosis terjadi akumulasi “plaques” pada
dinding arteri berupa; kolesterol, lemak, sel-sel otot halus,

2
 monosit, pagosit dan kalsium. Faktor yang mengkontribusi antara
lain perokok, diabetes, hyperlipidemia dan hipertensi.
c. Trauma
Penurunan sensasi nyeri pada kaki dapat menyebabkan tidak
disadarinya trauma akibat pemakaian alas kaki. Trauma yang
kecil atau trauma yang berulang, seperti pemakaian sepatu yang
sempit menyebabkan tekanan yang berkepanjangan dapat
menyebabkan ulserasi pada kaki.
d. Infeksi
Infeksi adalah keluhan yang sering terjadi pada pasien diabetes
mellitus, infeksi biasanya terdiri dari polimikroba. Hiperglikemia
merusak respon immunologi, hal ini menyebabkan leukosit gagal
melawan patogen yang masuk, selain itu iskemia menyebabkan
penurunan suplai darah yang menyebabkan antibiotik juga efektif
sampai pada luka.
4. Patofisiologi dan Pathway
Menurut Soeparman (2004) neuropati sensori perifer dan
trauma merupakan penyebab utama terjadinya ulkus. Neuropati lain
yang dapat menyebabkan ulkus adalah neuropati motorik dan
otonom. Neuropati adalah sindroma yang menyatakan beberapa
gangguan pada saraf. Pada pasien dengan diabetes beberapa
kemungkinan kondisi dapat menyebabkan neuropati:
a. pada kondisi hiperglikemia aldose reduktase mengubah
glukosa menjadi sorbitol, sorbitol banyak terakumulasi pada
endotel yang dapat mengganggu suplai darah pada saraf
sehingga axon menjadi atropi dan memperlambat konduksi
impuls saraf.
b. pengendapan advanced glycosylation edn-product (AGE-P)
menyebabkan penurunan aktifitas myelin (demielinasi).
Neuropati sensori menyebabkan terjadinya penurunan
sensitifitas terhadap tekanan atau trauma, neuropati motorik
menyebabkan terjadinya kelainan bentuk pada sendi dan

3
 tulang. Neuropati menyebabkan menurunnya fungsi kelenjar
keringat pada perifer yang menyebabkan kulit menjadi kering
dan terbentuknya fisura. Penyakit vaskuler yang terdiri dari
makroangiopati dan mikroangiopati menyebabkan terjadinya
penurunan aliran darah pada organ. Adanya neuropati,
penyakit vaskuler dan trauma menyebabkan terjadinya ulkus
pada ekstremitas.
Selain neuropati penyakit peripheral vascular desease (penyakit
vascular perifer) juga menjadi penyebab terjadinya ulkus.
Penyakit vascular perifer terjadi dari dua, yaitu:
a. mikroangiopati yang merupakan kondisi dimana terjadi
penebalan membran basalis kapiler dan peningkatan aliran
darah sehingga menyebabkan edema neuropati.
b. makroangiopati, yaitu terjadinya ateriosklerosis yang
menyebabkan penurunan aliran darah (iskemia). Trauma dan
kerusakan respon terhadap proses infeksi menjadi penyebab
terjadinya luka diabetes selain neuropati dan penyakit vaskuler
perifer.

4
Pathway

Sumber : Smeltzer dan Bare, 2011

5. Manifestasi Klinik
Ulkus Diabetikum akibat mikriangiopatik disebut juga ulkus
panas walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan
terasa hangat oleh peradangan dan biasanya teraba pulsasi arteri
dibagian distal . Proses mikroangipati menyebabkan sumbatan
pembuluh darah, sedangkan secara akut emboli memberikan gejala
klinis 5 P yaitu :

5
 a. Pain (nyeri)
b. Paleness (kepucatan)
c. Paresthesia (kesemutan)
d. Pulselessness (denyut nadi hilang)
e. Paralysis (lumpuh).
Bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinis
menurut pola dari fontaine:
a. Stadium I : asimptomatis atau gejala tidak khas (kesemutan).
b. Stadium II : terjadi klaudikasio intermiten
c. Stadium III : timbul nyeri saat istitrahat.
d. Stadium IV : terjadinya kerusakan jaringan karena anoksia
(ulkus).Smeltzer dan Bare (2001: 1220).
Gangren pada kaki diabetik menjadi enam tingkatan, yaitu:
a. Derajat 0 :Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan
kemungkinan disertai kelainan bentuk kaki seperti “ claw,callus “.
b. Derajat I : Ulkus superfisial terbatas pada kulit.
c. Derajat II :Ulkus dalam menembus tendon dan tulang
d. Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.
e. Derajat IV : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan
atau tanpa selulitis.
f. Derajat V : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai.

