LAPORAN PENDAHULUAN

DENGAN DIAGNOSA MEDIS ULCER DIABETES MELLITUS SELULITIS

DI RUANG MAWAR
RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

DISUSUN OLEH :
TRIA VITA NINGRUM
P1337420216003
2A

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
PRODI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO
2018
 LAPORAN PENDAHULUAN

DENGAN DIAGNOSA MEDIS ULCER DIABETES MELLITUS SELULITIS

A. PENGERTIAN
Diabetes Mellitus (DM) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan herediter,
dengan tanda-tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau tidak adanya
gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari kuranganya insulin efektif di
dalam tubuh, gangguan primer terletak pada metabolisme karbohidrat yang biasanya
disertai juga gangguan metabolisme lemak dan protein ( Askandar, 2000 ).
Diabetes mellitus adalah penyakit hiperglikemia yang ditandai oleh ketiadaan
absolut insulin atau insensitifitas sel terhadap insulin (Corwin, 2001: 543).
Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lender dan ulkus
adalah kematian jaringan yang luas dan disertai invasif kuman saprofit. Adanya kuman
saprofit tersebut menyebabkan ulkus berbau, ulkus diabetikum juga merupakan salah
satu gejala klinik dan perjalanan penyakit DM dengan neuropati perifer, (Andyagreeni,
2010).
Ulkus Diabetik merupakan komplikasi kronik dari Diabetes Melllitus sebagai
sebab utama morbiditas, mortalitas serta kecacatan penderita Diabetes. Kadar LDL
yang tinggi memainkan peranan penting untukterjadinya Ulkus Uiabetik untuk
terjadinya Ulkus Diabetik melalui pembentukan plak atherosklerosis pada dinding
pembuluh darah, (zaidah 2005).
B. ETIOLOGI
Menurut Smeltzer dan Bare (2001: 1224), penyebab dari diabetes mellitus adalah:
1. Diabetes Tipe I
- Faktor genetik.
- Faktor imunologi
- Faktor lingkunngan.
2. Diabetes Tipe II
- Usia.
- Obesitas.
- Riwayat keluarga.
- Kelompok genetik.
 Faktor-faktor yang berpengaruh atas terjadinya ulkus diabetikum dibagi menjadi factor
endogen dan ekstrogen :

1. Faktor endogen
- Genetik, metabolik.
- Angiopati diabetik.
- Neuropati diabetik.
2. Faktor ekstrogen
- Trauma.
- Infeksi.
- Obat.

Faktor utama yang berperan pada timbulnya ulkus Diabetikum adalah angipati,
neuropati dan infeksi.adanya neuropati perifer akan menyebabkan hilang atau
menurunnya sensai nyeri pada kaki, sehingga akan mengalami trauma tanpa terasa yang
mengakibatkan terjadinya ulkus pada kaki gangguan motorik juga akan mengakibatkan
terjadinya atrofi pada otot kaki sehingga merubah titik tumpu yang menyebabkan
ulsestrasi pada kaki klien.

Apabila sumbatan darah terjadi pada pembuluh darah yang lebih besar maka
penderita akan merasa sakit pada tungkainya sesudah ia berjalan pada jarak tertentu.
Adanya angiopati tersebut akan menyebabkan terjadinya penurunan asupan nutrisi,
oksigen serta antibiotika sehingga menyebabkan terjadinya luka yang sukar sembuh
(Levin, 1993) infeksi sering merupakan komplikasi yang menyertai Ulkus Diabetikum
akibat berkurangnya aliran darah atau neuropati, sehingga faktor angipati dan infeksi
berpengaruh terhadap penyembuhan Ulkus Diabetikum.(Askandar 2001).

C. KLASIFIKASI
Wagner (1983) membagi gangren kaki diabetik menjadi enam tingkatan , yaitu:
1. Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan
disertai kelainan bentuk kaki seperti “ claw,callus
2. Derajat I : Ulkus superfisial terbatas pada kulit
3. Derajat II : Ulkus dalam menembus tendon dan tulang.
 4. Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.
5. Derajat IV : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa
selulitis.
6. Derajat V : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai

