Anda di halaman 1dari 50

BAB I

PENDAHULUAN

Appendicitis adalah peradangan yang terjadi pada Appendix vermicularis, dan

merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering pada anak-anak maupun dewasa.

Appendisitis akut merupakan kasus bedah emergensi yang paling sering ditemukan pada

anak-anak dan remaja. Terdapat sekitar 250.000 kasus appendicitis yang terjadi di Amerika

Serikat setiap tahunnya dan terutama terjadi pada anak usia 6-10 tahun. Appendisitis

merupakan salah satu penyebab dari komplikasi primer pada peritonitis.

Peradangan peritoneum merupakan komplikasi berbahaya dengan kedaruratan yang

bisa terjadi secara primer akibat penyebaran infeksi dari organ-organ abdomen (misalnya

appendisitis, salpingitis, perforasi ulkus gastroduodenal), atau secara sekunder melalui suatu

pencemaran peritoneum karena perforasi atau obstruksi saluran cerna, komplikasi post

operasi, iritasi kimiawi, ataupun luka tembus abdomen.

Baik peritonitis maupun appendisitis sama – sama merupakan permasalahan emergensi

yang membutuhkan intervensi pembedahan segera karena tingkat morbiditas dan

mortalitasnya sangat tinggi.

Pada pasien peritonitis yang khas dalam anamnesis dan pemeriksaan fisik yaitu gejala

nyeri akut pada daerah abdomen dan ketegangan abdomen pada palpasi. Pada appendisitis,

keluhan utama nyeri perut yang terlokalisir didaerah kanan bawah sering menjadi gejala

utama. Pemeriksaan penunjang laboratorium dan radiologis sangat dibutuhkan untuk

menyingkirkan berbagai diagnosis banding, mendapatkan ketepatan diagnosis dan demi

menentukan perencanaan tatalaksana.

1
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. APPENDISITIS

1.1 DEFINISI

Appendisitis adalah suatu radang yang timbul secara mendadak pada appendik

dan merupakan peradangan pada appendiks vermiformis terletak di perut kuadran

kanan bawah. Salah satu kasus akut abdomen yang paling sering ditemui.

1.2 ANATOMI

Appendiks merupakan organ berbentuk tabung, panjangnya kira-kira 10 cm

(kisaran 3-15 cm), dan berpangkal di sekum. Lumennya sempit di bagian

proksimal dan melebar pada bagian distal. Appendiks vermivormis terletak pada

puncak caecum, pada pertemuan ke-3 tinea coli, yaitu tinea libra, omentalis, dan

mesokolika. Dari ke tiga taenia tersebut terutama taenia anterior yang digunakan

sebagai penanda untuk mencari basis appendiks. Basis appendiks terletak di fossa

iliaka kanan, bila diproyeksikan ke dinding abdomen, terletak di kuadran kanan

bawah yang disebut dengan titik Mc Burney.

Organ lain di luar appendiks yang mempunyai peranan besar apabila terjadi

peradangan apendiks adalah omentum, yang merupakan salah satu alat

pertahanan tubuh apabila terjadi suatu proses intra abdominal termasuk apendiks.

Pada anak-anak appendiks lebih panjang dan lebih tipis dari pada dewasa. Oleh

karena itu pada peradangan akan lebih mudah mengalami perforasi. Sampai umur

kurang lebih 10 tahun omentum mayus masih tipis, pendek dan lembut serta

belum mampu membentuk pertahanan atau pendindingan pada perforasi,

sehingga peritonitis umum karena appendicitis akut lebih sering terjadi apada

2
anak-anak dari pada dewasa. Namun demikian, pada bayi, appendiks berbentuk

kerucut, lebar pada pangkalnya dan menyempit pada bagian ujung, Appendiks

terletak intraperitoneal. Kedudukan ini memungkinkan Appendiks bergerak dan

ruang geraknya bergantung pada panjang mesoAppendiks penggantungnya. Pada

kasus selebihnya, Appendiks terletak retroperitoneal, yaitu di belakang sekum, di

belakang colon asendens, atau di tepi lateral kolon assendens.

Persarafan parasimpatis berasal dari cabang n.vagus yang mengikuti

a.mesenterika superior dan a.apendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal

dari n.torakalis X.

Perdarahan Appendiks berasal dari a.appendikularis yang merupakan arteri

tanpa kolateral. Jika arteri ini tersumbat, misalnya karena thrombosis pada

infeksi, Appendiks akan mengalami ganggren.

1.3 FISIOLOGI

Appendiks menghasilkan lendir 1-2 ml per hari. Pada keadaan normal lendir

ini dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum. Hambatan

aliran lendir di muara appendiks tampaknya berperan pada pathogenesis

apendisitis. Pada keadaan normal tekanan dalam lumen Appendiks antara 15-25

cm H2O pada waktu kontraksi. Pada keadaan normal tekanan pada lumen sekum

antara 3-4 cm H2O, sehingga terjadi perbedaan tekanan berakibat cairan di dalam

lumen Appendiks terdorong masuk ke sekum.

Imunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT (gut associated lymphoid

tissue) yang terdapat di sepanjang saluran cerna termasuk Appendiks, ialah IgA.

Imunoglobulin ini sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi. Namun

demikian, pengangkatan Appendiks tidak mempengaruhi sistem imun tubuh

3
karena jumlah jaringan limfe di sini kecil sekali jika dibandingkan dengan jumlah

yang ada di saluran cerna dan di seluruh tubuh.

1.4 ETIOLOGI dan FAKTOR RISIKO

Apendisitis terjadi dari proses inflamasi ringan hingga perforasi, khas dalam

24-36 jam setelah munculnya gejala, kemudian diikuti dengan pembentukan

abses setelah 2-3 hari.

Apendisitis disebabkan karena adanya obstruksi pada lumen apendiks

sehingga terjadi kongesti vaskuler, iskemik nekrosis dan akibat terjadinya infeksi.

Apendisitis akut dapat disebabkan oleh proses radang bakteria yang dicetuskan

oleh beberapa faktor pencetus diantaranya hiperplasia jaringan limfa, fekalit,

tumor appendik dan cacing askaris yang menyumbat. Beberapa faktor yang

mempermudah terjadinya apendisitis, diantaranya :

a. Faktor sumbatan : obstruksi merupakan faktor terpenting terjadinya

apendisitis yang diikuti oleh infeksi. Sekitar 60% obstruksi disebabkan oleh

hyperplasia jaringan limfoid submukosa, 35% karena stasis fekal, 4% karena

benda asing dan sebab lainnya 1% diantaranya sumbatan oleh parasit dan

cacing. Obstruksi yang disebabkan oleh fekalit dapat ditemui pada bermacam-

macam appendisitis akut diantaranya : 40% pada kasus apendisitis kasus

sederhana, 65% pada kasus apendisitis akut gangrenosa tanpa ruptur dan 90%

pada kasus apendisitis akut dengan ruptur.

b. Faktor bakteri : penyebab lain yang diduga menimbulkan apendisitis adalah

ulserasi mukosa apendiks oleh parasit E. Histolytica. Adanya obstruksi

mengakibatkan musin atau cairan mucosa yang diproduksi tidak dapat keluar

dari apendiks, hal ini akan semakin meningkatkan tekanan intraluminal

sehingga menyebabkan tekanan intra mukosa juga semakin tinggi. Tekanan

4
yang tinggi akan menyebabkan infiltrasi kuman ke dinding apendiks sehingga

terjadi peradangan supuratif yang menghasilkan pus atau nanah pada dinding

apendiks. Infeksi enterogen merupakan faktor primer pada apendisitis akut.

Adanya fekalit dalam lumen apendiks yang telah terinfeksi dapat

memperburuk dan meperberat infeksi karena terjadi peningkatan stagnasi

feses dalam lumen apendiks. Pada kultur dapat ditemukan kombinasi antara

Bacteriodes splanicus dan E.coli, kemudian Splanchicus, Lacto-bacilus,

Pseudomonas, Bacteriodes splanicus. Sedangkan kuman yang menyebabkan

perforasi adalah kuman anaerob sebesar 96% dan aerob <10%.

c. Kecenderungan familial : dihubungkan dengan terdapatnya malformasi yang

herediter dari organ, apendiks yang terlalu panjang, vaskularisasi yang tidak

baik dan letaknya yang mudah terjadi apendisitis. Hal ini juga dihubungkan

dengan kebiasaan makanan dalam keluarga terutama dengan diet rendah serat

dapat memudahkan terjadinya fekalit dan mengakibatkan obstruksi lumen.

d. Faktor ras dan diet : faktor ras berhubungan dengan kebiasaan dan pola

makan sehari-hari. Bangsa kulit putih yang dulunya pola makan rendah serat

memiliki resiko lebih tinggi dari Negara yang pola makannya banyak serat.

Namun saat sekarang, kejadiannya terbalik. Bangsa kulit putih telah merubah

pola makan mereka ke pola makan tinggi serat. Justru Negara berkembang

yang dulunya memiliki pola makan tinggi serat beralih ke pola makan rendah

serat, sehingga memiliki resiko appendisitis yang lebih tingi.

Penyebab lain yang diduga dapat menimbulkan apendisitis ialah erosi

mukosa appendiks karena parasit seperti E. Histolytica. Ulserasi mukosa

merupakan tahap awal dari kebanyakan penyakit ini.

5
1.5 PATOFISIOLOGI

Sebagian besar appendiks disebabkan oleh sumbatan yang kemudian diikuti

oleh infeksi. Beberapa hal ini dapat menyebabkan sumbatan, yaitu hiperplasia

jaringan limfoid, fekalith, benda asing, striktur, kingking, perlengketan.

Bila bagian proksimal appendiks tersumbat, terjadi sekresi mukus yang

tertimbun dalam lumen appendiks, sehingga tekanan intra luminer tinggi.

Tekanan ini akan mengganggu aliran limfe sehingga terjadi edema dan terdapat

luka pada mukosa, stadium ini disebut Appendisitis Akut fokal. Tekanan yang

meninggi, edema dan disertai inflamasi menyebabkan obstruksi aliran vena

sehingga menyebabkan trombosis yang memperberat iskemi dan edema. Pada

lumen appendiks juga terdapat bakteri, sehingga dalam keadaan tersebut suasana

lumen appendiks cocok buat bakteri untuk diapedesis dan invasi ke dinding dan

membelah diri sehingga menimbulkan infeksi dan menghasilkan pus. Stadium ini

disebut Appendisitis Akut Purulenta.

