Anda di halaman 1dari 9

PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

RSUD ZAINAL ABIDIN PAGARALAM


Jl. Raya Lintas Sumatra Kampung Negeri Baru, Kecamatan Blambangan Umpu
BLAMBANGAN UMPU 347644
e-mail : rsudwaykanan@gmail.com

PENCATATAN SUHU HARIAN


Jenis Fasilitas Penyimpanan
Refrigerator walk Cold Room Upright Freezer Chest Freezer
In Freezer Room Platelet Agitator/ Incubator
Lokasi : No identifikasi : Rentang Operasi : Set point alarm :
Pemeriksaan Harian Periksa Kartu
Tanggal Diperiksa Oleh* Keterangan
Waktu T1 T2 Inisial Rekaman OK Ya/Tidak

Keterangan :
T1 : suhu display ( dalam 0C )
T2 : suhu thermometer ( dalam 0C )
*Diperiksa oleh : dilakukan oleh kasi
PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
RSUD ZAINAL ABIDIN PAGARALAM
Jl. Raya Lintas Sumatra Kampung Negeri Baru, Kecamatan Blambangan Umpu
BLAMBANGAN UMPU 347644
e-mail : rsudwaykanan@gmail.com

KARTU STOK PENYIMPANAN DARAH DAN KOMPONEN DARAH

Jenis komponen darah / Jenis komponen darah /


golongan golongan
Tanggal Jumlah Jumlah Petugas
WB PRC
A B O AB A B O AB
PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
RSUD ZAINAL ABIDIN PAGARALAM
Jl. Raya Lintas Sumatra Kampung Negeri Baru, Kecamatan Blambangan Umpu
BLAMBANGAN UMPU 347644
e-mail : rsudwaykanan@gmail.com

FORMULIR PENCATATAN SUHU RUANGAN


Pesyaratan Suhu Ruangan : 15 – 30 0C
Nama / ID Ruangan : ID Thermometer :
Periode per minggu :
Pemeriksaan Harian 1 Pemeriksaan Harian 2 Pemeriksaan Harian 3 Periksa Kartu Rekaman
Tanggal Keterangan
Waktu Suhu Paraf Waktu Suhu Paraf Waktu Suhu Paraf OK Ya/ Tidak

Mengetahui Di periksa Oleh


Kepala Bagian Kepala Seksi

( ) ( )
PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
RSUD ZAINAL ABIDIN PAGARALAM
Jl. Raya Lintas Sumatra Kampung Negeri Baru, Kecamatan Blambangan Umpu
BLAMBANGAN UMPU 347644
e-mail : rsudwaykanan@gmail.com

PERSEDIAAN BAHAN DAN REAGEN DI GUDANG LOGISTIK


FORMULIR PERSEDIAAN BAHAN DAN REAGEN
DI GUDANG LOGISTIK
Nama Bahan / Reagen :
No. Bets/ Lot :
Tgl kedaluwarsa :
Merk :
Lokasi Penyimpanan :
Spesifikasi :
Nama Pemasok :

Keluar
Tanggal Jumlah Masuk Sisa Paraf Keterangan
Bagian Jumlah
PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
RSUD ZAINAL ABIDIN PAGARALAM
Jl. Raya Lintas Sumatra Kampung Negeri Baru, Kecamatan Blambangan Umpu
BLAMBANGAN UMPU 347644
e-mail : rsudwaykanan@gmail.com

PERSEDIAAN BAHAN DAN REAGEN DI MASING-MASING BAGIAN


FORMULIR PERSEDIAAN BAHAN DAN REAGEN
DI BAGIAN :
Nama Bahan / Reagen :
No. Bets/ Lot :
Tgl kedaluwarsa :
Merk :
Lokasi Penyimpanan :
Spesifikasi :
Nama Pemasok :
Masuk
Tanggal Jumlah Penggunaan Sisa Paraf Keterangan
Dari Jumlah
PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
RSUD ZAINAL ABIDIN PAGARALAM
Jl. Raya Lintas Sumatra Kampung Negeri Baru, Kecamatan Blambangan Umpu
BLAMBANGAN UMPU 347644
e-mail : rsudwaykanan@gmail.com

