Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN WAY KANAN

RSUD ZAINAL ABIDIN PAGAR ALAM LEMBAR UMPAN BALIK HASIL TES DIAGNOSTIK PENDONOR
Jl. Lintas Sumatera, Kp. Negeri Baru, Kec. Blambangan Umpu
BLAMBANGAN UMPU 34764
email : rsudwaykanan@gmail.com

Kepada :
SURAT PENGANTAR RUJUKAN DONOR REAKTIF Yth. Kepala UTD
UNTUK TES DIAGNOSTIK RSUD Zainal Abidin Pagaralam
Kabupaten Way Kanan
No : Kepada :
di tempat
Lamp : - Yth. dr. ......................*
Hal : Pemanggilan Donor untuk Konsultasi Di RS ...........................
Dengan Hormat,
Dengan Hormat,
Bersama ini kami rujuk donor darah dengan hasil uji saring darah Bersama ini kami sampaikan hasil tes diagnostik IMLTD atas:
reaktif untuk mendapatkan tindak lanjut, guna konfirmasi diagnostik dari
yang bersangkutan. Nama Donor :
Nama Donor : No. Kantong Darah :
No. Kantong Darah : Tes Diagnostik : Hepatitis B / Hepatitis C/ HIV / Sifilis*
Uji Saring Darah : HBsAg / Anti-HCV / Anti-HIV / TPHA / RPR NEGATIF / POSITIF*
Reaktif (coret yang tidak sesuai) (*coret yang tidak sesuai)
Metoda Uji Saring : Chemiluminescen / Elisa / Rapid / NAT
(coret yang tidak sesuai)
Demikian, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.
Setelah hasil tes diagnostik selesai, diharapkan kami mendapat
pemberitahuan agar kami dapat menetapkan status Penyumbangan Darah
,
selanjutnya.
Terlampir formulir umpan balik hasil tes diagnostik. Hormat kami,
Demikian, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.
Blambangan Umpu, ......................
Hormat kami,
Kepala UTD
dr.

Jabatan (sebutkan)
dr. Melania Dessy Savitri
NIP 19711228 200212
*Nama Bagian Penyakit Dalam/Kulit Kelamin/Unit Layanan KTS RS ...