Proses tersebut berlangsung terus sehingga pada suatu saat aliran darah arteri

juga terganggu, terutama bagian antemesenterial yang mempunyai vaskularisasi

minimal, sehingga terjadi infark dan gangren, stadium ini disebut Appendisitis

Gangrenosa. Pada stadium ini sudah terjadi mikroperforasi, karena tekanan

intraluminal yang tinggi ditambah adanya bakteri dan mikroperforasi, mendorong

pus serta produk infeksi mengalir ke rongga abdomen. Stadium ini disebut

Appendisitis Akut Perforasi, dimana menimbulkan peritonitis umum dan abses

sekunder. Tapi proses perjalanan appendisitis tidak mulus seperti tersebut di atas,

karena ada usaha tubuh untuk melokalisir tempat infeksi dengan cara “Walling

Off” oleh omentum, lengkung usus halus, caecum, colon, dan peritoneum

6
sehingga terjadi gumpalan massa plekmon yang melekat erat. Keadaan ini disebut

Appendisitis Infiltrate.

Appendisitis infiltrate adalah suatu plekmon yang berupa massa yang

membengkak dan terdiri dari appendiks, usus, omentum, dan peritoneum dengan

sedikit atau tanpa pengumpulan pus. Usaha tubuh untuk melokalisir infeksi bisa

sempurna atau tidak sempurna, baik karena infeksi yang berjalan terlalu cepat

atau kondisi penderita yang kurang baik, sehingga appendikular infiltrate dibagi

menjadi appendikuler infiltrat mobile dan infiltrat fixed. Perforasi mungkin masih

terjadi pada walling off yang sempurna sehingga akan terbentuk abses primer.

Sedangkan pada walling off yang belum sempurna akan terbentuk abses sekunder

yang bisa menyebabkan peritonitis umum.

Appendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi akan

membentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan

sekitarnya dan menimbulkan obstruksi. Perlengketan ini dapat menimbulkan

keluhan berulang di perut kanan bawah. Pada suatu ketika organ ini dapat

meradang akut lagi dan dinyatakan sebagai mengalami eksaserbasi akut.

Appendisitis terjadi dari proses inflamasi ringan hingga perforasi, khas dalam 24-

36 jam setelah munculnya gejala, kemudian diikuti dengan pembentukan abses

setelah 2-3 hari.

Pada anak-anak, karena omentum lebih pendek dan apendiks lebih panjang,

dinding apendiks lebih tipis, Keadaan tersebut ditambah dengan daya tahan tubuh

yang masih kurang memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan pada orangtua

perforasi mudah terjadi karena telah ada gangguan pembuluh darah.

7
1.6 KLASIFIKASI

a. Appendicitis Akut

Appendicitis sering tampil dengan gejala khas yang didasari oleh radang

mendadak appendiks yang memberikan tanda setempat, disertai maupun

tidak disertai rangsang peritonieum lokal. Gajala apendisitis akut adalah

nyeri samar-samar dan tumpul yang merupakan nyeri viseral didaerah

epigastrium disekitar umbilikus. Keluhan ini sering disertai mual dan

kadang muntah.Umumnya nafsu makan menurun. Dalam beberapajam

nyeri akan berpindah ketitik mcBurney. Disini nyeri dirasakan lebih tajam

dan lebih jelas letaknya sehingga merupakan nyeri somatik setempat.

b. Appendicitis kronik

Diagnosis apendisitis kronis baru dapat ditegakkan jika ditemukan adanya

riwayat nyeri perut kanan bawah lebih dari 2 minggu, radang kronik

Appendiks secara makroskopik dan mikroskopik. Kriteria mikroskopik

apendisitis kronik adalah fibrosis menyeluruh dinding Appendiks,sumbatan

parsial atau total lumen Appendiks, adanya jaringan parut dan ulkus lama

dimukosa, dan adanya sel inflamasi kronik.

c. Appendicitis Infiltrat / Supuratif

Appendicitis Infiltrate adalah proses radang appendiks yang penyebarannya

dapat dibatasi oleh omentum, usus halus, sekum, kolon dan peritoneum

sehingga membentuk gumpalan massa flegmon yang melekat erat satu

dengan yang lainnya.

d. Appendicitis Abses

Appendicitis abses terjadi bila massa lokal yang terbentuk berisi nanah.

8
e. Appendicitis Perforasi

Appendicitis perforasi adalah pecahnya appendiks yang sudah gangren

yang menyebabkan pus masuk ke dalam rongga perut sehingga terjadi

peritonitis umum.

1.7 MANIFESTASI KLINIS

a. Nyeri Abdominal

Karena adanya kontraksi appendik, distensi dari lumen appendix ataupun

karena tarikan dinding appendik yang mengalami peradangan. Mula-mula

nyeri dirasakan samar-samar, tumpul dan hilang timbul yang merupakan

nyeri visceral di daerah epigastrium atau sekitar umbilikus karena appendik

dan usus halus mempunyai persarafan yang sama. Setelah beberapa jam (4-

6 jam) nyeri berpindah dan menetap di abdomen kanan bawah (titik MC

Burney). Apabila terjadi inflamasi (>6 jam) akan terjadi nyeri somatic

setempat yang berarti sudah terjadi rangsangan pada peritoneum parietal

dengan sifat nyeri yang lebih tajam, terlokalisir serta nyeri akan lebih hebat

bila batuk ataupun berjalan kaki.

Selain gejala klasik, ada beberapa gejala lain yang dapat timbul sebagai

akibat dari appendisitis. Timbulnya gejala ini bergantung pada letak

appendiks ketika meradang. Berikut gejala yang timbul :

 Bila letak appendik retrosekal retroperitoneal, yaitu dibelakang

sekum( terlindung oleh sekum), tanda nyeri perut kanan bawah tidak

begitu jelas dan tidak ada tanda rangsangan peritoneal. Rasa nyeri

lebih ke perut kanan atau nyeri timbul pada saat melakukan gerakan

seperti berjalan, bernafas dalam, batuk, dan mengedan. Nyeri ini

9
timbul karena adanya kontraksi M.Psoas mayor yang menegang dari

dorsal.

 Bila appendiks terletak di dekat atau menempel pada rectum, akan

timbul gejala dan rangsangan sigmoid atau rectum, sehingga

peristaltic meningkat, pengosongan rectum akan menjadi lebih cepat

dan berulang-ulang (diare)

 Bila appendiks terletak di dekat, atau menempel pada kandung kemih

dapat terjadi peningkatan frekuensi kemih karena rangsangan

dindingnya.

b. Mual-muntah

Disebabkan karena rangsangan visceral akibat aktivasi nervus vagus.

Timbul beberapa jam sesudah rasa nyeri yang timbul saat permulaan.

Hampir 75% penderita disertai dengan vomitus, namun jarang berlanjut

menjadi berat dan kebanyakan vomitus hanya sekali atau dua kali.

c. Nafsu makan menurun (anoreksia)

Timbul beberapa jam sesudah rasa nyeri yang timbul saat permulaan.

Keadaan anoreksia hampir selalu ada pada setiap penderita appendisitis

akut, bila hal ini tidak ada maka diagnosis appendisitis akut perlu

dipertanyakan.

d. Obstipasi dan diare pada anak-anak

Penderita appendisitis akut juga mengeluh obstipasi sebelum datangnya

rasa nyeri dan beberapa penderita mengalami diare. Hal tersebut timbul

biasanya pada letak appendik pelvikal yang merangsang daerah rectum.

10
e. Demam

Demam yang tidak terlalu tinggi, yaitu suhu antara 37,5-38,5 tetapi bila

suhu lebih tinggi diduga terjadi perforasi.

1.8 DIAGNOSIS

a. Anamnesis

Gejala utama appendisitis akut adalah nyeri abdomen. Pada mulanya terjadi

nyeri viseral, yaitu nyeri yang sifatnya hilang timbul tumpul dengan sifat

nyeri ringan sampai berat, kadang-kadang disertai dengan kram intermiten.

Hal tersebut timbul oleh karena apendiks dan usus halus mempunyai

persarafan yang sama, maka nyeri viseral itu akan dirasakan mula-mula

didaerah epigastrium dan periumbilikal. Nyeri abdomen yang ditimbulkan

oleh karena adanya hiperperistaltik untuk mengatasi obstruksi, distensi dari

lumen apendiks ataupun karena tarikan dinding appendiks yang mengalami

peradangan. Apabila telah terjadi inflamasi (>6jam), nyeri akan beralih dan

menetap di kuadran kanan bawah. Pada keadaan tersebut sudah terjadi nyeri

somatik yang berarti sudah terjadi rangsangan pada peritonium parietal

dengan sifat nyeri yang lebih tajam, terlokalisir, serta nyeri akan lebih hebat

bila batuk ataupun berjalan. Pasien biasanya lebih menyukai posisi supine

dengan paha kanan ditarik lebih keatas,karena suatu gerakan akan

meningkatkan nyeri.muntah merupakan rangsangan viseral akibat aktivasi

n.vagus.

Anoreksia , anausea dan vomitus yang timbul beberapa jam sesudahnya,

merupakan kelanjutan dari rasa nyeri yang timbul saat permulaan, keadaan

anoreksia hampir selalu ada pada setiap penderira apandisitis akut, bila hal

ini tidak ada maka diagnosis apendisitis akut perlu dipertanyakan. Hampir

11
75% penderita disertai dengan vomitus, namun jarang berlanjut menjadi

berat dan vomitus hanya sekali atau dua kali. Gejala disuria juga timbul

apabila peradang Appendiks dekat dengan vesika urinaria. Penderita

appendisitis akut juga mengeluh Obstipasi sebelum datangnya rasa nyeri

dan beberapa penderita mengalami diare, hal tersebut timbul biasanya pada

letak appendiks pelvika yang merangsang daerah rectum. Obstipasi dapat

juga terjadi karena penderita takut mengejan.

Selain gejala klasik, ada beberapa gejala lain yang dapat timbul sebagai

akibat dari appendisitis. Timbulnya gejala ini bergantung pada letak :

 Bila letak appendiks retrosekal retroperitoteal, yaitu dibelakang

sekum ( terlindungi oleh sekum), tanda nyeri perut kanan bawah tidak

begitu jelas dan tidak ada rangsangan peritoneal. Rasa nyeri lebih ke

perut kanan atau nyeri timbul pada saat bergerak seperti berjalan,

bernafas dalam, batuk dan mengedan. Nyeri ini timbul karena ada

kontraksi M.Psoas mayor yang menegang dari dorsal (nyeri flank area

atau punggung).

 Bila appendiks terletak didekat, atau menempel pada kandung kemih

dapat terjadi peningkatan fekuensi kemih karena rangsangan

dindingnya.

 Bila appendiks terletak dekat, atau menempel pada rectum, akan

timbul gejala atau rangsangan sigmoid atau rectum, sehingga

peristaltik meningkat, pengosongan rectum akan menjadi lebih cepat

dan berulang-ulang ( diare).