6. Penatalaksanaan
Usaha perawatan dan pengobatan yang ditujukan terhadap
ulkus antara lain:
a. Perawatan luka
Dengan mengompreskan ulkus dengan larutan klorida atau
larutan antiseptic ringan.Misalnya rivanol dan larutan kalium
permanganate 1 : 500 mg dan penutupan ulkus dengan kassa

6
 steril. Alat-alat ortopedi yang secaramekanik yang dapat merata
tekanan tubuh terhadap kaki yang luka amputasi mungkin
diperlukan untuk kasus DM.Menurut Smeltzer dan Bare (2001:
1226).
b. Antibiotika atau kemoterapi.
Tujuan dari pemberian obat antibiotik untuk mencegah
terjadinya infeksi pada luka.
c. Pendidikan
Tujuan dari pendidikan ini adalah supaya pasien dapat
mempelajari keterampilandalam melakukan penatalaksanaan
diabetes yang mandiri dan mampu menghindari komplikasi dari
diabetes itu sendiri
Pendidikan kesehatan perawatan kaki:
1) Hiegene kaki:
a) Cuci kaki setiap hari, keringkan sela-sela jari dengan cara
menekan,jangan digosok
b) Setelah kering diberi lotion untuk mencegah kering,
bersisik dan gesekanyang berlebih
c) Potong kuku secara teratur dan susut kuku jangan
dipotong
d) Gunakan sepatu tumit rendah, kulit lunak dan tidak
sempit
e) Gunakan kaos kaki yang tipis dan hangat serta tidak
sempit
f) Bila terdapat callus, hilangkan callus yang berlebihan
dengan cara kakidirendam dalam air hangat sekitar 10
menit kemudian gosok dengan handukatau dikikir jangan
dikelupas.
2) Alas kaki yang tepat
3) Mencegah trauma kaki
4) Berhenti merokok
5) Segera bertindak jika ada masalah

7
 d. Kontrol nutrisi dan metabolic
Faktor nutrisi merupakan salah satu faktor yang berperan dalam
penyembuhan luka.Adanya anemia dan hipoalbuminemia akan
berpengaruh dalam proses penyembuhan. Perlu memonitor Hb
diatas 12 gram/dl dan pertahankan albumin diatas 3,5 gram/dl.
Diet pada penderita DM dengan selulitis atau gangren
diperlukan protein tinggi yaitu dengan komposisi protein 20%,
lemak 20% dan karbohidrat 60%. Infeksi atau inflamasi dapat
mengakibatkan fluktuasi kadar gula darah yang besar.
Pembedahan dan pemberian antibiotika pada abses atau infeksi
dapat membantu mengontrol gula darah. Sebaliknya penderita
dengan hiperglikemia yang tinggi, kemampuan melawan infeksi
turun sehingga kontrol gula darah yang baik harus diupayakan
sebagai perawatan pasien secara total.
e. Stres Mekanik
Perlu meminimalkan beban berat (weight bearing) pada ulkus.
Modifikasi weightbearing meliputi bedrest, memakai crutch, kursi
roda, sepatu yang tertutup dan sepatukhusus. Semua pasien
yang istirahat ditempat tidur, tumit dan mata kaki harusdilindungi
serta kedua tungkai harus diinspeksi tiap hari. Hal ini diperlukan
karenakaki pasien sudah tidak peka lagi terhadap rasa nyeri,
sehingga akan terjadi traumaberulang ditempat yang sama
menyebabkan bakteri masuk pada tempat luka.

f. Tindakan Bedah
Berdasarkan berat ringannya penyakit menurut Wagner maka
tindakan pengobatanatau pembedahan dapat ditentukan
sebagai berikut:
1) Derajat 0 : perawatan lokal secara khusus tidak ada.
2) Derajat I - V : pengelolaan medik dan bedah minor
7. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan darah, yang meliputi:

8
1) Glukosa darah biasanya meningkat antara 100-200 mg/dl
atau lebih. Nilai normalnya: GDP 70-100 mg/dl. GD2 JPP <
140 mg/dl.
2) Aseton plasma atau keton, positif secara mencolok.
Normalnya nagatif.
3) Asam lemak bebas. Kadar lipid dan kolesterol meningkat.
Nilai normalnya : 450-1000 mg /100ml.
4) Osmolalitas serum meningkat, tetapi biasnya kurang dari
330 mOsm/lt. Nilai normalnya 500-850 mOsm/lt.
5) Elektrolit
Natrium : Mungkin normal, meningkat atau menurun.
(Normal : 135-145 mEq/lt).
Kalium : Normal atau peningkatan semu (perpindahan
seluler), selanjutnya akan menurun. (Normal:
3,5-5,0 mEq/lt).
Fosfor : Lebih sering menurun. (Normal 1,7-2,6
mEq/lt).
6) Hemoglobin glikosilat, kadarnya meningkat 2-4 kali lipat dari
normal yang mencerminkan kontrol DM yang kurang selama
4 bulan terakhir. ( Normal : P 13-18 gr/dl ; W 12-16 gr/dl ).
7) Gas darah arteri, biasanya menunjukkan pH rendah dan
penurunan pada HCO3 (asidosis metabolik) dengan
kompensasi alkalosis respiratorik. (Normal : pH 7,25-7,45).
8) Trombosit darah, Ht mungkin meningkat (dehidrasi),
leukositosis, hemokonsentrasi, merupakan respon terhadap
stress atau infeksi. (Normal : 150-400 ribu/lt).
9) Ureum/kreatinin mungkin meningkat atau normal (dehidrasi/
penurunan fungsi ginjal). Nilai normalnya : 110-150 mg/mnt.
10) Amilase darah mungkin meningkat, yang mengindikasikan
adanya pankreatitis akut sebagai penyebab dari diabetes
ketoasidosis (DKA). (Normal : 80-180 unit/100ml)

9
 11) Insulin darah mungkin menurun / bahkan sampai tidak ada
(tipe I) atau normal sampai tinggi (tipe II) yang
mengindikasikan insufisiensi insulin dalam penggunaannya
(endogen atau eksogen ).
12) Pemeriksaan fungsi tiroid. Peningkatan aktivitas hormon
tiroid dapat meningkatkan glukosa darah dan kebutuhan
akan insulin.
Pemeriksaan urin, yang meliputi :
a. Urin
Gula dan aseton positif, berat jenis dan osmolalitas mungkin
meningkat. Normal : Bj : 1,003-1,030
b. Kultur dan sensitivitas
Kemungkinan adanya infeksi pada saluran kemih, infeksi
pernapasan dan infeksi pada luka.
8. Komplikasi
a. Akut
1) Ketoasidosis diabetik
2) Hipoglikemi
3) Koma non ketotik hiperglikemi hiperosmolar
4) Efek Somogyi ( penurunan kadar glukosa darah pada malam
hari diikuti peningkatan rebound pada pagi hari )
5) Fenomena fajar / down phenomenon ( hiperglikemi pada
pagi hari antara jam 5-9 pagi yang tampaknya disebabkan
peningkatan sikardian kadar glukosa pada pagi hari )
b. Komplikasi jangka panjang
1) Makroangiopati
- Penyakit arteri koroner ( aterosklerosis )
- Penyakit vaskuler perifer
- Stroke
2) Mikroangiopati
- Retinopati
- Nefropati

10
 - Neuropati diabetic (Price and Wilson, 2000)

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
Terdapat data yang harus dikaji dari pasien dengan DM, antara
lain:
a. Riwayat penyakit, terutama yang berhubungan dengan
penyakit yang berbahaya.
b. Riwayat keluarga
Terutama yang berkaitan dengan anggota keluarga lain yang
menderita diabetes melitus.
c. Riwayat Kesehatan
Terutama yang berhubungan dengan penurunan berat
badan, frekuensi minum dan berkemih. Peningkatan nafsu
makan, penururan tingkat kesadaran, perubahan perilaku
dan manifestasi dari diabetes melitus tergantung insulin,
sebagai berikut:
1) Polifagi
2) Poliuria
3) Polidipsi
Hal-hal lain yang perlu dikaji:
a. Kaji hiperglikemia dan hipoglikemia
b. Satus hidrasi
c. Tanda dan gejala ketoasidosis, nyeri abdomen, mual
muntah, pernapasan kusmaul menurunnya kesadaran.
d. Kaji tingkat pengetahuan
e. Mekanisme koping
f. Kaji nafsu makan
g. Status berat badan
h. Frekuensi berkemih
i. Fatigue
j. Irirtabel

11
Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik biasanya ditemukan: poliuri/ banyak
kencing (normal : kuramg lebih 1500 ml), polidipsi/ banyak
minum, polifagia/ banyak makan, kelemahan otot, berat badan
menurun, kelaianan kulit : gatal, bisul-bisul, kelainan
ginekologis: keputihan, pruritus pada vagina, luka tidak sembuh-
sembuh, peningkatan angka infeksi, impotensi pada pria.

