APCD

2.1.5 Patofisiologi
Semua neonatus dalam 48-72 jam setelah kelahiran secara fisiologis mengalami
penurunan kadar faktor koagulasi yang bergantung vitamin K (faktor II, VII, IX, dan X) sekitar
50%, kadar-kadar faktor tersebut secara berangsur akan kembali normal dalam usia 7-10 hari.
Keadaan transien ini mungkin diakibatkan oleh kurangnya vitamin K ibu dan tidak adanya
flora normal usus yang bertanggungjawab terhadap sintesis vitamin K sehingga cadangan
vitamin K pada bayi baru lahir rendah. Diantara anak (lebih sering pada bayi premature
dibanding yang cukup bulan) ada yang mengalami defisiensi ini lebih berat dan lebih lama
sehingga mekanisme hemostasis fase plasma terganggu dan timbul perdarahan spontan.7

Proses koagulasi atau kaskade pembekuan darah terdiri dari jalur intrinsik dan jalur
ekstrinsik. Jalur intrinsik dimulai saat darah mengenai permukaan sel endotelial, sedangkan
jalur ekstrinsik dimulai dengan pelepasan tissue factor (Faktor III) pada tempat terjadinya luka.
Jalur pembekuan darah intrinsik memerlukan faktor VIII, IX, X, XI dan XII, dibantu dengan
protein prekalikrein, High-Molecular Weight Kininogen (HMWK), ion kalsium dan fosfolipid
dari trombosit. Jalur ini dimulai ketika prekalikrein, HMWK, faktor XI dan faktor XII
bersentuhan dengan permukaan sel endotelial, yang disebut dengan fase kontak.9

Adanya fase kontak ini menyebabkan konversi dari prekalikrein menjadi kalikrein, yang
kemudian mengaktifkan faktor XII menjadi faktor XIIa. Faktor XIIa memacu proses
pembekuan melalui aktivasi faktor XI, IX, X dan II (protrombin) secara berurutan.10

Aktifasi faktor Xa memerlukan bantuan dari tenase complex, terdiri dari ion Ca, faktor
VIIIa, IXa dan X, yang terdapat pada permukaan sel trombosit. Faktor VIIIa pada proses
koagulasi bersifat seperti reseptor terhadap faktor IXa dan X. Aktifasi faktor VIII menjadi
faktor VIIIa dipicu oleh terbentuknya trombin, akan tetapi makin tinggi kadar trombin, malah
akan memecah faktor VIIIa menjadi bentuk inaktif. Jalur ekstrinsik dimulai pada tempat
terjadinya luka dengan melepaskan tissue factor (TF). TF merupakan suatu lipoprotein yang
terdapat pada permukaan sel, adanya kontak dengan plasma akan memulai terjadinya proses
koagulasi. TF akan berikatan dengan faktor VIIa akan mempercepat aktifasi faktor X menjadi
faktor Xa sama seperti proses pada jalur intrinsik. Aktifasi faktor VII terjadi melalui kerja dari
trombin dan faktor Xa. Faktor VIIa dan TF ternyata juga mampu mengaktifkan faktor IX,
sehingga membentuk hubungan antara jalur ekstrinsik dan intrinsik.10

Gambar 2.1. Kaskade pembekuan darah10

Selanjutnya faktor Xa akan mengaktifkan protombin (faktor II) menjadi trombin (faktor
IIa). Trombin akan mengubah fibrinogen menjadi fibrin monomer dengan bantuan kompleks
protrombinase yang terdiri dari fosfolipid sel trombosit, ion Ca, faktor V dan Xa. Faktor V
merupakan kofaktor dalam pembentukan kompleks protrombinase. Seperti faktor VIII, Faktor
V teraktifasi menjadi faktor Va dipicu oleh adanya trombin. Selain itu trombin juga mengubah
faktor XIII menjadi faktor XIIIa yang akan membantu pembentukan cross-linked fibrin
polymer yang lebih kuat.10

Vitamin K merupakan salah satu vitamin larut dalam lemak, yang diperlukan dalam
sintesis protein tergantung vitamin K (Vitamine K-dependent protein ) atau GIa. Vitamin K
diperlukan sintesis prokoagulan faktor II, VII, IX dan X (kompleks protrombin) serta protein
C dan S yang berperan sebagai antikoagulan (menghambat proses pembekuan). Molekul-
molekul faktor II, VII, IX dan X pertama kali disintesis dalam sel hati dan disimpan dalam
bentuk prekursor tidak aktif. Molekul yang dikenal sebagai descarboxy proteins ini disebut
PIVKA (Proteins Induced by Vitamin K Absence). Vitamin K diperlukan untuk konversi
prekursor tidak aktif menjadi faktor pembekuan yang aktif. Proses konversi ini terjadi pada
tahap postribosomal, dimana radikal karboksil dengan vitamin K sebagai katalis akan
menempel pada residu asam glutamate dari precursor molekul untuk membentuk
(carboxyglutamic acids yang mampu mengikat Ca2+. Faktor pembekuan (faktor II, VII, IX,
X) yang memiliki kemampuan mengikat Ca2+ ini memegang peranan dalam mekanisme
hemostasis fase plasma. Kekurangan vitamin K dapat menimbulkan gangguan dari proses
koagulasi sehingga menyebabkan kecenderungan terjadinya perdarahan.2

Gambar 2.2 menunjukkan terjadinya fase karbosilaksi dalam siklus metabolisme vitamin
K. Pada kondisi defisiensi vitamin K, rantai polipeptida dari faktor koagulasi tergantung
vitamin K tetap terbentuk normal, namun fase karboksilasi (proses gamma karboksilasi dari
amino terminal glutamic acid) tidak terjadi. Sehingga bentuk akarboksi dari faktor II, VII, IX
dan X tidak mampu berikatan dengan ion kalsium dan tidak dapat berubah menjadi bentuk
aktif yang diperlukan dalam proses koagulasi.2

Gambar 2.2 Siklus vitamin K dan reaksi karboksilasi2