12
Tanda vital tidak berubah banyak, peninggian temperatur jarang lebih

dari 37,5 -38,5 tetapi bila suhu lebih tinggi, diduga telah terjadi komplikasi

seperti perforasi atau diagnosis lain yang perlu diperhatikan.

b. Pemeriksaan Fisik

Kesalahan membuat diagnostik dapat terjadi kalau apendiks terletak pada

tempat yang bukan tempat biasa yaitu kuadran kanan bawah.

 Inspeksi : perut kanan bawah terlihat apakah ada tanda-tanda

peradangan.

 Palpasi : Palpasi dinding abdomen apakah terdapat penonjolan perut

kanan bawah terlihat pada appendikuler abses Status lokalis abdomen

kuadran kanan bawah antara lain:

- Nyeri tekan Mc Burney

Pada palpasi didapatkan titik nyeri tekan maksimal pada

kuadran kanan bawah atau titik Mc.Burney dan ini merupakan

tanda kunci diagnosis. Mc. Burney terletak antara 1,5-2 inchi

dari spina illiaca anterior superior (SIAS) pada garis lurus yang

ditarik dari SIAS ke umbilikus.

- Rebound Tenderness

Nyeri lepas adalah rasa nyeri yang hebat di abdomen kanan

bawah saat dilakukan penekanan yang perlahan dan dalam

sampai pasien tidak merasa nyeri pada daerah titik Mc. Burney

dan dilepaskan secara tiba-tiba. Hal ini karena rangsangan atau

iritasi peritoneum.

- Defans Muskuler

13
Defans muskuler adalah nyeri tekan seluruh lapangan abdomen

yang menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietale

pada m.rectus abdominalis. Tahanan muskuler terhadap palpasi

abdomen sejajar dengan derajat proses peradangan,yang pada

awalnya terjadi secara volunter seiring dengan peningkatan

iritasi peritoneal terjadi peningkatan spamus otot, sehingga

kemudian terjadi secara involunter

- Rovsing Sign

Rovsing sign adalah nyeri abdomen di kuadran kanan bawah

apabila dilakukan penekanan pada abdomen bagian kiri bawah.

Hal ini dikarenakan tekanan merangsang peristaltik dan udara

usus, sehingga menggerakan peritoneum sekitar appendiks

yang meradang ( iritasi peritoneal).

- Psoas sign

Psoas sign terjadi karena adanya rangsangan muskulus psoas

oleh peradangan yang terjadi pada apendiks letak retrocaecal.

- Ada 2 cara pemeriksaan:

Aktif : pasien posisi supine. Tungkai kanan lurus ditangan

pemeriksa, pasien diminta memfleksikan articulatio coxae

kanan, dikatakan positif jika menimbulkan nyeri perut kanan

bawah.

- Pasif : pasien miring kekiri, paha kanan dihiper-ekstensikan

oleh pemeriksa, dikatakan positif bila jika menimbulkan nyeri

perut kanan bawah.

- Obturator Sign

14
Adalah rasa nyeri yang terjadi jika panggul dan lutut di

fleksikan kemudian dirotasikan kearah dalam dan luar secara

pasif, hal tersebut menunjukan peradangan apendiks terletak

pada daerah hipogastrium.

 Perkusi : Nyeri ketok abdomen positif dan suara redup pada daerah yang

terdapat massa

 Auskultasi : Peristaltik normal, negatif pada illeus paralitik karena

peritonitis generalisata akibat appendicitis perforasi. Auskultasi tidak

banyak membantu dalam menegakkan diangnosis appendicitis, tetapi

kalau sudah terjadi peritonitis maka tidak terdengar bunyi peristaltik

usus.

 Rectal Toucher : Biasanya didapatkan nyeri tekan pada jam 9-12 . Rectal

toucher juga digunakan untuk mengetahui adanya tumor atau massa

directum serta menilaiadanya pembesaran prostat pada laki-laki yang

berusia > 50 tahun.

c. Pemeriksaan Penunjang

 Pemeriksaan Laboratorium :

 Hitung Leukosit, suatu indicator yang baik untuk mengetahui respon

tubuh terhadap infeksi. Pada penderita dengan keluhan dan pemeriksaan

fisik yang karakteristik apendisitis akut, akan ditemukan pada

pemeriksaan darah adanya leukositosis 11.000-14.000/mm3, dengan

pemeriksaan hitung jenis menunjukkan pergeseran ke kiri hampir 75%.

Jika jumlah lekosit lebih dari 18.000/mm3 maka umumnya sudah terjadi

perforasi dan peritonitis. Kombinasi antara kenaikan angka leukosit dan

15
granulosit adalah yang dipakai untuk pedoman menentukan diagnosa

apendisitis akut.

 Foto polos Abdomen, mungkin terlihat adanya fekalit pada abdomen

sebelah kanan bawah yang sesuai dengan lokasi Appendiks, gambaran

ini ditemukan pada 20% kasus. Pemeriksaan radiologi dengan kontras

barium enema hanya digunakan pada kasus-kasus menahun, pada

apendisitis kronik. Pemeriksaan radiologi dengan barium enema dapat

menentukan penyakit lain yang menyertai apendisitis.

 Ultrasonografi; menunjukkan perbedaan densitas pada lapisan

Appendiks, lumen yang utuh, dan diameter 9-11 mm. keadaaan appediks

supurasi atau gangren ditandai dengan distensi lumen oleh cairan,

penebalan dinding Appendiks dengan atau tanpa apendikolit. Keadaan

Appendiks perforasi ditandai dengan tebal dinding Appendiks yang

asimetris, cairan bebas intraperitonial, dan abses tunggal atau multiple.

 Computed Tomography Scanning (CT-Scan). Gambaran penebalan

dinding Appendiks dengan jaringan lunak sekitar yang melekat,

mendukung keadaan Appendiks yang meradang. CT-Scan sangat baik

untuk mendeteksi Appendiks dengan abses atau flegmon.

d. Laparoskopi

Dibidang bedah, laparoskopi dapat berfungsi sebagai alat diagnostik dan

terapi. Disamping dapat mendiagnosisi apendisitis secara langsung,

laparoskopi juga dapat digunakan untuk melihat keadaan organ

intrabdomen lainnya. Hal ini sangat bermanfaat terutama pada pasien

wanita. Pada apendisitis akut laparoskopi diagnostik biasanya dilanjutkan

dengan apendiktomi laparoskopi.

16
e. Sistem Skor ALVARADO

Gejala dan Tanda Skor


Appendicitis pain (Nyeri fossa iliaka kanan) 2
Leukositosis > 10.000 sel/mm3 2
Vomitus (Mual-muntah) 1
Anoreksia 1
Rebound tendenees fenomen 1
Abdominal migrate pain (nyeri berpindah) 1
Degre of celsius ( > 37oc) ( peningkatan suhu
tubuh)
Observation of hemogram( segmen > 72% ( 1
persentase neutrofil > 75%)
Total 10 point

Nilai 1 – 4 = observasi

5 – 6 = perlu antibiotika dan observasi

≥ 7 (7 - 10) = operasi segera

1.9 DIAGNOSIS BANDING

f. Gastroenteritis : mual – muntah mendahului sakit perut yang lebih ringan,

batas tidak tegas, hiperperistaltik sering ditemukan, tetapi panas dan

leukositosis tidak menonjol.

g. Limfadenitis mesenterica : sering didahului oleh enteritis atau gastroenteritis;

ditandai nyeri perut yang samar – samar disebelah kanan serta perasaan mual –

muntah.

h. Peradangan pelvis / adnesitis / salpingo-ooforitis : penyakit pada wanita

yang sudah memiliki riwayat seksual. Demam tinggi dibanding appendicitis,

dan nyeri perut bagian bawah lebih difus. Biasa disertai keputihan. Colok

vagina yang menggoyangkan uterus akan membuat nyeri.

i. Kehamilan ektopik : memiliki riwayat terlambat menstruasi. Nyeri yang

timbul mendadak difus didaerah pelvis, bisa terjadi syok hipovolemik; pada

17
colok vagina didapatkan nyeri dan penonjolan kavum douglas serta hasil

kuldosintesis terdapat darah.

j. Diverticulitis : kadang – kadang tidak hanya terletak dibagian kiri, tapi juga di

kanan. Rupture diverticulum menghasilkan gejala klinis yang sulit dibedakan

dari appendicitis.

k. Batu ureter atau batu ginjal : adanya riwayat kolik dari pinggang ke perut

menjalar ke inguinal kanan merupakan gambaran yang khas. Hematuria sering

ditemukan. Foto polos abdomen atau urografi intravena dapat memastikan

penyakit tersebut.

1.10 PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan yang dapat dilakukan pada penderita appendicitis meliputi

penanggulangan konservatif dan operasi.

- Konservatif

Penanggulangan konservatif terutama diberikan pada penderita yang tidak

mempunyai akses ke pelayanan bedah berupa pemberian antibiotik.

Pemberian antibiotik berguna untuk mencegah infeksi. Pada penderita

appendicitis perforasi, sebelum operasi dilakukan penggantian cairan dan

elektrolit, serta pemberian antibiotik sistemik.

- Tindakan umum

Pada appendisitis akut dengan komplikasi berupa peritonitis karena

perforasi menuntut tindakan yang lebih intensif, karena biasanya keadaan

pasien sudah sakit berat. Timbul dehidrasi yang terjadi karena muntah,

sekuestrasi cairan dalam rongga abdomen dan febris. Pasien memerlukan

perawatan intensif sekurang-kurangnya 4-6 jam sebelum dilakukan

pembedahan. Pipa nasogastrik dipasang untuk mengosongkan lambung agar

18
mengurangi distensi abdomen dan mencegah muntah dan pasien

dipuasakan.

Jika pasien dalam keadaan syok hipovolemik akibat dehidrasi ataupun

sepsis maka diberikan cairan ringer laktat 20 mg/kgBB secara intravena,

kemudian diliputi oleh pemberian plasma atau darah sesuai indikasi.

Setelah pemberian cairan intravena sebaiknya dievaluasi kembali kebutuhan

dan kekurangan cairan, serta pantau output urin.

Masa apendiks terjadi bila terjadi apendisitis ganggrenosa atau

mikroperforasi ditutupi atau dibungkus oleh omentum dan atau pleksus usus

halus. Pada massa periappendikular yang pendidingannya belum sempurna,

dapat terjadi penyabaran pus keseluruh rongga peritoneum jika perforasi

diikuti peritonitis purulenta generalisata. Oleh karena itu, massa

periapendikuler yang masih bebas disarankan segera dioperasi untuk

mencegah penyulit tersebut. Selain itu operasi lebih mudah. Pada anak

dipersiapkan untuk operasi dalam waktu 2-3 hari saja. Pasien dewasa

dengan periapendikular yang terpancang dengan pendindingan sempurna

dianjurkan untuk dirawat dahulu dan diberi antibiotik sambil diawasi suhu

tubuh, ukuran massa serta luasnya peritonitis. Bila sudah tidak ada demam,

massa periapendikular hilang dan leukosit normal, penderita diperboleh

pulang dan appendiktomi elektif dapat dikerjakan 2-3 bulan kemudian agar

perdarahan akibat perlengketan dapat ditekan sekecil mungkin. Bila terjadi

perforasi, akan terbentuk abses apendiks. Hal ini ditandai dengan kenaikan

suhu dan frekuensi nadi, bertambahnya nyeri, dan teraba pembengkakan

massa, serta bertambahnya angka leukosit.

