Anda di halaman 1dari 2

UTD RSUD Zainal Abidin Pagaralam, Kab.

Way Kanan
FORM OBSERVASI TRANSFUSI DARAH
Nama Pasien : Diagnosis : Jenis Darah yang diminta (Volume/Jumlah) :
Jenis Kelamin : Golongan Darah : Darah Lengkap (Whole Blood) kantong / ml/gr*
Tanggal lahir : Hb awal : Sel Darah Merah Dipadatkan (Packed Red Cell) kantong / ml/gr*
Alamat : No. Sampel Darah : Plama Segar (Fresh Plasma) kantong / ml/gr*
No. RM : Ruang Rawat : Thrombocites Concentrate kantong / ml/gr*
N.I.K : Dokter yang menangani : Lain kantong / ml/gr*
No. BPJS / No. lain :
Nomor Kondisi Kecepatan TTV Kadar Kadar Lokasi Reaksi
Kantong

Jenis Jumlah aPTT PT Nama Paraf


Tanggal

Reaksi
Waktu Jam Kantong kantong Transfusi (+ Hb Trombosit Insersi (& transfusi lain Ket.
Darah /volume *** *** Alergi Petugas Petugas
Darah darah 2ml/menit) TD HR RR S * ** kondisinya) (sebutkan)

Saat transfusi mulai


15 menit setelah
Kantong I

transfusi mulai
1 jam setelah
transfusi mulai
Setelah transfusi
Saat transfusi
kantong darah
berikutnya mulai
Kantong II

15 menit setelah
transfusi mulai
1 jam setelah
transfusi mulai
Setelah transfusi
Saat transfusi
kantong darah
Kantong III

berikutnya mulai
15 menit setelah
transfusi mulai
1 jam setelah
transfusi mulai
Setelah transfusi
Saat transfusi
kantong darah
Kantong IV

berikutnya mulai
15 menit setelah
transfusi mulai
1 jam setelah
transfusi mulai
Setelah transfusi
4 jam setelah
transfusi kantong
darah terakhir
Keterangan :
* Penilaian kadar Hb setelah transfusi : ** Penilaian kadar trombosit untuk menilai keberhasilan transfusi trombosit : *** Setelah transfusi FFP
1 jam setelah transfusi darah : melihat dampak transfusi pada kenaikan Hb 10-60 menit setelah transfusi 30-60 menit setelah transfusi lakukan pemeriksaan aPTT
sebaiknya penilaian Hb setelah 24 jam setelah transfusi, agar hasil lebih stabil. 18-24 jam setelah transfusi dan PT untuk menilai keberhasilan transfusi FFP