Terapia de juego cognitivo-conductual

La terapia de juego cognitivo-conductual (TJCC) surge de la forma en que Aaron Beck concebía
a la terapia cognitiva (TC). En la teoría cognitiva, las experiencias emocionales son determinadas
por cogniciones que se desarrollaron en parte de experiencias más tempranas y sostiene que la
conducta es mediada por procesos verbales; la manera en que los individuos interpretan el
mundo determina en gran medida cómo se comportan, sienten y entienden las situaciones de
la vida. La percepción de los eventos, no los eventos por sí mismos, es lo que determina el modo
en que el individuo comprende sus circunstancias.

Las tres premisas más importantes de la TCC son:

1. los pensamientos influyen en las emociones y conductas del individuo que se manifiestan
como respuesta a los eventos.
2. las percepciones e interpretaciones de los eventos son moldeadas por las creencias y
suposiciones del individuo.
3. los errores de lógica o distorsiones cognitivas predominan en individuos que padecen
dificultades psicológicas.

Tratándose de niños, los errores de lógica se consideran, con mayor precisión, como
desadaptativos más que irracionales o distorsionados. Esto es especialmente cierto en niños
pequeños, cuyo pensamiento por definición es ilógico, egocéntrico y concreto. La TCC consta de
un conjunto de técnicas que buscan apaciguar los síntomas de dolor psicológico mediante la
“modificación directa de la ideación disfuncional que los acompaña”. El terapeuta que practica
este tratamiento tiene que identificar y encontrar patrones de pensamiento para, luego,
cambiar los pensamientos disfuncionales.

La terapia cognitiva que se practica con los adultos es inapropiada para emplearse con niños y
adolescentes sin ser modificada, ya que se necesita un enfoque más apropiado para el
desarrollo. Las tradiciones clínicas sugieren que la terapia con preescolares debe implicar cierto
nivel de terapia de juego a fin de involucrar al niño en lo que suele ser una tarea más verbal. En
el caso de los adultos, esta terapia requiere la capacidad para seguir una secuencia lógica y
racional. Supone que los individuos tienen la capacidad para distinguir el pensamiento racional
y lógico del pensamiento irracional e ilógico. Un adulto quizá necesite cierta orientación para
identificar y etiquetar los pensamientos irracionales e ilógicos, pero una vez que los ha
identificado puede entender las incongruencias. Sin embargo, los niños pequeños quizá no
entiendan las diferencias y no sean capaces de distinguir entre el pensamiento irracional e
ilógico y el pensamiento racional y lógico. Por consiguiente, el uso de la terapia cognitiva con
niños pequeños está plagada de dificultades.

Constructos básicos, metas y técnicas

Principios de la terapia de juego cognitivo-conductual

La terapia de juego cognitivo-conductual se basa en el modelo cognitivo del trastorno emocional

y su naturaleza es breve, de tiempo limitado, estructurada, directiva, orientada al problema y
psicoeducativa. Una buena relación terapéutica es una condición necesaria para que la terapia
de juego cognitivo-conductual sea eficaz. Aunque la relación de colaboración es importante y
un enfoque más inductivo o socrático resulta fundamental para la terapia cognitivo- conductual,
debe ser modificada cuando se pone en práctica con niños pequeños.
La terapia de juego cognitivo-conductual se asemeja a otros tipos de terapia de juego en su
dependencia de una relación terapéutica positiva, el uso del juego como medio de comunicación
entre el terapeuta y el niño y el mensaje que recibe el niño de que la terapia es un lugar seguro.
A pesar de esas semejanzas, hay suposiciones inherentes a la terapia de juego cognitivo-
conductual que se oponen a las premisas en que se basan las terapias de juego tradicionales.
Algunas áreas importantes de diferencia implican el énfasis de la terapia de juego cognitivo-
conductual en las metas, la elección de actividades y materiales de juego, el juego como una
forma de educación y la importancia de establecer conexiones entre la conducta y los
pensamientos del niño. Mientras que en la terapia de juego no directiva el terapeuta es un
observador más neutral, el terapeuta de juego cognitivo- conductual ofrece orientación,
establece metas y desarrolla intervenciones adecuadas para facilitar la obtención de esas metas.
De igual modo, el terapeuta de juego cognitivo-conductual selecciona junto con el niño los
materiales y actividades de juego y proporciona al tratamiento un componente psicoeducativo.
Por último, la terapia de juego cognitivo-conductual expresa de manera verbal los conflictos y
problemas para el niño y utiliza el tiempo y la relación terapéutica para ayudarlo a hacer
conexiones entre palabras y conducta.