19
Massa apendiks dengan proses radang yang masih aktif sebaiknya

dilakukan tindakan pembedahan segera setelah pasien dipersiapkan, karena

dikuatirkan akan terjadi abses apendiks dan peritonitis umum. Persipan dan

pembedahan harus dilakukan sebaik-baiknya mengingat penyulit luka lebih

tinggi daripada pembedahan pada apendisitis sederhana tanpa perforasi.

Pada periapendikular infiltrat, dilarang keras membuka perut, tindakan

bedah apabila dilakukan akan lebih sulit dan perdarahan lebih banyak,

lebih-lebih bila massa apendiks telah terbentuk lebih dari satu minggu sejak

serangan sakit perut. Pembedahan dilakukan segera bila dalam perawatan

terjadi abses dengan atau pun tanpa peritonitis umum.

Terapi sementara untuk 8-12 minggu adalah konservatif saja. Pada

anak kecil, ibu hamil, dan penderita usia lanjut, jika secara konservatif tidak

membaik atau berkembang menjadi abses, dianjurkan operasi secepat.

Bila pada waktu membuka perut terdapat periapendikular infiltrat

maka luka operasi ditutup lagi, apendiks dibiarkan saja, terapi konservatif

pada periapendikular infiltrat:

- Total bed rest posisi fawler agar pus terkumpul di cavum douglassi

- Diet lunak bubur saring

- Antibiotik parenteral dalam dosis tinggi, antibiotik kombinasi yang

aktif terhadap kuman anaerob dan aerob

Baru setelah keadaan tenang, yaitu sekitar 6-8 minggu kemudian,

dilakukan apendiktomi. Jika ternyata tidak ada keluhan atau gejala apapun,

dan pemeriksaan jasmani dan laboratorium tidak menunjukan tanda radang

atau abses, dapat dipertimbangkan membatalkan tindakan operasi. Untuk

menurunkan demam diberikan antipiretik. Tidak dianjurkan pemberian

20
analgetik pada pasien dengan akut abdomen yang penyebabnya belum

diketahui karena dapat mengaburkan penegakkan diagnosis. Berikan pula

antibiotik intravena pada pasien yang menunjukan tanda- tanda sepsis dan

pada pasien yang menjalani prosedur pembedahan laparotomi.

- Operatif

Indikasi dari apendektomi antara lain:

1. Appendisitis akut (apendiktomi chaud)

2. Appendisitis kronis (apendiktomi froid)

3. Peri – appendikular infiltrat dalam stadium tenang ( a-froid)

4. Appendiks terbawa pada laparotomi operasi kandung empedu

5. Appendiks perforasi.

Persiapan Operasi :

Pemberian antibiotika berspectrum luas untuk menurunkan terjadinya

infeksi post operasi. Biasanya digunakan antibiotik kombinasi, seperti

Cefotaxime dan Clindamycin, atau Cefepime dan Metronidazole.

Kombinasi ini dipilih karena frekuensi bakteri yang terlibat, termasuk

Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus, Streptococcus

viridans, Klebsiella, dan Bacteroides.

Bila diagnosis klinis sudah jelas maka tindakan paling tepat adalah

apendektomi dan merupakan satu-satunya pilihan terbaik.

Penundaan appendiktomi dengan pemberian antibiotik dapat

mengakibatkan abses dan perforasi. Pada abses Appendiks dilakukan

drainage (mengeluarkan nanah).

21
Perawatan Pasca Bedah

Pada hari operasi penderita diberikan infus menurut kebutuhan sehari kurang

lebih 2 – 3 liter cairan Ringer Laktat dan Dekstrosa. Pada appendisitis tanpa

perforasi : antibiotik diberikan hanya 1 x 24 jam. Pada appendisitis dengan

perforasi : antibiotik diberikan hingga jika gejala klinis infeksi reda dan

laboratorium normal. Mobilisasi secepatnya setelah penderita sadar dengan

menggerakkan kaki miring ke kiri dan ke kanan bergantian dan duduk. Penderita

boleh berjalan pada hari pertama pasca operasi. Pemberian makan peroral di

mulai dengan memberikan minum sedikit-sedikit (50 cc) tiap jam apabila sudah

ada aktifitas usus yaitu adanya flatus dan bising usus. Bilamana dengan

pemberian minum bebas penderita tidak kembung maka pemberian makanan

peroral dimulai. Jahitan diangkat pada hari kelima sampai hari ke tujuh pasca

bedah.

Komplikasi pembedahan :

- Durante Operasi : perdarahan intraperitoneal, dinding perut, robekan pada

caecum atau usus lain.

- Pasca bedah dini : perdarahan, infeksi, hematom, paralitik ileus, peritonitis,

fistel usus, abses intraperitoneal.

1.11 KOMPLIKASI

a. Perforasi

Keterlambatan penanganan merupakan alasan penting terjadinya perforasi.

Perforasi appendix akan mengakibatkan peritonitis purulenta yang ditandai

dengan demam tinggi, nyeri makin hebat meliputi seluruh perut dan perut

menjadi tegang dan kembung. Nyeri tekan dan defans muskuler di seluruh

perut, peristaltik usus menurun sampai menghilang karena ileus paralitik.

22
Komplikasi yang paling sering terjadi adalah perforasi baik berupa perforasi

bebas maupun perforasi pada bagian appendisitis yang telah mengalami

pendindingan( walling off) sehingga berupa massa yang terdiri dari

kumpulan mesoapendiks, sekum,dan lengkung usus yang disebut sebagai

massa periapendikular.

b. Peritonitis

Peradangan peritoneum merupakan penyulit berbahaya yang dapat terjadi

dalam bentuk akut maupun kronis. Keadaan ini biasanya terjadi akibat

penyebaran infeksi dari apendisitis. Bila bahan yang menginfeksi tersebar

luas pada permukaan peritoneum menyebabkan timbulnya peritonitis

generalisata. Dengan begitu, aktivitas peristaltik berkurang sampai timbul

ileus paralitik, usus kemudian menjadi atoni dan meregang. Cairan dan

elektrolit hilang ke dalam lumen usus menyebabkan dehidrasi, gangguan

sirkulasi, oligouria, dan mungkin syok. Gejala : demam, lekositosis, nyeri

abdomen, muntah, Abdomen tegang, kaku, nyeri tekan, dan bunyi usus

menghilang.

c. Massa Periapendikuler

Hal ini terjadi bila apendisitis gangrenosa atau mikroperforasi ditutupi

pendindingan oleh omentum. Umumnya massa apendix terbentuk pada hari

ke-4 sejak peradangan mulai apabila tidak terjadi peritonitis generalisata.

Massa apendix dengan proses radang yang masih aktif ditandai dengan

keadaan umum masih terlihat sakit, suhu masih tinggi, terdapat tanda-tanda

peritonitis, lekositosis, dan pergeseran ke kiri. Massa apendix dengan

proses meradang telah mereda ditandai dengan keadaan umum telah

23
membaik, suhu tidak tinggi lagi, tidak ada tanda peritonitis, teraba massa

berbatas tegas dengan nyeri tekan ringan, lekosit dan netrofil normal.

d. Komplikasi lain yang cukup berbahaya adalah pylephebitis, yaitu

trombophlebitis supurativa pada sistem vena porta akibat perluasan infeksi

appendisitis. Gejala berupa mengigil, demam tinggi, ikterik ringan, dan

abses hepatik.

1.12 PROGNOSIS

Mortalitas adalah 0,1% jika appendisitis akut tidak pecah, dan 15% jika pecah

pada orang tua. Kematian biasanya dari sepsis, emboli paru, atau aspirasi.

Prognosis membaik dengan diagnosis dini sebelum perforasi dan antibiotik yang

adekuat. Morbiditas meningkat dengan ruptur dan usia tua.

1.13 PENCEGAHAN

Pencegahan bertujuan untuk menghilangkan faktor resiko terhadap kejadian

Appendicitis. Upaya untuk pencegahan adalah dengan mengkonsumsi serat untuk

membantu mempercepat pengeluaran sisa-sisa makanan sehingga tidak terjadi

konstipasi yang mengakibatkan penekanan pada dinding kolon. Selain itu,

defekasi yang teratur akan membantu pengurangan angka kejadian apendisitis.

2. PERITONITIS

2.1 DEFINISI

Peritonitis merupakan suatu peradangan akut maupun kronis pada peritoneum,

yang dapat terjadi secara lokal maupun generalisata / difus.

2.2 ETIOLOGI DAN KLASIFIKASI

Berdasarkan penyebabnya :

24
a. Peritonitis Primer

Disebabkan oleh invasi hematogen dari organ peritoneal yang langsung dari

rongga peritoneum. Hal ini banyak terjadi pada penderita sirosis hepatis

dengan asites, nefrosis, SLE, bronkopneumonia dan TBC Paru,

pyelonephritis, maupun benda asing dari luar.

b. Peritonitis Sekunder

Disebabkan oleh infeksi akut dari organ intraperitoneal, seperti :

 Iritasi kimiawi : perforasi gaster, pankreas, kandung empedu, hepar,

lien, dan kehamilan ektopik terganggu

 Iritasi bakteri : perforasi kolon, usus halus, appendix, perforasi kista

ovarii, ruptur buli dan ginjal.

c. Peritonitis Tersier

Peritonitis yang mendapat terapi tidak adekuat, infeksi bakteri, dan akibat

tindakan operasi sebelumnya.

2.3 ANATOMI

Peritoneum adalah mesoderm lamina lateralis yang tetap bersifat epitelial. Pada

permulaan, mesoderm merupakan dinding dari sepasang rongga yaitu coelom. Di

antara kedua rongga terdapat entoderm yang merupakan dinding enteron. Enteron

didaerah abdomen menjadi usus. Sedangkan kedua rongga mesoderm, bagian

dorsal dan ventral usus saling mendekat, sehingga mesoderm tersebut kemudian

akan menjadi peritoneum.