D. PATOFISIOLOGI
Menurut Smeltzer dan Bare (2001: 1223), patofisiologi dari diabetes mellitus adalah :
1. Diabetes tipe I
Pada Diabetes tipe I terdapat ketidakmampuan untuk menghasilkan insulin
karena sel-sel beta pankreas telah dihancurkan oleh proses autoimun. Hiperglikemia
puasa terjadi akibat produksi glukosa yang tidak terukur oleh hati. Disamping itu,
glukosa yang berasal dari makanan tidak dapat disimpan dalam hati meskipun tetap
berada dalam darah dan menimbulkan hiperglikemia postprandial (sesudah makan).
Jika konsentrasi glukosa dalam darah cukup tinggi, ginjal tidak dapat menyerap
kembali semua glukosa yang tersaring keluar, akibatnya glukosa tersebut muncul
dalam urin (Glukosuria). Ketika glukosa yang berlebih dieksresikan dalam urin,
ekskresi ini akan disertai pengeluaran cairan dan elektrolit yang berlebihan.
Keadaan ini dinamakan diuresis osmotik. Sebagai akibat dari kehilangan cairan
yang berlebihan, pasien akan mengalami peningkatan dalam berkemih (poliuria)
dan rasa haus (polidipsia). Defisiensi insulin juga mengganggu metabolisme protein
dan lemak yang menyebabkan penurunan berat badan. Pasien dapat mengalami
peningkatan selera makan (polifagia) akibat menurunnya simpanan kalori. Gejala
lainnya mencakup kelelahan dan kelemahan.Proses ini akan terjadi tanpa hambatan
dan lebih lanjut turut menimbulkan hiperglikemia. Disamping itu akan terjadi
pemecahan lemak yang mengakibatkan peningkatan produksi badan keton yang
merupakan produk samping pemecahan lemak. Badan keton merupakan asam yang
mengganggu keseimbangan asam basa tubuh apabila jumlahnya berlebihan.
Ketoasidosis diabetik yang diakibatkannya dapat menyebabkan tandatanda dan
gejala seperti nyeri abdominal, mual, muntah, hiperventilasi, napas berbau aseton
dan bila tidak ditangani akan menimbulkan perubahan kesadaran, koma bahkan
kematian.
2. Diabetes tipe II
Pada Diabetes tipe II terdapat dua masalah yang berhubungan dengan insulin,
yaitu resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Normalnya insulin akan terikat
dengan reseptor khusus pada permukaan sel. Sebagai akibat terikatnya insulin
dengan reseptor tersebut, terjadi suatu rangkaian reaksi dalam metabolisme glukosa
didalam sel. Resistensi insulin pada diabetes tipe II disertai dengan penurunan
reaksi intrasel ini. Dengan demikian insulin menjadi tidak efektif untuk
menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan. Akibat intoleransi glukosa yang
berlangsung lambat dan progresif maka awitan diabetes tipe II dapat berjalan tanpa
terdeteksi. Jika gejalanya dialami pasien, gejala tersebut sering bersifat ringan dan
dapat mencakup kelelahan, iritabilitas, poliuria. polidipsia, luka yang lama sembuh,
infeksi vagina atau pandangan yang kabur ( jika kadar glukosanya sangat tinggi).
Penyakit Diabetes membuat gangguan/ komplikasi melalui kerusakan pada
pembuluh darah di seluruh tubuh, disebut angiopati diabetik. Penyakit ini berjalan
kronis dan terbagi dua yaitu gangguan pada pembuluh darah besar (makrovaskular)
disebut makroangiopati, dan pada pembuluh darah halus (mikrovaskular) disebut
mikroangiopati. Ulkus Diabetikum terdiri dari kavitas sentral biasanya lebih besar
disbanding pintu masuknya, dikelilingi kalus keras dan tebal. Awalnya proses
pembentukan ulkus berhubungan dengan hiperglikemia yang berefek terhadap saraf
perifer, kolagen, keratin dan suplai vaskuler. Dengan adanya tekanan mekanik
terbentuk keratin keras pada daerah kaki yang mengalami beban terbesar. Neuropati
sensoris perifer memungkinkan terjadinya trauma berulang mengakibatkan
terjadinya kerusakan jaringan dibawah area kalus. Selanjutnya terbentuk kavitas
yang membesar dan akhirnya ruptur sampai permukaan kulit menimbulkan ulkus.
Adanya iskemia dan penyembuhan luka abnormal manghalangi resolusi.
Mikroorganisme yang masuk mengadakan kolonisasi didaerah ini. Drainase
yang inadekuat menimbulkan closed space infection. Akhirnya sebagai
konsekuensi sistem imun yang abnormal, bakteria sulit dibersihkan dan infeksi
menyebar ke jaringan sekitarnya, (Anonim 2009).
3. Diabetes Gestasional
Terjadi pada wanita yang tidak menderita diabetes sebelum kehamilannya.
Hiperglikemia terjadi selama kehamilan akibat sekresi hormone-hormon plasenta.
Sesudah melahirkan bayi, kadar glukosa darah pada wanita yang menderita diabetes
gestasional akan kembali normal.
 4. PATHWAY
Kekurangan Insulin