Diagnosa Keperawatan
1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya
gangren pada ekstrimitas.
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kegagalan
mekanisme regulasi
3. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
ketidakmampuan tubuh mengabsorbsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis
4. Resiko Injury

12
2. Perencanaan (NOC-NIC, 2016)
HARI/ NO
NO TUJUAN INTERVENSI
TGL DX
1 I Setelah dilakukan asuhan NIC
keperawatan selama 3 x 24 jam, Pressure Management
integritas kulit pasien dapat 1) Jaga kebersihan kulit agar tetap
dipertahankan dengan kriteria bersih dan kering
hasil : 2) Mobilisasi pasien (ubah posisi
1) Integritas kulit yang baik bisa pasien) setiap dua jam sekali
dipertahankan (sensasi, 3) Monitor kulit akan adanya kemerahan
elastisitas, temperatur, 4) Monitor aktivitas dan mobilisasi
hidrasi, pigmentasi) pasien
2) Tidak ada luka/lesi pada kulit 5) Monitor status nutrisi pasien
3) Perfusi jaringan baik ·
4) Menunjukkan pemahaman Insision site care
dalam proses perbaikan kulit 1) Membersihkan, memantau dan
dan mencegah terjadinya meningkatkan proses penyembuhan
cedera berulang pada luka yang ditutup dengan
5) Mampu melindungi kulit dan jahitan, klip atau straples
mempertahankan 2) Monitor proses kesembuhan area
kelembaban kulit dan insisi
perawatan alami 3) Monitor tanda dan gejala infeksi pada
area insisi
NOC 4) Bersihkan area sekitar jahitan atau
- Tissue Integrity : Skin and staples, menggunakan lidi kapas
Mucous Membranes steril
- Hemodyalis akses 5) Gunakan preparat antiseptic, sesuai
program
6) Ganti balutan pada interval waktu
yang sesuai atau biarkan luka tetap
terbuka (tidak dibalut) sesuai
program

13
2 II Setelah dilakukan asuhan NIC
keperawatan selama 3 x 24 jam, Fluid management
intake dan output cairan pasien 1. Pertahankan catatan intake dan
dapat dipertahankan dengan output yang akurat
kriteria hasil : 2. Monitor status hidrasi (kelembaban
- Mempertahankan urine membran mukosa, nadi adekuat,
output sesuai dengan usia tekanan darah ortostatik), jika
dan BB, BJ urine normal, HT diperlukan
normal 3. Monitor vital sign
- Tekanan darah, nadi, suhu 4. Monitor masukan makanan / cairan
tubuh dalam batas normal dan hitung intake kalori harian
- Tidak ada tanda tanda 5. Kolaborasikan pemberian cairan IV
dehidrasi, 6. Monitor status nutrisi
- Elastisitas turgor kulit baik, 7. Dorong masukan oral
membran mukosa lembab, 8. Kolaborasi dengan dokter
tidak ada rasa haus yang
·
berlebihan Hypovolemia Management
1. Monitor status cairan termasuk intake
NOC dan output cairan
- Fluid balance 2. Pelihara IV line
- Hydration 3. Monitor tingkat Hb dan hematokrit
- Nutritional Status: Food and 4. Monitor tanda vital
Fluid Intake 5. Monitor berat badan
6. Dorong pasien untuk menambah
intake oral
7. Pemberian cairan IV monitor adanya
tanda dan gejala kelebihan volume
cairan
8. Monitor adanya tanda gagal ginjal
3 III Setelah dilakukan asuhan NIC
keperawatan selama 3 x 24 jam, Nutrition Management
tidak terjadi perubahan status 1) Kaji adanya alergi makanan
nutrisi kurang dari kebutuhan 2) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