Lapisan peritonium dibagi menjadi 3, yaitu:

2. Lembaran yang menutupi dinding usus : lamina visceralis (tunika serosa)

3. Lembaran yang melapisi dinding dalam abdomen disebut lamina parietalis

4. Lembaran yang menghubungkan lamina visceralis dan lamina parietalis.

25
Organ-organ yang terdapat di cavum peritoneum yaitu:

 Gaster, hepar, vesica fellea, lien, ileum, jejenum, kolon transversum,

kolon sigmoid, sekum, dan appendix (intraperitoneum)

 Pankreas, duodenum, kolon ascenden & descenden, ginjal dan ureter

(retroperitoneum)

2.4 PATOFISIOLOGI

Peradangan peritoneum merupakan komplikasi berbahaya yang sering terjadi

akibat penyebaran infeksi dari organ – organ abdomen (misalnya: apendisitis,

salpingitis), ruptur saluran cerna atau dari luka tembus abdomen. Organisme yang

sering menginfeksi adalah organisme yang hidup dalam kolon pada kasus ruptur

apendiks, sedangkan stafilokok dan streptokok sering masuk dari luar.

Reaksi awal peritoneum terhadap invasi oleh bakteri adalah keluarnya eksudat

fibrinosa. Abses terbentuk di antara perlekatan fibrinosa, yang menempel menjadi

satu dengan permukaan sekitarnya sehingga membatasi infeksi. Perlekatan

biasanya menghilang bila infeksi menghilang, tetapi dapat menetap sebagai pita –

pita fibrosa, yang kelak dapat mengakibatkan obstruksi usus.

Bila bahan yang menginfeksi tersebar luas pada permukaan peritoneum atau

bila infeksi menyebar, dapat timbul peritonitis umum. Dengan perkembangan

peritonitis umum, aktifitas peristaltik berkurang, usus kemudian menjadi atoni

dan meregang. Cairan dan elektrolit hilang ke dalam lumen usus, mengakibatkan

dehidrasi, syok, gangguan sirkulasi, dan oliguria. Perlekatan dapat terbentuk

antara lengkung – lengkung usus yang meregang dan dapat mengganggu pulihnya

pergerakan usus dan mengakibatkan obstruksi usus.

Peritonitis mekonium adalah peritonitis non bakterial yang berasal dari

mekonium yang keluar melalui defek pada dinding usus ke dalam rongga

26
peritoneum. Defek dinding usus dapat tertutup sendiri sebagai reaksi peritoneal.

Bercak perkapuran dapat terjadi dalam waktu 24 jam.

2.5 MANIFESTASI KLINIS

Adanya darah atau cairan dalam rongga peritonium akan memberikan tanda–

tanda rangsangan peritonium. Biasanya diagnosis peritonitis ditegakkan secara

klinis dengan adanya nyeri abdomen (akut abdomen) dengan nyeri yang tumpul

dan tidak terlalu jelas lokasinya (peritoneum viseral) kemudian lama kelamaan

menjadi jelas lokasinya (peritoneum parietal).

Tanda-tanda peritonitis relatif sama dengan infeksi berat lainnya, yakni:

 Demam tinggi, atau pasien yang sepsis bisa menjadi hipotermia

 Takikardia, dehidrasi hingga menjadi hipotensi

 Nyeri abdomen yang hebat biasanya memiliki punctum maximum di tempat

tertentu sebagai sumber infeksi

 Bising usus menurun sampai menghilang.

 Dinding perut akan terasa tegang (defans muskular), biasanya karena

mekanisme antisipasi penderita secara tidak sadar untuk menghindari

palpasi yang menyakitkan, atau bisa pula tegang karena iritasi peritoneum.

 Nyeri subjektif berupa nyeri waktu penderita bergerak seperti jalan,

bernafas, batuk, atau mengejan. Nyeri objektif berupa nyeri jika digerakkan

seperti palpasi, nyeri tekan lepas, tes psoas, atau tes lainnya.

 Pada penderita wanita diperlukan pemeriksaan vagina bimanual untuk

membedakan nyeri akibat radang panggul, namun pemeriksaan ini jarang

dilakukan pada keadaan peritonitis yang akut.

27
2.6 PEMERIKSAAN FISIK

Pada pemeriksaan tanda vital perlu diperhatikan status gizi, kemungkinan adanya

gangguan kesadaran, dehidrasi, syok, anemia, dan gangguan napas. Pada

pemeriksaan fisik pasien dengan peritonitis, biasanya didapatkan keadaan sebagai

berikut :

 Keadaan umumnya tidak baik

 Demam dengan temperatur >380C

 Pasien dengan sepsis hebat akan muncul gejala hipotermia.

 Takikardia disebabkan karena dilepaskannya mediator inflamasi dan

hipovolemia intravaskuler yang disebabkan karena mual dan muntah, demam,

kehilangan cairan yang banyak dari rongga abdomen. Dengan adanya

dehidrasi yang berlangsung secara progresif, pasien bisa menjadi semakin

hipotensi. Hal ini bisa menyebabkan produksi urin berkurang, dan dengan

adanya peritonitis hebat bisa berakhir dengan keadaan syok sepsis.

 Inspeksi. pemeriksa mengamati adakah jaringan parut bekas operasi

menununjukkan kemungkinan adanya adhesi, perut membuncit dengan

gambaran usus atau gerakan usus yang disebabkan oleh gangguan pasase. Pada

peritonitis biasanya akan ditemukan perut yang membuncit dan tegang atau

distended.

 Auskultasi. Minta pasien untuk menunjuk dengan satu jari area daerah yang

paling terasa sakit di abdomen, auskultasi dimulai dari arah yang berlawanan

dari yang ditunjuik pasien. Auskultasi dilakukan untuk menilai apakah terjadi

penurunan suara bising usus. Pasien dengan peritonitis umum, bising usus

akan melemah atau menghilang sama sekali, hal ini disebabkan karena

peritoneal yang lumpuh sehingga menyebabkan usus ikut lumpuh/tidak

28
bergerak (ileus paralitik). Sedangkan pada peritonitis lokal bising usus dapat

terdengar normal.

 Palpasi. Peritoneum parietal dipersarafi oleh nervus somatik dan viseral yang

sangat sensitif. Bagian anterior dari peritoneum parietale adalah yang paling

sensitif. Palpasi harus selalu dilakukan di bagian lain dari abdomen yang tidak

dikeluhkan nyeri. Hal ini berguna sebagai pembanding antara bagian yang

tidak nyeri dengan bagian yang nyeri. Nyeri tekan dan defans muskular

(rigidity) menunjukkan adanya proses inflamasi yang mengenai peritoneum

parietale (nyeri somatik). Defans yang murni adalah proses refleks otot akan

dirasakan pada inspirasi dan ekspirasi berupa reaksi kontraksi otot terhadap

rangsangan tekanan. Pada saat pemeriksaan penderita peritonitis, ditemukan

nyeri tekan setempat. Otot dinding perut menunjukkan defans muskular secara

refleks untuk melindungi bagian yang meradang dan menghindari gerakan atau

tekanan setempat.

 Perkusi. Nyeri ketok menunjukkan adanya iritasi pada peritoneum, adanya

udara bebas atau cairan bebas juga dapat ditentukan dengan perkusi melalui

pemeriksaan pekak hati dan shifting dullness. Pada pasien dengan peritonitis,

pekak hepar akan menghilang, dan perkusi abdomen hipertimpani karena

adanya udara bebas tadi.

2.7 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan darah rutin :

 Nilai hemoglobin dan hemotokrit, untuk melihat kemungkinan adanya

perdarahan atau dehidrasi.

 Hitung leukosit dapat menunjukkan adanya proses peradangan.

29
 Hitung trombosit dan dan faktor koagulasi, selain diperlukan untuk

persiapan bedah, juga dapat membantu menegakkan demam berdarah yang

memberikan gejala mirip gawat perut.

Pada pemeriksaan radiologis, dibutuhkan pemeriksaan foto polos abdomen 3

posisi, anterior-posterior, posisi ½ duduk, dan posisi left lateral decubitus (LLD).

Pada peritonitis, psoas line menghilang dan terdapat gambaran udara bebas pada

subdiafragma atau di intra peritoneal.

2.8 DIAGNOSIS BANDING

Appendisitis, pankreatitis, gastroenteritis, kolesistitis, salpingitis, atau kehamilan

ektopik terganggu.

2.9 PENATALAKSANAAN

Prinsip umum terapi adalah penggantian cairan dan elektrolit yang hilang yang

dilakukan secara intravena, pemberian antibiotika yang sesuai, dekompresi

saluran cerna dengan penghisapan nasogastrik dan intestinal, pembuangan fokus

septik (apendiks, dan sebagainya) atau penyebab radang lainnya, bila mungkin

mengalirkan nanah keluar dan tindakan-tindakan menghilangkan nyeri.

Terapi antibiotika harus diberikan sesegera diagnosis peritonitis bakteri dibuat.

Antibiotik berspektrum luas diberikan secara empirik, dan kemudian dirubah

jenisnya setelah hasil kultur keluar. Pilihan antibiotika didasarkan pada organisme

mana yang dicurigai menjadi penyebab. Antibiotika berspektrum luas juga

merupakan tambahan drainase bedah. Harus tersedia dosis yang cukup pada saat

pembedahan, karena bakteremia akan berkembang selama operasi.

Penatalaksanaan peritonitis secara kausal ialah eradikasi kuman yang

menyebabkan radang di peritoneum. Secara non-invasif dapat dilakukan dengan

30
drainase abses dan endoskopi perkutan, namun yang lebih umum dilakukan ialah

laparotomi eksplorasi rongga peritoneum.

Pembuangan fokus septik atau penyebab radang lain dilakukan dengan operasi

laparotomi. Operasi ini untuk mengontrol sumber primer kontaminasi bakteri.

Insisi yang dipilih adalah insisi vertikal digaris tengah yang menghasilkan jalan

masuk ke seluruh abdomen dan mudah dibuka serta ditutup. Jika peritonitis

terlokalisasi, insisi ditujukan diatas tempat inflamasi. Teknik operasi yang

digunakan untuk mengendalikan kontaminasi tergantung pada lokasi dan sifat

patologis dari saluran gastrointestinal. Pada umumnya, kontaminasi peritoneum

yang terus menerus dapat dicegah dengan menutup, mengeksklusi, atau mereseksi

viskus yang perforasi.

2.10 KOMPLIKASI

Komplikasi dapat terjadi pada peritonitis bakterial akut sekunder, dimana

komplikasi tersebut dapat dibagi menjadi komplikasi dini dan lanjut, yaitu :

a. Komplikasi dini : Septikemia dan syok septik, syok hipovolemik, sepsis

intra abdomen rekuren yang tidak dapat dikontrol dengan kegagalan multi-

organ, abses residual intraperitoneal, dan Portal Pyemia (misal abses hepar).

b. Komplikasi lanjut : adhesi dan obstruksi intestinal rekuren.