Gangguan Metabolisme
Karbohidrat, Lemak dan protein

Menurunnya penggunaan Ketidakseimbangan

glukosa oleh sel Nutrisi Kurang dari
kebutuhan tubuh

Hiperglikemi

Glikosuria dengan Osmolalitas cairan dari

Osmotik diuresis Intrasel

Kurang
Pengetahuan
Hilangnya cairan dan Dehidrasi
Elektrolis dalam urine

Hipertermi
Kekurangan
Volume Cairan
Kerusakan
Integritas Kulit

(Suriadi. Askep Pada Anak Edisi I. 2010:77)

Gangguan
Citra tubuh
5. MANIFESTASI KLINIS
Gambaran klinis penyakit diabetes mellitus menurut Corwin (2010) antara lain :
1. Poliuria ( peningkatan pengeluaran urin )
Perubahan yang utama akibat hiperglikemia adalah hiperosmolalitas.
Peningkatan konsentrasi glukosa darah dan osmolalitas darah menimbulkan
dehidrasi. Apabila konsentrasi glukosa darah melebihi ambang batas ginjal maka
terjadi diuresis osmotik. Diuresis osmotik inilah yang menimbulkan peningkatan
pengeluaran urin (poliuria).
2. Polidipsia (peningkatan rasa haus )

Polidipsia terjadi akibat volume urin yang sangat besar dan keluarnya air yang
menyebabkan dehidrasi ekstrasel. Dehidrasi intrasel mengikuti dehidrasi ekstrasel
karena air intrasel akan berdifusi keluar sel mengikuti penurunan gradien
konsentrasi ke plasma yang hipertonik (sangat pekat). Dehidrai intrasel merangsang
pengeluaran Anti Diuretik Hormon (ADH) dan menimbulkan rasa haus.

3. Rasa lelah dan kelemahan otot

Rasa lelah dan kelemahan otot terjadi akibat katabolisme protein di otot dan
ketidakmampuan sebagian besar sel untuk menggunakan glukosa sebagai energi.
Gangguan aliran darah yang dijumpai pada klien diabetes lama juga berperan
menimbulkan kelelahan.

4. Polifagia (peningkatan rasa lapar )

Polifagia terjadi akibat kehilangan kalori dan starvasi seluler, sehingga selera
makan menjadi meningkat dan orang akan menjadi sering makan (
polifagia/Polipagia ).

5. Peningkatan angka infeksi

Peningkatan angka infeksi terjadi akibat peningkatan konsentrasi glukosa di

sekresi mukus, gangguan fungsi imun, dan penurunan aliran darah pada penderita
diabetes kronik.
6. KOMPLIKASI
Komplikasi-komplikasi diabetes mellitus dapat dibagi menjadi dua kategori mayor
:
1. Komplikasi metabolic akut
a. Ketoasidosis diabetik (DKA)
b. Hiperglikemia
c. Hiperosmolar
d. Koma nonketotik (HHNK)
e. Hipoglikemia
2. Komplikasi kronik jangka panjang
a. Mikroangiopati
b. Retinopati diabetic
c. Nefropati duabetik
d. Insufisiensi vaskular perifer
e. Gangren pada ekstremitas
f. Insufisiensi serebral
g. Stroke
h. Makroaniopati
 KONSEP DASAR KEPERAWATAN