14
tubuh pasien dengan kriteria menentukan jumlah kalori dan nutrisi
hasil : yang dibutuhkan pasien.
1) Adanya peningkatan berat 3) Anjurkan pasien untuk meningkatkan
badan sesuai dengan tujuan intake Fe
2) Berat badan ideal sesuai 4) Anjurkan pasien untuk meningkatkan
dengan tinggi badan protein dan vitamin C
3) Mampu mengidentifikasi 5) Berikan substansi gula
kebutuhan nutrisi 6) Yakinkan diet yang dimakan
4) Tidak ada tanda-tanda mengandung tinggi serat untuk
malnutrisi mencegah konstipasi
5) Menunjukkan peningkatan 7) Berikan makanan yang terpilih
fungsi pengecapan dan (sudah dikonsultasikan dengan ahli
menelan gizi)
6) Tidak terjadi penurunan 8) Ajarkan pasien bagaimana membuat
berat badan yang berarti catatan makanan harian.
9) Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
NOC kalori
- Nutritional Status : food and 10) Berikan informasi tentang
Fluid Intake kebutuhan nutrisi
- Nutritional Status: nutrient 11) Kaji kemampuan pasien untuk
Intake mendapatkan nutrisi yang
- Weight control dibutuhkan

Nutrition Monitoring
1) BB pasien dalam batas normal
2) Monitor adanya penurunan berat
badan
3) Monitor tipe dan jumlah aktivitas
yang biasa dilakukan
4) Monitor interaksi anak atau orangtua
selama makan
5) Monitor lingkungan selama makan
6) Jadwalkan pengobatan dan

15
 perubahan pigmentasi
7) Monitor turgor kulit
8) Monitor kekeringan, rambut kusam,
dan mudah patah
9) Monitor mual dan muntah
10) Monitor kadar albumin, total protein,
Hb, dan kadar Ht
11) Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
12) Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
13) Monitor kalori dan intake nutrisi
14) Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
15) Catat jika lidah berwarna magenta,
scarlet

4 IV Setelah dilakukan tindakan NIC : Environment Management

keperawatan selama 3X24 jam (Manajemen lingkungan)
klien tidak mengalami injury 1) Sediakan lingkungan yang aman
dengan kriterian hasil: untuk pasien
1) Klien terbebas dari cedera 2) Identifikasi kebutuhan keamanan
2) Klien mampu menjelaskan pasien, sesuai dengan kondisi fisik
cara / metode untuk dan fungsi kognitif pasien dan
mencegah injury / cedera riwayat penyakit terdahulu pasien
3) Klien mampu menjelaskan 3) Menghindarkan lingkungan yang
factor risiko dari lingkungan / berbahaya (misalnya memindahkan
perilaku personal perabotan)
4) Mampu memodifikasi gaya 4) Memasang side rail tempat tidur
hidup untukmencegah injury 5) Menyediakan tempat tidur yang
5) Menggunakan fasilitas nyaman dan bersih
kesehatan yang ada 6) Menempatkan saklar lampu ditempat

16
6) Mampu mengenali yang mudah dijangkau pasien.
perubahan status kesehatan 7) Membatasi pengunjung
8) Memberikan penerangan yang cukup
NOC : 9) Menganjurkan keluarga untuk
- Risk Kontrol menemani pasien.
- Immune status 10) Mengontrol lingkungan dari
- Safety Behavior kebisingan
11) Memindahkan barang-barang yang
dapat membahayakan
12) Berikan penjelasan pada pasien
dan keluarga atau pengunjung
adanya perubahan status
kesehatan dan penyebab penyakit.

17
 DAFTAR PUSTAKA

Bare BG., Smeltzer SC. 2011. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.
Jakarta: EGC.
Cahyono., J. B., Suharjo., B. (2007). Manajemen ulkus kaki diabetik. Dexa
Media Jurnal Kedokteran Dan Farmasi.
Depkes. 2014. Situasi dan Analisis Diabetes. Pusat Data dan Informasi
Kemerterian Kesehatan RI
Frykberg, R. G. (2002). Diabetic Foot Ulcers: Pathogenesis and
Management. Diakses tanggal 13 Januari 2017.
http://www.aafp.org/afp
NANDA NIC-NOC. 2015. Aplikasi Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Medis dan NANDA. Jilid 2. Yogyakarta: Mediaction Publishing
Nasrullah. 2018. Pabrik Pathway. (31 Oktober 2018)
NIC. Bulechek,et.al. 2016. Nursing Interventions Classification. Edisi
Enam. Elsevier
NOC. Bulechek,et.al. 2016. Nursing Interventions Classification. Edisi
Enam. Elsevier
World Health Organization. (2014). Global Statue Report On
Noncomunicable Disease. Diakses tanggal 12 Maret 2017.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2005940

18