Escenario

La terapia de juego cognitivo-conductual se lleva a cabo en un cuarto de juego o consultorio

equipado con materiales de juego apropiados. En condiciones ideales, el cuarto debe tener un
surtido de juguetes, artículos de arte, títeres, muñecos, carros, bloques y otros materiales.
Aunque por lo general es suficiente una selección de juguetes, a veces se necesita un juguete
específico para tratar a un niño en particular. Debido a que se trata de una terapia orientada a
metas y directiva, en ocasiones se indica algún juguete o material de juego para un niño en
particular. Por ejemplo, algunos niños con encopresis utilizan un contenedor de plástico y
simulan que es el excusado, mientras que otros pueden hacerlo mejor con un excusado de
juguete que parezca real.

Aunque la terapia de juego suele llevarse a cabo en un cuarto de juego, hay situaciones en las
que esto no es posible o no es lo ideal. Por ejemplo, el caso del niño que se niega a ir a la escuela,
quien podría recibir el tratamiento en la escuela o cerca de ella; o con un niño que tiene miedo
a los perros, se podría trabajar en un lugar donde haya perros tranquilos (tal vez, terapéuticos).

Metas

El establecimiento de metas es una parte importante de la terapia de juego cognitivo

conductual; en este caso el terapeuta trabaja con el niño y la familia para establecer metas y
ayudar al niño a esforzarse por obtenerlas, además de evaluar de manera continua el avance
hacia las metas. Las metas y el avance hacia éstas son una parte integral de la terapia de juego
cognitivo-conductual. La elección que hace el terapeuta cognitivo-conductual de una dirección
puede basarse en lo que hace el niño, en el conocimiento de su situación a partir de la entrevista
con los padres o de otra fuente.

Métodos

La mayoría de las intervenciones cognitivo-conductuales que se realizan con niños incluyen

alguna forma de modelamiento. En la terapia de juego cognitivo-conductual se utiliza el
modelamiento para mostrarle al niño habilidades de afrontamiento adaptadas. El modelo se
comporta de una forma que demuestre el uso de una habilidad positiva de afrontamiento. En la
terapia de juego cognitivo conductual, el modelo suele ser un juguete (un animal de peluche, un
títere u otro juguete) que presenta la conducta que el terapeuta desea que el niño aprenda. El
modelamiento también puede realizarse de otras formas, por ejemplo, a través de libros,
películas o programas de televisión.

Aunque se usa con menos frecuencia en la terapia de juego cognitivo-conductual, un método

importante de intervención sigue siendo el juego de roles en que el niño practica habilidades
con el terapeuta y recibe realimentación continua. El juego de roles por lo regular es más eficaz
con niños de edad escolar, aunque es posible utilizarlo por medio de una técnica de
modelamiento. En este caso, los modelos intercambian papeles mientras el niño los observa y
aprende cuando los ve practicar ciertas habilidades. Por ejemplo, un niño que teme a la
separación puede ver a un títere igualmente temeroso mientras “practica” que deja al padre e
interactúa con otros.

Entrevistas iniciales, evaluación y planeación del tratamiento

En la etapa introductoria/de orientación, el niño llega a la terapia de juego de diversas maneras.

Por lo general, se instruye a los cuidadores sobre la mejor manera de explicar al niño qué es la
TJCC. Esto tiene lugar al final de la entrevista inicial, que suele llevarse a cabo sin la presencia
del niño. En la primera sesión con el niño también se le brinda orientación al respecto. Esto
implica hablar con él acerca de la razón por la que asiste a terapia y cómo ésta le puede ayudar.

En la etapa de evaluación el terapeuta trata de comprender mejor los problemas, establecer un

posible diagnóstico y desarrollar un plan de tratamiento. Existen diversas maneras de llevar a
cabo la evaluación y la planeación del tratamiento. Por lo general, el primer paso es entrevistar
a los cuidadores, sin que el niño esté presente. En esta entrevista, el terapeuta reúne
información de la historia del niño y los antecedentes del problema. No hay un tiempo definido
para la evaluación, ya que ésta es un proceso permanente que puede realizarse en cualquier
punto del tratamiento. Algo puede ocurrir durante la terapia que indica que es necesario hacer
una nueva evaluación.

En la etapa central, el terapeuta se apega al plan de tratamiento como si fuera un mapa que
indica la ruta de la terapia. Con base en la información obtenida en la fase de evaluación, el
terapeuta empieza a trabajar con el niño para alcanzar las metas establecidas. Durante la etapa
central del tratamiento, el objetivo principal es aumentar el autocontrol del niño, promover un
sentido de autorrealización y enseñar más respuestas adaptativas para situaciones específicas.
Dependiendo de los problemas del niño, se elige, entre la amplia variedad de intervenciones
cognitivas y conductuales, las más adecuadas.