Sedangkan komplikasi pembedahan dengan laparotomi eksplorasi memang tidak

sedikit. Secara bedah dapat terjadi trauma di peritoneum, fistula enterokutan,

kematian di meja operasi, atau peritonitis berulang jika pembersihan kuman tidak

adekuat.

31
2.11 PROGNOSIS

Prognosis untuk peritonitis lokal dan ringan adalah baik, sedangkan pada

peritonitis umum prognosisnya mematikan akibat organisme virulen. Prognosis

ini bergantung kepada:

 Lamanya peritonitis :

< 24 jam = 90% penderita selamat

24 – 48 jam = 60% penderita selamat

> 48 jam = 20% penderita selamat.

- Adanya penyakit penyerta

- Daya tahan tubuh

- Usia; makin tua usia penderita, makin buruk prognosisnya.

32
BAB III

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nomor Rekam Medik : 420079


Nama : Ny. AD
Umur : 28 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Papua
Alamat : Argapura Laut
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 29 Juni 2017
Agama : Kristen Protestan

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Nyeri pada seluruh perut

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke IGD dengan nyeri seluruh perut terutama pada perut bagian kanan
bawah, pasien merasakan nyeri pada ulu hati sejak beberapa hari yang lalu, Nyerinya
terasa tajam, terus menerus dan terus bertambah nyeri. Nyeri perut lebih terasa ketika
pasien beraktivitas, bergerak serta pada saat pasien berubah posisi. Awalnya pasien
hanya merasakan mual dan nyeri pada ulu hati sejak kemarin, kemudian nyerinya
tersebut berpindah ke perut kanan bawah. lemas dan pusing saat bangun pagi, pasien
mengalami mual-mual, mencret 3x 2 jam SMRS, BAB encer, lendir (-), darah (-),
banyaknya sekitar 1 sendok makan tiap kali mencret. Beberapa jam sebelum masuk
RS Pasien mengeluh nyeri pada seluruh perut, dan pasien merasa lemas dan pusing
sejak bangun pagi setelah pasien di rawat di IGD pasien masih merasa nyeri pada
seluruh perut, pasien tampak pucat. Batuk/pilek (-), penurunan nafsu makan, Riwayat
menstruasinya (+) lancar, BAK lancar pasien tidak mengeluhkan keluar batu saat
BAK.

33
Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama (-)

Riwayat Maag (-)

Riwayat alergi obat (-)

Riwayat asma (-)

Riwayat Pengobatan :

Pasien mengaku tidak pernah menjalani pengobatan rutin

Riwayat kesehatan keluarga :

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama (-)

Riwayat alergi obat (-)

Riwayat Sakit Gula (-)

Riwayat darah tinggi (-)

Riwayat asma (-)

Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat Sosial dan Kebiasaan

Pasien tinggal di daerah pinggiran pantai, air bersih kadang mengalir kadang tidak,

pasien suka jajan sembarang, suka makan-makanan yang rendah serat.

PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaraan : Compos mentis

Tanda Vital
 Tekanan darah : 130/80 mmHg
 Nadi : 70 x/menit
 Pernapasan : 24 x/menit
 Suhu : 37,4 0C

34
Kepala
 Mata : Conjungtiva anemis (+/+);Sklera ikterik (-/-)
 Hidung : Deformitas (-),sekret (-), pembauan normal.
 Telinga : Deformitas (-),sekret (-), pendengaran normal.
 Mulut : stomatitis (-), oral trush (-), karies (-).

Leher
 Pembengkakan KGB colli (-)
 Deviasi trakea (-)
 Kelainan kelenjar thyroid (-)

Thorax
 Inspeksi : simetris, ikut gerak napas, retraksi (-)
 Palpasi : ictus cordis tidak teraba, vocal fremitus D=S
 Perkusi : paru → sonor
jantung → pekak
 Auskultasi : suara napas vesikuler, rhonki (-/-),wheezing (-/-)
bunyi jantung I-II reguler.

Abdomen
 Inspeksi : Simetris, datar, jejas (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) menurun
 Palpasi : Hepar (Tidak teraba), Lien (Tidak Teraba), Nyeri tekan
seluruh abdomen
 Perkusi :-

Ekstremitas
 Inspeksi : Ekstremitas atas edema(-) Ekstremitas bawah edema(-)
 Palpasi : Akral hangat pada tungkai dan tangan.

B. Status Lokalis

 Right Lower Quadrant (RLQ) Abdomen

I = Tampak cembung, perubahan warna kulit (-), jejas (-)

35
A = Bising usus (+) menurun

P = Teraba distens (+), nyeri tekan (+) seluruh lapang abdomen, pembesaran

hepar dan lien sulit dievaluasi karena nyeri, defans muscular (+), psoas sign

(+), rovsing sign (+), obturator sign (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap tanggal 29/06/2017.


Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Pemeriksaan Hasil Nilai
rujukan
WBC 39.100 5.000- MCH 19.2 28,0-36,0
10.000/mm3
RBC 4.73x LK:4.500.000- MCHC 31.5 32,0-36,0
10^6 5.500.000/mm3
PR:4000.000-
5000.000/mm3
HGB 9.1 LK: 14,0- RDW 21.7 11,5-14,5
17,4g/dl
Pr: 12,0-
16,0g/dl
HCT 28.9 LK:42-52 MPV 9.0 7,4-10,4
Pr:36-48
PLT 305.000 150.000- PDW 12.9 10,0-13,0
450.000
GDS - LYM 1.0x10^3 1.500-
4000/mm3
MCV 61.1 84,0-96,0 MXN 1.5x10^3 3000-
7000/mm3
NEUT 94% 50-70

Pemeriksaan UL

Glukosa : Negatif

Protein : +3

Bilirubin : Negatif

pH : 6.0

Keton : Negatif

36
Blood : +2

Nitrit : Negatif

Lukosit : +2

BJ : 1.030

Kecerahan : Keruh

Warna : Kuning

Sedimen Parameter

Eritrosit 291.5/uL

Leukosit 388.7/uL

Epitel 96.9/uL

Silinder 32.21/uL

Bacteria 7.6/uL

DIAGNOSIS KERJA

Peritonitis Generalisata et causa Perforasi Appendisitis

PENATALAKSANAAN

Konservatif

- O2 nasal kanul
- IVFD RL 1000 cc guyur lanjut 20 tpm macro
- OMZ inj. 2 x 1 vial
- Ranitidine 2x1amp iv
- Inj. Antrain 3 x 1 amp
- Inj. Ceftriaxone 2x1gr
- Drip Metronidazole 3 x 500 mg
- Sucralfat syr 2x40 cc
- Sulcolon 3x1 tab
- Obs. Tanda-tanda akut abdomen
- Cek DL, UL
- Pro laparatomy appendiktomi cito 30 Juli 2017
Operatif : Pro laparatomy appendiktomi cito 30 Juli 2017
DIAGNOSIS POST OPERASI

37
Peritonitis Generalisata et causa Perforasi Appendisitis

TATALAKSANA

LAPORAN OPERASI (Laparatomy appendiktomy tanggal 30 Juli 2017)


- Pasien posisi supine, dalam GA, toilet medan, pasang duk steril
- Insisi midline ± 25 cm, perdalam sampai peritoneum
- Buka peritoneum, keluar pus ± 100 cc
- Identifikasi apendiks lebih lanjut, tampak appendiks hiperemis dengan stadium
supuratif
- Identifikasi pelvic floor tampak kumpulan Pus
- Dilakukan cuci cavum abdomen sampai bersih
- Lakukan apendiktomi, kontrol perdarahan, pasang drain
- Jahit kulit lapis demi lapis
- Operasi selesai

INSTRUKSI POST OPERASI


o Awasi keadaan umum dan vital sign
o IVFD RL : D5 : Amofluid (2:1:1)
o Inj. Ceftriaxone 2x1 gram
o Inj. Metronidazol 500mg 3x 1 vial
o Inj. Ranitidin 2x 1amp
o Inj. Antrain 3 x 1 amp
o Rawat luka operasi
o Cek DL, GDS/KL, elektrolit post Op

DIAGNOSIS BANDING

- ILEUS OBSTRUKTIF
Adalah keadaan dimana isi lumen saluran cerna tidak bisa disalurkan ke distal anus
karena adanya sumbatan/hambatan mekanik yang disebabkan kelainan dalam lumen
usus, dinding usus atau luar usus yang menekan atau kelainan vaskularisasi pada
suatu segmen usus yang menyebabkan nekrose segmen usus tersebut. Awalnya
pasien mengalami perubahan kebiasaan buang air besar terutama obstipasi dan
kembung yang kadang disertai kolik pada perut bagian bawah. Pada inspeksi
diperhatikan pembesaran perut setempat karena peristaltis yang hebat sehingga

38
terlihat gelombang usus ataupun kontur usu pada dinding perut. Biasanya distensi
terjadi pada sekum dan kolon bagian proksimal karena bagian ini mudah membesar.
- KET
Kehamilan ektopik adalah kondisi ketika pembuahan sel telur terjadi di luar rahim
(biasanya terjadi di salah satu tuba falopi). Organ lain yang mungkin menjadi lokasi
berkembangnya kehamilan ektopik meliputi rongga perut, ovarium, serta leher rahim
atau serviks. Penyebabnya yaitu kerusakan tuba falopi yang di karenakan proses
peradangan atau inflamasi. Awalnya KET cenderung tanpa gejala atau memiliki tanda
yang mirip dengan kehamilan biasa sebelum akhirnya muncul gejala lain yang
mengindikasikan KET yaitu Saki perut bagian bawah yang biasanya terjadi di 1 sisi,
nyeri pada tulang panggul, perdarahan ringan dari vagina, pusing atau lemas, mual
muntah disertai rasa nyeri, nyeri pada bahu, rasa sakit atau tekanan pada rectum saat
BAB, jika tuba falopi sobek akan terjadi perdarahan hebat yang mungkin memicu
hilangnya kesadaran.
- Peritonitis et causa perforasi gaster
Penyebab perforasi gaster yaitu cedera tembus yang mengenai dada bawah atau perut,
trauma tumpul yang mengenai lambung, obat ASPIRIN, NSAID, STEROID, pada
orang dewasa, infeksi bakteri (demam typoid), benda asing. Gejala klinis berupa
nyeri perut hebat makin meningkat dengan adanya pergerakan disertai nausea,
vomitus, pada keadaan lanjut disertai demam dan mengigil, biasanya abdomen seperti
papan (distens)
- Infeksi Saluran Kemih
Istilah umum yang menunjukkan keberadaan mikroorganisme dalam urin, gejala yang
ada yaitu Demam (39.5-40.5 oC) disertai menggigil dan sakit pada pinggang.
Didahului dengan gejala ISK bawah atau sistitis yaitu sakit suprapubik, polakisuria,
nokturia, disuria, dan stranguria, pasien juga akan merasa kram pada daerah pinggang,
muntah, penurunan berat badan, dan terdapat hematuria.

