FORM

DATA RENCANA KEGIATAN

Permohonan Rekomendasi Gubernur untuk Pemanfaatan Ruang KBU
1. DATA PEMOHON / PEMILIK KEGIATAN
a. Nama Lengkap :
b. Alamat Lengkap :

c. Telepon / HP :
d. Email :

2. DATA LOKASI KEGIATAN

a. Luas Lahan (m2) :
b. Alamat : Jalan : Blok/Komplek :
RT/RW : Desa/Kel:
Kec : Kab/Kota:
c. Koordinat Lokasi :
d. Ketinggian Lokasi (dpl) :
e. Status Lahan : 1. SHM 4. HGB
2. Akta Jual Beli (AJB), PPJB 5. Sewa / Garap
3. Tahap Pembebasan 6. ....................................................
f. Kondisi Lahan eksisting : 1. Lahan Kosong 3. Terdapat bangunan lama (ada IMB)
2. Terdapat bangunan lama 4. Terdapat bangunan non gedung
(tanpa IMB)
g. Kondisi Bangunan (bila : 1. Bangunan Lama (>6 tahun) 3. Bangunan Bersejarah / heritage
ada) 2. Bangunan baru (sudah 4. Bangunan baru (sedang dibangun)
terbangun)
h. Rona Awal Lokasi : 1. Lahan datar 5. Kavling Siap Bangun
2. Lahan sebagian berlereng 6. Kavling belum siap bangun
3. Dominan lereng 7. Komplek Perumahan
4. Kebun/ladang/tegalan 8. Sawah

3. DATA RENCANA KEGIATAN

Rencana Kegiatan : 1. Bangunan Gedung hunian / 2. Bangunan Gedung Hunian/ non
Rumah Tinggal Tunggal Rumah Tinggal Tunggal
a. 1 lantai a. Perumahan, Town House/cluster
b. 2 lantai b. Hotel, Apartement, pondokan
c. 3 lantai c. Sekolah, Kampus, Pesantren
d. Rumah Sakit, Poliklinik
e. Rumah makan, Cafe, Resto
f. Kantor, Perkantoran
g. Ruko, Toko, Minimarket,Pasar
h. Gudang
i. .................................................
3. Pembebasan Lahan / 4. Alih Fungsi Peruntukan / Kegiatan
Penetapan Lokasi
Luas lahan dimohon :
Luas persil (hasil ukur) :
Luas tapak bangunan :
Luas basement :
Luas Lantai bangunan :
Koefesien Dasar :
Bangunan (KDB)
Koefesien Dasar Hijau :
(KDH)
Jumlah lantai :
Jumlah rencana sumur :
resapan
Jumlah lubang resapan :
 biopori
Jumlah pohon yang :
ditanam

4. LAMPIRAN Bangunan Gedung hunian / Bangunan Gedung Hunian/ non Rumah

Rumah Tinggal Tunggal Tinggal Tunggal
a. Surat Permohonan ditujukan kepada Gubernur Jawa Barat c.q. Kepala
BPMPT Prov. Jawa Barat
b. Fotokopi KTP Pemohon
c. Keterangan diri pemohon sebagai pemilik atau penanggung jawab kegiatan
apabila pemohon mewakili badan usaha/ yayasan, dan dilengkapi bukti
otentik
d. Peta orientasi kegiatan, minimal pada kertas A4 sesuai peta standar
nasional, atau google map, atau google earth, lengkap dengan petunjuk dan
nama jalan ke lokasi dimohon (Form DRK-1)
e. Foto lokasi kegiatan minimal 3 sudut pengambilan foto berbeda
(Form DRK-2)
f. Foto copy bukti sah atas kepemilikan tanah, atau foto copy bukti sah
perjanjian pemanfaatan lahan/sewa lahan
g. Foto copy pelunasan Pajak Bumi Bangunan tahun terakhir
h. Bersedia di survei kapan saja dan wajib menunjukkan lokasi yang dimohon
i. Tabel perhitungan KDB dan KDH, jumlah lantai bangunan, luas tiap lantai,
luas RTH, jumlah dan kapasitas sumur resapan/ kolam resapan, jumlah dan
kapasitas lubang resapan biopori (Form DRK-5)
j. Keterangan tidak keberatan dari warga sekitar lokasi dimohon atas rencana
kegiatan
k. Fotocopy perizinan/rekomendasi/ keterangan terkait dengan kegiatan di
mohon dari kabupaten/kota, misal :Keterangan Rencana Kota, Surat
Persetujuan Pemanfaatan Ruang
l. Surat Persetujuan AMDAL, UKL/UPL, Izin KKOP, dll (bila sudah memiliki)
m. gambar denah lahan dan Gambar Pra Site Plan rencana kegiatan
bangunan, luas bangunan, pada kertas ukuran A1 yang mampu
batas lahan atau konstruksi memperlihatkan tata letak bangunan,
bangunan pada kertas ukuran rona lingkungan, batas lahan, jaringan
A3 dilengkapi dengan drainase, akses jalan, RTH, penempatan
keterangan ukurannya dalam sumur resapan/kolam resapan, ruang
satuan meter . (Form DRK-3) terbuka lainnya, serta fasilitas/ utilitas
lainnya di luar bangunan (misal : IPAL,
tangki penyimpanan air, dll) dengan
dilengkapi keterangan ukurannya (meter),
koordinat lokasi serta tabel rincian luas
per unit bangunan).
(Form DRK-4)
n. Proposal rencana kegiatan
5. DATA PENDUKUNG RENCANA KEGIATAN
a. Rencana penggunaan : 1. PDAM 3. Mata Air
sumber air 2. Air Tanah 4. Air Sungai
5. Sumber Lainnya

Saya menyatakan bahwa data dan informasi yang disampaikan / diisikan di atas adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan. Saya bersedia dituntut sesuai hukum dan tidak diproses dan dibatalkan
permohonan rekomendasi apabila data / informasi yang disampaikan tidak benar.

Bandung,

Pemohon

Meterai
6000
( .................................................. )