A. Pengkajian
(Donna L. Wong : 590)
1. Riwayat penyakit, terutama yang berhubungan dengan penyakit yang
berbahaya.
2. Riwayat keluarga, Terutama yang berkaitan dengan anggota keluarga lain
yang menderita diabetes melitus.
3. Riwayat Kesehatan, Terutama yang berhubungan dengan penurunan berat
badan, frekuensi minum dan berkemih. Peningkatan nafsu makan, penururan
tingkat kesadaran, perubahan perilaku dan manifestasi dari diabetes melitus
tergantung insulin, sebagai berikut :
a. Polifagi
b. Poliuria
c. Polidipsi
Hal-hal lain yang perlu dikaji:
a. Kaji hiperglikemia dan hipoglikemia
b. Satus hidrasi
c. Tanda dan gejala ketoasidosis, nyeri abdomen, mual muntah, pernapasan
kusmaul menurunnya kesadaran.
d. Kaji tingkat pengetahuan
e. Mekanisme koping
f. Kaji nafsu makan
g. Status berat badan
h. Frekuensi berkemih
i. Fatigue
j. Irirtabel
4. Pemeriksaan Laboratorium
a. Glikosuria, Diketahui dari uji reduksi yang dilakukan dengan bermacam-
macam reagensia seperti benedict, clinitest, dan sebagainya.
b. Hiperglikemia, Pemeriksaan kadar gula darah puasa. Gula darah puasa
meningkat dapat berkisar antara 8-20 mmol/L (130-800 mg%) atau lebih
tergantung beratnya keadaan penyakit. Biasanya diatas 14 mmol/L dan
 sesudah makan, gula darah meningkat lebih tinggi dibandingkan anak normal
dan penurunan kadar ke kadar sebelumnya membutuhkan waktu lebih lama.
c. Ketonuria
d. Kolestrol dapat meningkat, Normalnya di bawah 5,5 mmol/L. Tidak selalu
nilainya paralel dengan gula darah, tetapi kadar kolestrol darah yang tetap
tinggi (yaitu diatas 10 mmol/L) menunjukkan prognosis jangka panjangnya
buruk karena komplikasi seperti oterosklerosis lebih sering terjadi.
e. Gangguan keseimbangan cairan elektrolit, PaCO2 menurun, pH merendah.
Bila penyakit berat maka bisa terjadi asidosis metabolik dan perubahan
biokimiawi karena dehidrasinya.
(FKUI. Ilmu Kesehatan Anak. 2010:261)
B. Pemeriksaan fisik
Menurut Doengoes, dkk (2008), pada pemeriksaan fisik biasanya ditemukan:
poliuri/ banyak kencing (normal : kuramg lebih 1500 ml), polidipsi/ banyak minum,
polifagia/ banyak makan, kelemahan otot, berat badan menurun, kelaianan kulit :
gatal, bisul-bisul, kelainan ginekologis : keputihan, pruritus pada vagina, luka tidak
sembuh-sembuh, peningkatan angka infeksi, impotensi pada pria.
C. Pemeriksaan Diagnostik
Menurut Doengoes, dkk. (2009) pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan
pada penderita penyakit diabetes mellitus antara lain :
1. Pemeriksaan darah, yang meliputi:
a. Glukosa darah biasanya meningkat antara 100-200 mg/dl atau lebih. Nilai
normalnya: GDP 70-100 mg/dl. GD2 JPP < 140 mg/dl.
b. Aseton plasma atau keton, positif secara mencolok. Normalnya nagatif.
c. Asam lemak bebas. Kadar lipid dan kolesterol meningkat. Nilai normalnya : 450-
1000 mg /100ml.
d. Osmolalitas serum meningkat, tetapi biasnya kurang dari 330 mOsm/lt. Nilai
normalnya 500-850 mOsm/lt.
e. Elektrolit
Natrium : Mungkin normal, meningkat atau menurun. (Normal : 135-145
mEq/lt).

Kalium : Normal atau peningkatan semu (perpindahan seluler), selanjutnya

akan menurun. (Normal: 3,5-5,0 mEq/lt).
 Fosfor : Lebih sering menurun. (Normal 1,7-2,6 mEq/lt).