PENCATATAN SUHU PENGEMASAN DAN PENGIRIMAN


Jenis Fasilitas Penyimpanan : Cool Box
Rentang Suhu : oC

Pemeriksaan Suhu Periksa Kartu Rekaman OK


Tanggal Diperiksa oleh Keterangan
Waktu Pengemasan ( akan didistribusikan) Sampai Lokasi Ya/ Tidak
PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
RSUD ZAINAL ABIDIN PAGARALAM
Jl. Raya Lintas Sumatra Kp. Negeri Baru, Kec. Blambangan Umpu
BLAMBANGAN UMPU 347644
e-mail : rsudwaykanan@gmail.com

FORMULIR PENCATATAN PENYIMPANGAN SUHU PENYIMPANAN


BAGIAN 1 – INFORMASI UMUM
Lokasi Kejadian
Tanggal Kejadian
Waktu Kejadian
Suhu saat kejadian 0C

Pelapor ( Jabatan )
BAGIAN 2 – INFORMASI PRODUK YANG TERPENGARUH
Tempat Penyimpanan
Nama Produk Jumlah Unit Nomor Kantong

BAGIAN 3 – INFORMASI PENYIMPANGAN SUHU


Apakah sudah terlampir formulir pencatatan suhu ..?
Ya Tidak
Bila Ya. Lanjutkan ke Bagian 4
Bila Tidak, Lanjutkan ke Bagian 3 dan 4
A. Kapan terahir kali suhu dicatat sebelum terjadi penyimpangan..? Tanggal :
Waktu :
Suhu : 0C

B. Kapan suhu dibaca pertama kali di luar rentang suhu yang sudah di Tanggal :
tentukan( kapan alarm berbunyi ) .? Waktu :
Suhu : 0C

C. Kapan suhu pertama kali kembali di rentang yang di tentukan Tanggal :


setelah penyimpangan terjadi..? Waktu :
Suhu : 0C

D. Berapa lama durasi penyimpangan terjadi..?


E. Berapa suhu paling ekstrim selama terjadi penyimpangan..? OC

BAGIAN 4 – INFORMASI PENYEBAB


Hal – hal yang mungkin dapat menyebabkan terjadinya penyimpangan suhu
Kegagalan fungsi unit penyimpanan
Mati Listrik
Pintu terbuka
Buka dan tutup pintu
Tidak segera dimasukkan setelah diterima
Kondisi penyimpanan yang tidak sesuai
Kegagalan fungsi alat pemantauan suhu
Kesalahan pembacaan suhu
Terkait lingkungan / cuaca
Lainnya :
Apakah penyebab masalah telah diselesaikan ? Ya Tidak
Jika Ya, Jelaskan bbagaimana masalah diselesaikan :

Jika Tidak, Jelaskan alasanya :

Usulan Tindakan Perbaikan dan Pencegahan yang akan dilakukan :


Tindakan Penanggung jawab Batas Waktu TPP Paraf dan Tanggal

Mengetahui
Kepala Bagian Pelapor

( ) ( )
PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
RSUD ZAINAL ABIDIN PAGARALAM
Jl. Raya Lintas Sumatra Kp. Negeri Baru, Kec. Blambangan Umpu
BLAMBANGAN UMPU 347644
e-mail : rsudwaykanan@gmail.com

PENGIRIMAN SAMPEL UJI SARING IMLTD


Penerimaan / Pengiriman Kantng Darah dan Sampel Darah
Pengiriman Dari : Gedung UTDP Senayan City Tanah Abang Mobile Unit UDD

Hari/ Tanggal :
Diterima oleh : UTDP Bag. Penyimpanan & Distribusi Darah Lab Pengujian IMLTD
Lab Konfirmasi

Kondisi
Jenis Kantong Gol. Darah Rh Kantong Sampel
No No Kantong Darah Darah
Lain-
S D T Q A B O AB Pos Neg Baik Tidak Baik Tidak
lain
1
2
3

Kata Kunci : S = Single, D = Double, T = Triple, Q = Quadruple, Rh = Rhesus, P = Positif, Neg = Negatif

1. Penerimaan oleh Seksi Penyimpanan dan Distribusi Darah


Yang Menyerahkan, Yang Menerima,
Kurir UDD Seksi Penyimpanan dan Distribusi Darah

( ) ( )

2. Penerimaan oleh Labboratorium

Yang Menyerahkan, Yang Menerima, Yang Menerima


Petugas Pengirim Sampel Petugas Lab. IMLTD Petugas Lab. Konfirmasi

( ) ( ) ( )