Intervenciones

En general, la investigación sugiere que lo que más contribuye al afrontamiento del niño es la
combinación de intervenciones cognitivas y conductuales. Entre las intervenciones conductuales
están:

La desensibilización sistemática (DS) es el proceso de reducción de la ansiedad mediante la

sustitución de una respuesta inadaptada por otra adaptada, lo cual se logra rompiendo la
asociación entre un estímulo particular y la ansiedad o respuesta de temor que éste suele
provocar. Se presenta el estímulo, pero se impide que ocurra la ansiedad.

El manejo de contingencias es un término general que se refiere a las técnicas que modifican la
conducta mediante el control de sus consecuencias. Algunas formas de manejo de contingencias
son:
 Reforzamiento positivo: se identifica una conducta blanco específica y los reforzadores, y el
reforzamiento se hace contingente a la ocurrencia de la conducta blanco. Pueden emplearse
reforzadores sociales o reforzadores materiales.
 Moldeamiento: es una forma de ayudar a un niño a acercarse cada vez más a una meta. Se
ofrece reforzamiento positivo por aproximaciones o pasos cada vez más cercanos a la
respuesta deseada.
 Desvanecimiento del estímulo: puede emplearse en el caso de un niño que posee algunas
de las habilidades para realizar una conducta, pero sólo las exhibe en ciertas circunstancias
o con algunas personas. El terapeuta lo ayudará a transferir esas habilidades a escenarios
distintos o con personas diferentes desvaneciendo gradualmente la situación o persona
ante la cual el niño puede realizar la habilidad.
 Extinción y reducción de conductas operantes (RDO): algunos niños exhiben
comportamientos inadaptados porque han sido o siguen siendo reforzados por realizarlos.
Para que las conductas inadaptadas disminuyan debe eliminarse el reforzamiento. Un
reforzador común es la atención de los padres. Si el reforzamiento no se entrega (extinción),
las conductas tenderán a disminuir o desaparecer. No obstante, la extinción no enseña
conductas nuevas, por lo que suele usarse en conjunto con el reforzamiento.

El tiempo fuera suele utilizarse cuando es necesario alejar al niño de los reforzadores que
mantienen las respuestas inadaptadas. Técnicamente, tiempo fuera significa tiempo fuera del
reforzamiento, aunque ha llegado a significar que se saca al niño de un ambiente deseable para
llevarlo a uno menos atractivo.

La autosupervisión (AS) se refiere a las observaciones y registro de información por parte de un

individuo. Esto puede implicar la supervisión de la actividad o el estado de ánimo y puede
proporcionar información importante. Sin embargo, la autosupervisión sólo puede ser utilizada
con niños pequeños si se ofrece en forma sencilla, por lo general con señales visuales (como las
caras sonrientes).

En la programación de actividades se planean tareas específicas que luego son puestas en

práctica.

Ejemplos de intervenciones conductuales en la TJCC

Reforzamiento positivo Un títere que tiene miedo de hablar obtiene calcomanías cada
vez que intenta hablar con otros títeres.
Moldeamiento y El títere que tiene miedo de hablar empieza por hacer sonidos
reforzamiento positivo del habla, luego palabras y después empieza a hablar de manera
gradual (moldeamiento). A medida que se acerca cada vez más
al habla, el títere es alentado y recibe realimentación positiva
(reforzamiento positivo) del terapeuta.
Desensibilización Un títere que tiene miedo de subir al elevador pasa
sistemática sistemáticamente por una jerarquía (a partir de las situaciones a
las que menos teme) al mismo tiempo que se relaja (que es
mutuamente excluyente con la ansiedad).
Desvanecimiento del Un títere es poco independiente e incapaz de ir a su cama cuando
estímulo la madre le da las buenas noches, pero se va a la cama sin
problemas cuando el padre realiza la rutina de buenas noches. El
títere papá se hace cargo de la rutina para ir a la cama a la vez
que introduce gradualmente a la mamá en la rutina nocturna.
Extinción o RDO Un títere que actúa de manera agresiva hacia otros títeres no
recibe ninguna atención positiva (extinción), a la vez que se
 recompensan conductas más adaptadas como jugar de manera
adecuada, no molestar a los demás con las manos y usar palabras
en lugar de acciones (RDO).
Tiempo fuera Un títere que lanza los juguetes en el cuarto de juego es puesta
en tiempo fuera, lejos de otros títeres amigos.
Autosupervisión El niño marca sentimientos en una escala que va de caras de
pocos amigos a caras sonrientes.
Programación de Se programan eventos y actividades para un niño que tiende a
actividades alejarse de los demás.