f. Hemoglobin glikosilat, kadarnya meningkat 2-4 kali lipat dari normal yang
mencerminkan kontrol DM yang kurang selama 4 bulan terakhir. ( Normal : P
13-18 gr/dl ; W 12-16 gr/dl ).
g. Gas darah arteri, biasanya menunjukkan pH rendah dan penurunan pada HCO3 (
asidosis metabolik ) dengan kompensasi alkalosis respiratorik. (Normal : pH
7,25-7,45).
h. Trombosit darah, Ht mungkin meningkat (dehidrasi), leukositosis,
hemokonsentrasi, merupakan respon terhadap stress atau infeksi. (Normal : 150-
400 ribu/lt).
i. Ureum/kreatinin mungkin meningkat atau normal (dehidrasi/ penurunan fungsi
ginjal). Nilai normalnya : 110-150 mg/mnt.
j. Amilase darah mungkin meningkat, yang mengindikasikan adanya pankreatitis
akut sebagai penyebab dari diabetes ketoasidosis (DKA). (Normal : 80-180
unit/100ml)
k. Insulin darah mungkin menurun / bahkan sampai tidak ada (tipe I) atau normal
sampai tinggi (tipe II) yang mengindikasikan insufisiensi insulin dalam
penggunaannya (endogen atau eksogen ).
l. Pemeriksaan fungsi tiroid. Peningkatan aktivitas hormon tiroid dapat
meningkatkan glukosa darah dan kebutuhan akan insulin.
2. Pemeriksaan urin, yang meliputi :
a. Urin
Gula dan aseton positif, berat jenis dan osmolalitas mungkin meningkat. Normal :
Bj : 1,003-1,030

b. Kultur dan sensitivitas

Kemungkinan adanya infeksi pada saluran kemih, infeksi pernapasan dan infeksi
pada luka.

D. Analisa Data
Analisa data merupakan proses dalam pengkajian dimana data yang menyimpang
dikelompokan kemudian dianalisa dan diinterpretasikan sehingga diperoleh masalah-
masalah keperawatan yang klien perlukan.
E. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

ketidakseimbangan insulin dan makanan.
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan aktif
(poliuria)
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan hipertermi
4. Hipertermi berhubungan dengan dehidrasi
5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan paparan
6. Gangguan Citra Tubuh berhubungan dengan perubahan fungsi tubuh

E. Intervensi Keperawatan
1. Diagnosa I
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakseimbangan insulin dan makanan.

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan berat badan pasien akan
ideal.

NOC: Status nutrisi: Intake makanan dan cairan

Kriteria Hasil:

a. Asupan nutrisi
b. Berat badan ideal
c. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
d. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
Indikator Skala:

1 = Tidak cukup 4 = Kuat

2 = Sedikit 5 = Total

3 = Sedang

NIC: Manajemen Nutiri

1) Kaji berat badan pasien

2) Tingkatkan pemberian makanan yang mengandung protein, vitamin, dan besi
(apabila dianjurkan)
 3) Berikan makanan tinggi natrium
4) Berikan makanan yang sedikit mengandung gula (glukosa)
5) Seleksi jenis makanan yang tepat
2. Diagnosa II
Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan aktif
(poliuria)

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kebutuhan cairan dan

elektrolit terpenuhi.

NOC: Fluid Balance

Kriteria Hasil:

a. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia

b. Berat jenis urine normal (20-40 mg/dl)
c. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik, dan tidak ada rasa
haus yang berlebihan.
Indikator Skala:

1 = Kompromi yang ekstrem

2 = Sangat kompromi

3 = Cukup Kompromi

4 = Sedikit Kompromi

5 = Tidak kompromi

NIC: Fluid Management

1) Timbang popok atau pembalut jika diperlukan

2) Monitor status hidrasi
3) Monitor tanda-tanda vital
4) Kolaborasi pemberian cairan IV
5) Anjurkan keluarga untuk membantu pasien makan
3. Diagnosa III
Kerusakan Intergritas Kulit berhubungan dengan hipertermia

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan tidak terjadi kerusakan

integritas kulit.

NOC: Tissue Integrity skin

Kriteria Hasil:

a. Integritas Kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur,

hidrasi)
b. Tidak ada luka atau lesi pada kulit
Indikator Skala:

1 = Tidak pernah menunjukkan

2 = Jarang menunjukkan

3 = Kadang menunjukkan

4 = Sering menunjukkan

5 = Selalu menunjukkan

NIC: Pressure Management

1) Jaga kebersihan kulit agar tetap kering dan bersih

2) Monitor kulit adanya kemerahan
3) Mandikan pasien dengan sabun dan air hangat.
4. Diagnosa IV
Hipertermi berhubungan dengan dehidrasi

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan suhu badan normal

NOC: Thermoregulator

Kriteria Hasil:

a. Suhu tubuh dalam rentang normal

b. Tidak ada perubahan warna kulit
c. Nadi dan rata-rata pernapasan dalam rentang normal
 Indikator Skala:

1 = Tidak pernah menunjukkan

2 = Jarang menunjukkan

3 = Kadang menunjukkan

4 = Sering menunjukkan

5 = Selalu menunjukkan

NIC: Temperature Regulation

1) Monitor tekanan darah, RR,dan nadi

2) Monitor tanda-tanda hipertermi
3) Tingkatkan intake cairan
4) Monitor suhu minimal tiap 2 jam
5) Berikan anti piretik jika perlu
5. Diagnosa V
Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan paparan informasi

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pengetahuan pasien dan

keluarga tentang penyakit pasien bertambah.

