Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN WAY KANAN

RSUD ZAINAL ABIDIN PAGAR ALAM


Jl. Lintas Sumatera, Kp. Negeri Baru, Kec. Blambangan Umpu
BLAMBANGAN UMPU 34764
email : rsudwaykanan@gmail.com

SURAT PENGANTAR RUJUKAN DONOR REAKTIF UNTUK TES DIAGNOSTIK


No : Kepada :
Lamp : - Yth. dr. ....................................*
Hal : Pemanggilan Donor untuk Konsultasi Di RS .........................................

Dengan Hormat,
Bersama ini kami rujuk donor darah dengan hasil uji saring darah reaktif untuk
mendapatkan tindak lanjut, guna konfirmasi diagnostik dari yang bersangkutan.
Nama Donor :
No. Kantong Darah :
Uji Saring Darah : HBsAg / Anti-HCV / Anti-HIV / TPHA / RPR Reaktif (coret yang
tidak sesuai)
Metoda Uji Saring : Chemiluminescen / Elisa / Rapid / NAT
(coret yang tidak sesuai)
Setelah hasil tes diagnostik selesai, diharapkan kami mendapat pemberitahuan agar
kami dapat menetapkan status Penyumbangan Darah selanjutnya.
Terlampir formulir umpan balik hasil tes diagnostik.
Demikian, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.
Blambangan Umpu, ......................
Hormat kami,
Kepala UTD

dr. Melania Dessy Savitri


NIP 19711228 200212
*Nama Bagian Penyakit Dalam/Kulit Kelamin/Unit Layanan KTS RS ........
Gunting di sini

LEMBAR UMPAN BALIK HASIL TES DIAGNOSTIK PENDONOR


Kepada :
Yth. Kepala UTD
RSUD Zainal Abidin Pagaralam
Kabupaten Way Kanan
di tempat
Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan hasil tes diagnostik IMLTD atas:
Nama Donor :
No. Kantong Darah :
Tes Diagnostik : Hepatitis B / Hepatitis C/ HIV / Sifilis* NEGATIF / POSITIF*
(*coret yang tidak sesuai)

Demikian, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.


,

Hormat kami,

dr.

Jabatan (sebutkan)