Perihal: Permohonan Keringanan UKT *Kota, 20 Juli 2014

Yth.
Pembantu Rektor II
Universitas Brawijaya
Malang

Assalamualaikum Wr. Wb
Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Wali dari anak kami,
Nama :
NIM :
Fak/Jur :
Jalur Masuk :
Besarnya (SPI) :
No.Hp :
Melalui surat ini, kami mengajukan permohonan dispensasi SPI yang diberikan oleh Universitas Negeri
Semarang sebesar Rp 15.000.000 (Lima Belas Juta Rupiah) dengan alasan penetapan SPI tersebut tidak
sesuai dengan kondisi sosial ekonomi terkini kami sehingga kami tidak mampu membayar sesuai
tagihan, serta pendapatan yang belum mencukupi karena harus menutupi pinjaman dan membayar biaya
sekolah anak. *alasan tergantung yang bersangkutan.

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan:

1. Fotokopi KTP anak kami;
2. Surat keterangan kondisi sosial ekonomi oleh RT/RW;
3. Surat Keterangan pekerjaan dan slip gaji orangtua;
4. Surat Keterangan tanggungan hutang;
5. Fotokopi Kartu Keluarga;
6. Fotokopi slip pembayaran PBB;
7. Fotokopi PDAM, dan telepon rumah.
8. Surat Keterangan tidak memiliki kendaraan roda empat dan roda dua.
9. Surat Keterangan meninggal/PHK/cerai/pensiun orang tua *Kalau benar demikian
*Dilampirkan yang sesuai kondisi yang sekiranya dapat memperkuat pengajuan*
Demikian surat kami berikan, kami berharap Bapak/Ibu dapat membantu dan mempertimbangkannya.
Atas perhatian dari Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

Wasalamualaikum Wr. Wb
Mengetahui;
Pembantu Dekan II Hormat Kami
Fakultas Pertanian

(xxxx) (nama ortu)