Anda di halaman 1dari 1

Form B

SURAT PERNYATAAN MUTLAK


PENGGUNAAN OPERASIONAL DASA WISMA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya Ketua Dasa Wisma :

Nama : .........................................................................
NIK : ……………………………………………………………………..
Tempat Penugasan : RT…………….RW…………….KEL. ………………………………..
KEC ……………………….. Kota Adm. Jakarta Pusat
Alamat : ………………………………………………………………………………
No. Telepon : ……………………………………………………………………..
Menyatakan bahwa, operasional Dasa Wisma yang diterima digunakan untuk :

1. Pembelian pulsa untuk pendataan dan pemuktakhiran data Dasa Wisma


2. Foto copy laporan bulanan Ketua Kelompok Dasa Wisma (Form A)
3. Transport untuk menghadiri rapat

Jakarta,……………………………………

Mengetahui

Lurah………………………… Yang bertanda tangan

TTD dan stempel kelurahan

_______________________ _______________________
NIP. NIK.