NOC: Pengetahuan: Proses Penyakit

Kriteria Hasil:

a. Mengenal nama penyakit

b. Deskripsi proses penyakit
c. Deskripsi tanda dan gejala
d. Deskripsi cara meminimalkan perkembangan penyakit
e. Deskripsi tindakan pencegahan terhadap komplikasi
Indikator Skala:

1 = Tidak pernah menunjukkan

2 = Jarang menunjukkan 5 = Selalu menunjukkan

3 = Kadang menunjukkan

4 = Sering menunjukkan
 NIC: Pembelajaran Proses Penyakit

1) Kaji pengetahuan klien tentang penyakit

2) Jelaskan proses penyakit
3) Jelaskan tanda dan gejala penyakit
4) Berikan informasi mengenai kondisi klien
5) Diskusikan perubahan gaya hidup untuk mencegah.

6. Diagnosa VI

Gangguan Citra tubuh berhubungan dengan perubahan fungsi tubuh

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan dapat menerima keadaan

sekarang.

NOC: Kesadaran Diri

Kriteria Hasil:

a. Mengakui kemampuan fisik pribadi

b. Mengenali keterbatasan mental secara pribadi
c. Mengenali pola kebiasaan pribadi
Indikator Skala:

1 = Tidak pernah menunjukkan

2 = Jarang menunjukkan

3 = Kadang menunjukkan

4 = Sering menunjukkan

5 = Selalu menunjukkan

NIC: Peningkatan citra tubuh

1. Bantu pasien untuk mengidentifikasi tindakan-tindakan yang akan

meningkatkan penampilan.
2. Tentukan persepsi pasien dan keluarga terkait dengan perubahan citra diri dan
realitas.
3. Identifikasi kelompok pendukung yang tersedia bagi pasien
 4. Bantu pasien untuk mengidentifikasi tindakan-tindakan yang akan
meningkatkan penampilan.
5. Tentukan persepsi pasien dan keluarga terkait dengan perubahan citra diri dan
realitas.
6. Identifikasi kelompok pendukung yang tersedia bagi pasien.
F. Evaluasi

DX Kriteria Hasil Ket Skala

I a. Asupan nutrisi 4
b. Berat badan ideal
4
c. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
d. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti 4

II a. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia 2

b. Berat jenis urine normal (20-40 mg/dl)
2
c. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas turgor
kulit baik, dan tidak ada rasa haus yang berlebihan. 2

III a. Integritas Kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, 4

elastisitas, temperatur, hidrasi)
b. Tidak ada luka atau lesi pada kulit
4

IV a. Suhu tubuh dalam rentang normal 4

b. Tidak ada perubahan warna kulit
4
c. Nadi dan rata-rata pernapasan dalam rentang normal
4

V a. Mengenal nama penyakit 3

b. Deskripsi proses penyakit
2
c. Deskripsi tanda dan gejala
d. Deskripsi cara meminimalkan perkembangan 3

penyakit 2
e. Deskripsi tindakan pencegahan terhadap komplikasi
 2

VI a. Mengakui kemampuan fisik pribadi 4

b. Mengenali keterbatasan mental secara pribadi
4
c. Mengenali pola kebiasaan pribadi
4

- Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara

benar. (skala 4 )
- Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan
perawat/tim kesehatan lainnya. ( skala 4 )
 DAFTAR PUSTAKA

Bluechek,M.Gloria, dkk. (2016). Nursing Interventios Classification

(NIC).Yogyakarta : ELSEVER
Moerhead,Sue, dkk. (2016).Nursing Outcomes Classification (NOC). Yogyakarta :
ELSEVER
Herdman,H. (2015-2017). Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi Edisi 10.
Jakarta: EGC
Corwin,E.J. (2010). Buku saku Patofisiologi. Jakarta: EGC
Engram, B. (2009). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah Volume 3. Jakarta:
EGC