FOLLOW UP

Tanggal Follow up Instruksi


29 Juni IGD
30 Juni-6 Juli  RBW
30 Juni  S : Mual, muntah, nyeri pada - O2 nasal 1-2lpm
seluruh perut, tidak dapat bangun - IVFD RL 20 tpmm makro
ataunpun duduk, mencret 10x (+),

39
wrna coklat, lender (+), bau (+), - Inj. Ceftriaxone 2x1 gram
Pusing (+) diganti Ceftazidime 2x1 gr
- Inj. Metronidazol 500mg 3x 1
 O : KU  Tampak Lemas, pucat
Kes  CM vial
- Inj. OMZ 2x 1amp
› Ttv : N 97x/m, TD - Inj. Antrain 3 x 1 amp
90/50 mmHg, RR32x/m, - Surcralfat syp 2x40cc (p.o)
SB36.C - Sulcolon 3x1 tab (p.o)
› K/L : CA +/+ - Transfusi PRC 250 cc

› Abdomen : Nyeri Tekan


(+) regio Abdomen
St. Lokalis  Regio Abdominal, tampak
luka bekas operasi 10 jahitan (drain: 100
cc/24 jam, Serous), terbalut kasa,
Bleeding (-)
 A : Abdominal pain ec suspek
colitis dd app akut +hipokalemi
1 Juli  S : Nyeri pada Luka Post Op - Inj. Ceftazidine 2x1 gram
- Inj. Metronidazol 500mg 3x 1
 O : KU  TSS Kes  CM
vial
› Ttv : N 61x/m, TD - Inj. Ranitidin 2x 1amp
90/50 mmHg, RR21x/m, - Inj. Antrain 3 x 1 amp
N 75x/m, SB  36.7 - Diet lunak
› Abdomen : Nyeri Tekan - Off NGT/DC
(+) regio Umbilikus + - Mobilisasi
regio supra pubis
 A : Peritonitis generalisata ec app
supuratif +PID post laparatomy +
post apendiktomi H1
2 Juli  S : Nyeri pada Luka Post Op - IVFD RL : D5 : Amofluid
(2:1:1)
 O : KU  Tampak Lemas Kes - Inj. Ceftizidine 2x1 gram
 CM - Inj. Metronidazol 500mg 3x 1
vial
› Ttv : N 63x/m, TD
- Inj. Ranitidin 2x 1amp
100/70 mmHg,
- Inj. Antrain 3 x 1 amp
RR20x/m, SB36.8C - Rawat luka operasi
› Abdomen : Nyeri Tekan - Diet TKTP
(+) regio Umbilikus + - Mobilisasi duduk
regio supra pubis
St. Lokalis  Regio Abdominal, tampak

40
luka bekas operasi 10 jahitan (drain: 100
cc/24 jam, Serous), terbalut kasa,
Bleeding (-)
 A : Peritonitis generalisata ec app
supuratif +PID post laparatomy +
post apendiktomi H2
3 Juli  S : Nyeri pada Luka Post Op - IVFD RL : D5 : Amofluid
(2:1:1)
 O : KU  TSS Kes  CM - Inj. Ceftriaxone 2x1 gram
› Ttv : N 58x/m, TD - Inj. Metronidazol 500mg 3x 1
vial
110/70 mmHg,
- Inj. Ranitidin 2x 1amp
RR20x/m
- Inj. Antrain 3 x 1 amp
› Abdomen : Nyeri Tekan - Rawat luka operasi
(+) regio Umbilikus + - Produksi drain 0 cc
regio supra pubis - Mobilasi duduk
- Transfusi PRC 230 cc
 A : Peritonitis generalisata ec app
supuratif +PID post laparatomy +
post apendiktomi H3
4 Juli  S : Nyeri pada Luka Post Op  P : IVFD RL : D5 : Amfifolid
 2:1:1
 O : KU  Tampak Lemas Kes
 Inj. Ceftasidine 1 amp/12jam
 CM
(iv) h-4
› Ttv : N 54x/m, TD  Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam
100/70 mmHg,  Inj. Antrain 1 amp/8jam
RR18x/m, SB35.3C  Drip metronidazole 500 gr/8jam
(iv) H-5 (STOP!!)
› Abdomen : Nyeri Tekan Diet TKTP & mobilisasi duduk
(+) regio Umbilikus +
regio supra pubis
St. Lokalis  Regio Abdominal, tampak
luka bekas operasi 10 jahitan (drain: 100
cc/24 jam, Serous), terbalut kasa,
Bleeding (-)
 A : Peritonitis generalisata ec app
supuratif +PID post laparatomy +
post apendiktomi H4
5 Juli  S : Nyeri pada Luka Post Op  P : IVFD RL : D5 : Amfifolid
 2:1:1
 O : KU  TSS Kes  CM
 Inj. Ceftasidine 1 amp/12jam
› Ttv : N 58x/m, TD (iv) h-4
110/70 mmHg,  Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam
 Diet TKTP & mobilisasi duduk

41
RR20x/m  Aff drain
› Abdomen : Nyeri Tekan
(+) regio Umbilikus +
regio supra pubis
 A : Peritonitis generalisata ec app
supuratif +PID post laparatomy +
post apendiktomi H5
6 Juli  S:- BPL, Kontrol Poli
 O : KU  TSS Kes  CM GV sebelum Pulang
› Ttv : N 55x/m, TD Cefixime 2 x 1
100/70 mmHg, As. Mefenamat 3x1
RR18x/m Ranitidin 2x1
› Abdomen : Nyeri Tekan
(+) regio Umbilikus +
regio supra pubis
 A : Peritonitis generalisata ec app
supuratif +PID post laparatomy +
post apendiktomi H6

42
BAB IV

PEMBAHASAN

Pada anamnesis Pasien datang ke IGD dengan nyeri seluruh perut terutama pada perut

bagian kanan bawah, pasien merasakan nyeri pada ulu hati sejak beberapa hari yang lalu,

Nyerinya terasa tajam, terus menerus dan terus bertambah nyeri. Nyeri perut lebih terasa

ketika pasien beraktivitas, bergerak serta pada saat pasien berubah posisi. Awalnya pasien

hanya merasakan mual dan nyeri pada ulu hati sejak kemarin, kemudian nyerinya tersebut

berpindah ke perut kanan bawah. lemas dan pusing saat bangun pagi, pasien mengalami

mual-mual, mencret 3x 2 jam SMRS, BAB encer, lendir (-), darah (-), banyaknya sekitar 1

sendok makan tiap kali mencret. Beberapa jam sebelum masuk RS Pasien mengeluh nyeri

pada seluruh perut, dan pasien merasa lemas dan pusing sejak bangun pagi setelah pasien di

rawat di IGD pasien masih merasa nyeri pada seluruh perut, pasien tampak pucat. Batuk/pilek

(-), penurunan nafsu makan, Riwayat menstruasinya (+) lancar, BAK lancar pasien tidak

mengeluhkan keluar batu saat BAK.

Dari hasil anamnesis, didapatkan bahwa pasien mengalami nyeri di seluruh lapang

perut, nyeri dirasakan terus menerus dan paling hebat terasa di bagian perut kanan bawah.

Keluhan diawali dengan nyeri pada daerah sekitar pusar dan nyeri ulu hati. Kemudian nyeri

menjalar ke perut kanan bawah yang nyerinya dirasakan semakin bertambah berat dan terus

menerus sehingga menyebabkan pasien tidak bisa beraktifitas dan sulit untuk tidur. Keluhan

ini diawali dengan mual dan muntah serta nafsu makan menurun. BAB (+) sedikit, BAK (+)

lancar. Pada anamnesis fungsi berkemih, bertujuan untuk mengukur derajat dehidrasi dan

kemungkinan syok pada pasien ini, riwayat menstruasi (HAID) (+) Lancar.

Pemeriksaan umum tidak ditemukan kelainan. Pemeriksaan fisik abdomen didapatkan :

Inspeksi: tampak cembung (+), jejas (-) ; Auskultasi: BU (+) menurun. Palpasi : Distensi (+),

43
defans muskular (+), psoas sign (+), rovsing sign (+), obturator sign (+), Nyeri tekan titik Mc

Burney (+), nyeri lepas (+) , nyeri yang dirasa hampir seluruh bagian abdomen, hepar dan

lien sulit dievaluasi. Perkusi: sulit dievaluasi karena pasien merasa kesakitan.

Dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik tersebut, pasien ini telah mengalami

peradangan di peritonium akibat dari suatu peradangan di appendiks yang biasa disebut

dengan peritonitis. Peritonitis adalah peradangan pada pembungkus visera dalam rongga

perut yaitu peritonium.

Reaksi awal peritoneum terhadap invasi oleh bakteri adalah keluarnya eksudat

fibrinosa. Kantong-kantong nanah (abses) terbentuk di antara perlekatan fibrinosa, yang

menempel menjadi satu dengan permukaan sekitarnya sehingga membatasi infeksi.

Perlekatan biasanya menghilang bila infeksi menghilang, tetapi dapat menetap sebagai pita-

pita fibrosa, yang kelak dapat mengakibatkan obstuksi usus.

Peradangan menimbulkan akumulasi cairan karena kapiler dan membran mengalami

kebocoran. Jika defisit cairan tidak dikoreksi secara cepat dan agresif, maka dapat

menimbulkan kematian sel. Pelepasan berbagai mediator, seperti misalnya interleukin, dapat

memulai respon hiperinflamatorius, sehingga membawa ke perkembangan selanjutnya dari

kegagalan banyak organ. Karena tubuh mencoba untuk mengkompensasi dengan cara retensi

cairan dan elektrolit oleh ginjal, produk buangan juga ikut menumpuk. Takikardi awalnya

meningkatkan curah jantung, tapi ini segera gagal begitu terjadi hipovolemia.

Awalnya, pasien akan merasa gejala gastrointestinal ringan seperti berkurangnya nafsu

makan, perubahan kebiasaan BAB yang minimal dan kesalahan pencernaan. Distensi

appendiks menyebabkan perangsangan serabut saraf visceral dan dipersepsikan sebagai nyeri

di daerah periumbilical. Nyeri awal bersifat nyeri dalam, tumpul, berlokasi di dermatom Th

10. Adanya distensi yang semakin bertambah menyebabkan mual muntah, dalam beberapa

jam setelah nyeri. Jika mual timbul lebih dulu sebelum nyeri, dapat dipikirkan diagnosis lain.