Mientras que el uso de los métodos conductuales en la terapia de juego cognitivo-conductual

por lo regular implica una modificación de la actividad, los métodos cognitivos se ocupan de
cambios en el pensamiento. Dado que se propone que los pensamientos inadaptados dan lugar
a la conducta inadaptada, los cambios en el pensamiento deberían producir cambios en la
conducta. El terapeuta ayuda a los niños a identificar, modificar o construir cogniciones. Gracias
a este proceso los niños aprenden a identificar pensamientos inadaptados y a sustituirlos por
otros más adecuados. Algunas intervenciones cognitivas son:

El registro de pensamientos disfuncionales puede ayudar a los adultos a supervisar sus

pensamientos.

Para refutar los pensamientos irracionales se emplean muchas estrategias, como el examen de
la evidencia que apoya la creencia, la consideración de múltiples escenarios (por ejemplo, “¿qué
pasaría si?”) y el análisis de alternativas.

Las autoafirmaciones de afrontamiento (positivo) facilitan el afrontamiento positivo. En el caso

de algunos niños que tienen pensamientos negativos, sustituirlos por afirmaciones más
neutrales puede ser un paso intermedio. Convertir los elogios de los padres y otros adultos
importantes en autoafirmaciones no es automático. A menudo los niños necesitan aprender
cómo tener afirmaciones positivas, de apoyo para el yo que sean lingüística y conceptualmente
simples (por ejemplo, “Soy fuerte”, “Puedo hacerlo”). Esas afirmaciones son en parte
autorreforzantes (“Estoy haciendo un buen trabajo”) y pueden implicar un elemento de
estrategias de afrontamiento (“Puedo pasar frente a ese bravucón con una sonrisa en el rostro”).
Además, pueden ayudar a reducir los sentimientos negativos (“Podré dormir en mi propio cuarto
cuando esté listo”) y mejorar la prueba de realidad (“No es verdad que haya fantasmas en el
ático”).

Si bien técnicamente no es una intervención cognitiva, la biblioterapia se usa cada vez más como
un complemento de la terapia. Contiene intervenciones cognitivas fuertes, por lo regular
mediante el modelamiento. En la mayoría de las historias usadas con los niños pequeños, un
modelo afronta una situación similar, muestra reacciones y resuelve el problema de la situación.

En resumen, las intervenciones cognitivas son utilizadas con niños pequeños para ayudarlos a
modificar sus pensamientos y a aprender habilidades de afrontamiento más adaptadas.

Ejemplos de intervenciones cognitivas en la TJCC

Registro de pensamientos El niño hace dibujos en una libreta o registros en una grabadora,
disfuncionales tratando de capturar sus pensamientos acerca de situaciones
particulares.
 Estrategias de cambio Un títere piensa que a nadie le agrada porque otro se burló de
cognitivo/Refutar las él. El terapeuta hace pasar al títere por el proceso de examinar
creencias irracionales esta creencia hablando con sus amigos, explorando otras
razones por las que le tomaron el pelo y tratando de hacer
amistad con otros títeres.
Autoafirmaciones de Un títere que tiene miedo de meter la cabeza bajo el agua en una
afrontamiento piscina dice: “Puedo meter la cabeza”, “Me gustará sentir la
cabeza mojada”.
Biblioterapia Un niño cuyos padres se están divorciando lee un libro acerca de
otro niño en la misma situación.

Rol del terapeuta

El papel del terapeuta de juego cognitivo-conductual es involucrar al niño en el tratamiento por

medio del juego. La tarea del terapeuta es escuchar, con oídos y ojos, para oír y ver lo que el
niño comunica a través de su juego, proporcionar estrategias apropiadas para desarrollar
pensamientos y conductas más adaptados.

Rol de los padres

La inclusión de los padres o de otros adultos importantes en el tratamiento del niño es una
consideración fundamental y debe ser determinada caso por caso. La evaluación inicial suele
realizarse con los padres a fin de obtener la comprensión más completa posible acerca del niño
y sus problemas. Después de entrevistar a los padres, se ve al niño para una evaluación, y una
vez que esto se realiza, el terapeuta por lo general se reúne con los padres para presentarles los
hallazgos de la evaluación y trabajar en un plan de tratamiento específico. El plan de tratamiento
involucra principalmente el uso de la terapia de juego cognitivo-conductual con el niño, el
trabajo con los padres o una combinación de ambos.