44
Appendiks yang obstruksi merupakan tempat yang baik bagi bakteri untuk berkembang biak.

Seiring dengan peningkatan tekanan intraluminal, terjadi gangguan aliran limfe, terjadi edem

yang lebih hebat. Akhrinya peningkatan tekanan menyebabkan obstruksi vena, yang

mengarah pada iskemik jaringan, infark, dan ganggren. Setelah itu, terjadi invasi ke dinding

appendiks diikuti demam, takikardi, dan leukositosis akibat konsekuensi pelepasan mediator

inflamasi dari jaringan yang iskemik. Saat eksudat inflamasi dari dinding appendiks

berhubungan dengan peritoneum pariatale, serabut saraf somatic akan teraktivasi dan nyeri

akan dirasakan lokal pada lokasi appendiks, khususnya titik Mc Burney’s. nyeri jarang timbul

hanya pada kuadran kanan bawah tanpa didahului nyeri visceral sebelumnya.

Organ-organ di dalam cavum peritoneum termasuk dinding abdomen mengalami udem.

udem disebabkan oleh permeabilitas pembuluh darah kapiler organ-organ tersebut meninggi.

Pengumpulan cairan didalam rongga peritoneum dan lumen-lumen usus serta udem seluruh

organ intra peritoneal dan udem dinding abdomen termasuk jaringan retroperitoneal

menyebabkan hipovolemia. Hipovolemia bertambah dengan adanya kenaikan suhu, masukan

yang tidak ada, serta muntah. Terjebaknya cairan di cavum peritoneum dan lumen usus, lebih

lanjut meningkatkan tekana intra abdomen, membuat usaha pernapasan penuh menjadi sulit

dan menimbulkan penurunan perfusi.

Bila bahan yang menginfeksi tersebar luas pada permukaan peritoneum atau bila infeksi

menyebar, dapat timbul peritonitis umum. Dengan perkembangan peritonitis umum, aktivitas

peristaltik berkurang sampai timbul ileus paralitik; usus kemudian menjadi atoni dan

meregang. Cairan dan elektrolit hilang kedalam lumen usus, mengakibatkan dehidrasi, syok,

gangguan sirkulasi dan oliguria. Perlekatan dapat terbentuk antara lengkung-lengkung usus

yang meregang dan dapat mengganggu pulihnya pergerakan usus dan mengakibatkan

obstruksi usus.

45
Gejala utama appendisitis akut adalah nyeri abdomen. Pada mulanya terjadi nyeri

viseral, yaitu nyeri yang sifatnya hilang timbul tumpul dengan sifat nyeri ringan sampai berat,

kadang-kadang disertai dengan kram intermiten. Hal tersebut timbul oleh karena apendiks

dan usus halus mempunyai persarafan yang sama, maka nyeri viseral itu akan dirasakan

mula-mula didaerah epigastrium dan periumbilikal. Nyeri dari organ-organ yang berasal dari

jejenum hingga kolon transversum akan dirasakan di daerah periumbilical. Nyeri selanjutnya

dirasakan di perut kanan bawah merupakan nyeri somatik akibat proses peradangan pada

apendiks yang berlanjut ke peritoneum parietal.

Berdasarkan anamnesis didapatkan bahwa pasien sebelumnya sempat mengalami nyeri

perut di daerah periumbilical yang dirasakan hilang timbul dan kemudian berpindah ke perut

kanan bawah yang dirasakan terus menerus. Perpindahan nyeri perut dari daerah

periumbilical ke perut kanan bawah ini sangat khas pada kasus apendisits. Nyeri perut yang

dirasakan di daerah periumbilical merupakan nyeri viseral akibat rangsangan pada

peritoneum viseral. Pada saat terjadi distensi apendiks akibat peningkatan tekanan intralumen

maka peritoneum viseral akan teregang dan memberikan sensasi rasa nyeri.

Muntah merupakan rangsangan viseral akibat aktivasi n.vagus. Anoreksia, nausea dan

vomitus yang timbul beberapa jam sesudah nyeri yang timbul awalnya, merupakan kelanjutan

dari rasa nyeri yang timbul saat permulaan, keadaan anoreksia hampir selalu ada pada setiap

penderita apandisitis akut, bila hal ini tidak ada maka diagnosis apendisitis akut perlu

dipertanyakan. Hampir 75% penderita disertai dengan vomitus, namun jarang berlanjut

menjadi berat dan vomitus hanya sekali atau dua kali. Diagnosis banding berupa kelainan

pada sistem saluran kemih dan sistem saluran gastrointestinal lainnya dapat disingkirkan

karena dari anamnesis didapat BAK dan BAB pasien normal.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan perut pasien kembung, nyeri tekan pada seluruh

abdomen termasuk di titik Mc Burney, nyeri lepas (+), psoas sign (+), rovsing sign (+),

46
obturator sign (+). Pada asukultasi didapatkan bising usus (+) menurun. Hal ini sesuai

dengan tanda klinis appendicitis akut.

Pada pemeriksaan penunjang, pemeriksaan darah rutin dibutuhkan untuk melihat

adanya leukositosis, peningkatan hematocrit dan tanda asidosis metabolik. Hasil leukosit

pada pasien ini adalah leukosit 39.1 x 103 /mm 3, hematokrit 28,9%. Pada penderita dengan

keluhan dan pemeriksaan fisik yang karakteristik apendisitis akut, akan ditemukan pada

pemeriksaan darah adanya leukositosis 11.000-14.000/mm3. Jika jumlah lekosit lebih dari

18.000/mm3 maka ini merupakan tanda sudah terjadi perforasi dan peritonitis.

Pasien selanjutnya dirawat inap dengan terapi konsevatif, dimana pasien diberikan infus

salin isotonis Ringer Laktat yang bertujuan mengembalikan volume intravaskuler secara

cepat untuk memperbaiki perfusi jaringan, pasien diberi antibiotika spectrum luas sebagai

antibiotika empiris, pemberian analgetik, dan pemasangan kateter urin untuk dekompresi

saluran kemih, serta perencanaan operasi laparatomi sebagai tujuan diagnosis dan

pengangkatan sumber permasalahan.

Hasil operasi (laparatomy appendiktomy) menemukan adanya peradangan hebat

dirongga peritoneum dengan pus yang banyak, perlengketan banyak usus dan dinding

peritoneum, terdapat fekalit dan appendiks yang telah perforasi. Hasil operasi ini sangat

mendukung terhadap diagnosis awal pasien.

Pasien menjalani operasi dengan berhasil dan mengalami pulih sadar yang baik. Pasien

kembali mendapatkan terapi konservatif post operasi dengan antibiotika dan anti nyeri, serta

perawatan luka operasi.

Pasien menjalani perawatan selama 6 hari di Rumah Sakit dengan observasi tanda –

tanda komplikasi operasi. Komplikasi dari tindakan pembedahan yang pertama adalah nyeri.

Ambulasi dini dan bantuan gerak pasif akan meningkatkan sirkulasi darah dan mengurangi

47
nyeri serta membantu penyembuhan luka. Intensitas nyeri adalah hal yang diobservasi pada

hari pertama sampai ketiga post operasi.

Komplikasi selanjutnya yang dapat terjadi adalah dehisensi luka yaitu terbukanya tepi –

tepi luka dan eviserasi luka dimana terjadi keluarnya organ – organ dalam melalui insisi

karena infeksi luka operasi, kesalahan menutup waktu pembedahan, dan ketegangan dinding

abdomen karena batuk atau muntah. Komplikasi – komplikasi perlu diperhatikan gejalanya

dalam observasi setelah operasi.

Jika keadaan umum pasien membaik, tanda-tanda vital membaik dan mendapatkan

pemulihan, pasien dipulangkan.

Pada kasus ini dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang dapat

didiagnosis Peritonitis Generalisata et causa Perforasi Appendisitis dan didiagnosis

bandingkan dengan Ileus obstruktif, Kehamilan Ektopik (KET), Perintonitis et causa

perforasi gaster, satu per satu diagnosis banding dapat di singkirkan dengan temuan pada

anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang lebih mengarah pada

Peritonitis generalisata et causa Perforasi Appendisitis.

48
BAB V

KESIMPULAN

Appendisitis adalah suatu radang yang timbul secara mendadak pada appendik dan

merupakan peradangan pada appendiks vermiformis terletak di perut kuadran kanan bawah.

Komplikasi pada kasus ini yaitu Peritonitis generalisata. Penatalaksanaan secara konservatif

dan operatif telah dilakukan dan mendapatkan hasil yang baik.

Perforasi appendix akan mengakibatkan peritonitis purulenta yang ditandai dengan

demam tinggi, nyeri makin hebat meliputi seluruh perut dan perut menjadi tegang dan

kembung. Nyeri tekan dan defans muskuler di seluruh perut, peristaltik usus menurun sampai

menghilang karena ileus paralitik. Komplikasi yang paling sering terjadi adalah perforasi baik

berupa perforasi bebas maupun perforasi pada bagian appendisitis yang telah mengalami

pendindingan( walling off) sehingga berupa massa yang terdiri dari kumpulan mesoapendiks,

sekum,dan lengkung usus yang disebut sebagai massa periapendikular.

Peradangan peritoneum merupakan penyulit berbahaya yang dapat terjadi dalam bentuk

akut maupun kronis. Keadaan ini biasanya terjadi akibat penyebaran infeksi dari apendisitis.

Bila bahan yang menginfeksi tersebar luas pada permukaan peritoneum menyebabkan

timbulnya peritonitis generalisata. Gejala : demam, lekositosis, nyeri abdomen, muntah,

Abdomen tegang, kaku, nyeri tekan, dan bunyi usus menghilang

49
DAFTAR PUSTAKA

1. Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : EGC.


_____________2002. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : EGC.

2. Guyton, Arthur C. Hall, John E. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11.

Jakarta: EGC.

3. Price, Sylvia. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses penyakit. Edisi 6.

Jakarta: EGC

4. De Jong. W, Sjamsuhidajat. R. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi. EGC. Jakarta.

2011.

5. Dorland, W.A Newman. 2002. Kamus Kedokteran Dorland Edisi 29. Jakarta: EGC.

6. Way. L. W., 1998. Peritoneal cavity in current surgical diagnosis & treatment, 7 th

edition, Maruzen, USA.

7. Smeltzer, Suzanne C dan Bare, Brenda G. 2002. Buku Ajar Medikal Bedah Edisi 8

Volume 2, Alih Bahasa Kuncara, H.Y, dkk. Jakarta: EGC.

8. Rasad S, Kartoleksono S, Ekayuda I, 1999, Abdomen Akut, dalam Radiologi

Diagnostik, p 256 -257, Jakarta.

9. Perawatan Komplikasi Pasca Bedah. USU Institutional Repository.

10. Wibisono E, Jeo S. 2014. Bedah Digestif, dalam Kapita Selekta Kedokteran, Ed: 4;

Jilid I, Media Aesculapius FKUI, Jakarta

50